胸部外傷護理

關(guān)于胸部外傷護理第1頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸部損傷

一、疾病概要

胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，分

閉合性開放性第2頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

閉合性或開放性損傷，無論膈肌是否破裂，都可能同時傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。

胸部損傷兇險大，因此觀察病情應(yīng)認真、細致、不可疏漏；處理損傷應(yīng)及時、準(zhǔn)確、有效。第3頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

1．病理生理

①肋骨骨折時，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。

②病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。(一)肋骨骨折

第4頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化。第5頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。第6頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

2．臨床表現(xiàn)(1)

癥狀

局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動體位時疼痛加劇。第7頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(2)

體檢(3)

X線檢查

局部壓痛明顯，有時可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。

如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運動?？纱_定骨折的部位、移位、范圍及有無氣胸、血胸等并發(fā)癥。第8頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

3．治療原則

(1)

閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。

疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛劇烈影響呼吸者，同時用多胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。第9頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五疊瓦式膠布固定第10頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸帶加壓包扎第11頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五2)多根多處肋骨骨折治療重點是

①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運動，避免對心肺的干擾。第12頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(2)

開放性肋骨骨折

爭取傷后6～8小時，至少不超過12小時內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。合并血氣胸者，需作胸腔閉式引流。

第13頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(二)損傷性氣胸

概述類型

創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。有血液并存者稱血氣胸。閉合性開放性張力性第14頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

1．閉合性氣胸

空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸。第15頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五臨床表現(xiàn)①閉合性氣胸對胸膜腔內(nèi)負壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多無明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l～2周內(nèi)自行吸收。③超過30％者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。第16頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五閉合性氣胸1.患肺萎縮

2.縱膈向健側(cè)移位第17頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五治療

是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣；或行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

第18頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸腔穿刺第19頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸腔閉式引流術(shù)第20頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸腔閉式引流術(shù)第21頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五閉式引流瓶第22頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

2．開放性氣胸概述

胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱為開放性氣胸。多見于戰(zhàn)時火器傷或平時刀刃銳器刺傷。第23頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(1)臨床表現(xiàn)

病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。胸壁有傷口，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。第24頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(2)治療原則

1)急救2)早期治療

立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。

糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，行胸腔閉式引流術(shù)等。第25頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

3．張力性氣胸

胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。如不及時診治可很快死亡。第26頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(1)

病理生理

由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺；

又因縱隔移位和胸膜腔負壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴重障礙。有時胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。第27頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(2)

臨床表現(xiàn)

病人極度呼吸困難、紫紺和休克。傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫;X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。

第28頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線第29頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(3)

治療原則

1)急救2)早期治療

立即排氣減壓。

糾正休克；行胸腔閉式引流術(shù)。如不見好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴重損傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補術(shù)。第30頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五(三)損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血氣胸。是胸部損傷早期死亡的主要原因之一。第31頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

1．病因

常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來源：①

肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ?；②胸壁肋間動、靜脈或胸廓內(nèi)動、靜脈破裂出血，不易停止，多需開胸止血；③

心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。第32頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

2．病理生理

大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運動起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。第33頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。

血塊機化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴張，可影響呼吸運動，損害呼吸功能。如胸內(nèi)積血受到細菌感染，形成膿胸。

第34頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

3．臨床表現(xiàn)

小量血胸(成人0．5L以下)可無明顯癥狀，X線僅顯示肋膈竇消失。

中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。第35頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，縱隔向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面?；灆z查血紅蛋白、紅細胞計數(shù)及紅細胞比積均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。

第36頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

4．治療原則

小量血胸，不需特殊治療，可自行吸收。

中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動態(tài)觀察是否為進行性血胸及單位時間出血量；第37頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五

如開始引流出1000～1500ml，或隨后每小時引流量達200～300m1，均應(yīng)認為是進行性血胸，需開胸探查；

凝固性血胸，應(yīng)作開胸手術(shù)，取出血塊；

機化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)；血胸感染，則按膿胸處理。第38頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸腔閉式引流的護理

目的：排除胸膜腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)和保持胸膜腔負壓胸導(dǎo)管安放位置：排氣：患側(cè)第２肋間隙鎖骨中線排液：第６～８肋間隙腋中線或腋后線處膿胸：放置在膿腔最低位第39頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五4、胸管的種類用于排氣：軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液：質(zhì)硬，不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管，管徑1.5～2cm5、引流的裝置：單瓶、雙瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,隨呼吸上下運動，若不動則不通第40頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五護理及其注意事項：1、管道密閉隨時檢查密封情況及是否脫落，防滑脫引流管末端插入水中3~4cm，保持直立搬動患者或換引流瓶時，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或水封瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進一步處理第41頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五2、嚴格無菌操作保持裝置無菌引流口敷料清潔干燥，浸濕時及時更換引流瓶低于引流口60～100cm按常規(guī)定時（24h)更換引流瓶內(nèi)液體，嚴格無菌操作第42頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五3、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵病人咳嗽和深呼吸運動，促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞第43頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五4、妥善固定5、觀察記錄注意水柱波動：一般上下波動4-6cm水柱過高——肺不張水柱無波動——引流不暢或肺完全擴張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位，說明管腔堵塞（捏擠，負壓抽吸）觀察引流量、色、記錄第44頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五6、拔管：指征：置管48~72小時后，引流無氣體溢出且量少色淺、24小時引流液<50ml、膿液<10ml、無呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無漏氣，可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管：病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等第45頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五胸部損傷病人的護理第46頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五1．病情觀察

①嚴重胸部損傷可引起呼吸和循環(huán)功能的嚴重紊亂。因此，嚴密觀察生命體征及病情變化十分重要。②如病人出現(xiàn)煩躁、口渴、面色蒼白、呼吸短促、脈搏快弱、血壓下降等，應(yīng)考慮病人已進入休克狀態(tài)，應(yīng)針對導(dǎo)致休克的原因加強護理。③如為出血性休克，應(yīng)在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測下，迅速補充血容量。第47頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五④如為開放性或張力性氣胸，經(jīng)急救處理后作胸腔閉式引流術(shù)，以解除對呼吸及循環(huán)功能的干擾。⑤如經(jīng)上述措施處理后，病情仍不見好轉(zhuǎn)，血壓持續(xù)下降，病人呼吸困難加重，應(yīng)考慮胸膜腔內(nèi)有進行性出血，肺、支氣管和血管有嚴重損傷，應(yīng)迅速做好剖胸手術(shù)的準(zhǔn)備工作。第48頁，共53頁，2023年，2月20日，星期五⑥對于胸部損傷，尤其是胸部穿透傷引起血胸的病人，出現(xiàn)寒