臨床總論的學(xué)習(xí)資料

臨床總論的學(xué)習(xí)資料第1頁/共133頁

總論

第2頁/共133頁倫琴1895年發(fā)現(xiàn)X線

第3頁/共133頁第4頁/共133頁醫(yī)學(xué)影像學(xué)MedicalImaging

影像診斷學(xué)DiagnosticImaging介入放射學(xué)Interventionalradiology放射診斷學(xué)Diagnosticradiology超聲成像UltrasonographyCTMR核素成像γ閃爍成像γ-scintigraphyECTPET診斷Diagnosis治療Therapy第5頁/共133頁學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)影像學(xué)的注意點(diǎn)了解不同成像技術(shù)的基本原理及其圖像特點(diǎn)掌握?qǐng)D像的觀察與分析方法，了解異常表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)及意義了解不同成像手段在不同疾病診斷中的作用與限度影像學(xué)檢查價(jià)值很大，但有限度，需結(jié)合臨床資料第6頁/共133頁第一節(jié)

X線成像

Radiography

第7頁/共133頁一、X線的產(chǎn)生和特性第8頁/共133頁一、X線成像基本原理與設(shè)備

X線的產(chǎn)生，X線是真空管內(nèi)高速行進(jìn)的電子流轟擊鎢靶時(shí)產(chǎn)生的Thex-raybeamisproducedbybombardingatungstentargetwithanelectronbeamwithinanx-raytube.第9頁/共133頁X線的發(fā)生過程

第10頁/共133頁X線的特性

X線屬于電磁波，波長0.0006-50nm。用于成像的波長為0.031-0.008nm（40-150KV）。居于r射線與紫外線之間。第11頁/共133頁X線的相關(guān)特性穿透性：與管電壓、物體的密度與厚度相關(guān)。是X線成像的基礎(chǔ)熒光效應(yīng)：透視的基礎(chǔ)感光效應(yīng)：攝影的基礎(chǔ)電離效應(yīng)：放射治療的基礎(chǔ)、X線防護(hù)第12頁/共133頁二、X線成像的基本原理及圖像特點(diǎn)第13頁/共133頁

X線成像基本原理Asx-raypassthroughthehumanbodytheyareattenuatedbyinteractionwithbodytissues(absorptionandscatter),resultinginanimagepatternrecognizableashumananatomy.第14頁/共133頁基本條件X線具有穿透性存在密度(density)與厚度(thickorthin)的差異顯像過程第15頁/共133頁人體組織結(jié)構(gòu)的密度可歸納為三類：

高密度：骨組織、鈣化灶。中等密度：軟骨、肌肉、N、實(shí)質(zhì)器官、結(jié)締組織。低密度：存在于竇、腔內(nèi)的氣體。第16頁/共133頁第17頁/共133頁不同密度組織（厚度相同）與X線成像的關(guān)系第18頁/共133頁病變可使人體組織密度發(fā)生改變

第19頁/共133頁不同厚度組織（密度相同）與X線成像的關(guān)系第20頁/共133頁由此可見：

組織結(jié)構(gòu)和器官密度和厚度的差別，是產(chǎn)生影像對(duì)比的基礎(chǔ)，是X線成像的基本條件。

第21頁/共133頁

X線圖像特點(diǎn)X線圖像不同灰度的影像反映了人體解剖結(jié)構(gòu)和病理狀態(tài)的不同密度和厚度第22頁/共133頁應(yīng)當(dāng)指出

人體組織結(jié)構(gòu)的密度與X線圖像上影像的密度是兩個(gè)概念。人體組織結(jié)構(gòu)密度：是指人體組織中單位體積內(nèi)物質(zhì)的質(zhì)量。X線圖像上影像的密度：是指X線圖像上影像的黑白。第23頁/共133頁在工作中，通常用密度的高與低表達(dá)影像的白與黑，例如用高密度、中等密度、低密度分別表達(dá)白影、灰影和黑影，并表示物質(zhì)密度的高低。人體組織密度發(fā)生改變時(shí)，則用密度增高或密度減低來表達(dá)影像的白影和黑影。。第24頁/共133頁

X線圖像特點(diǎn)X線圖像是重疊的，有一定程度的放大，并可產(chǎn)生偽影第25頁/共133頁三、X線檢查技術(shù)

RadiographicTechniques第26頁/共133頁普通檢查透視(Fluoroscopy)、攝片(Plainfilm)特殊檢查體層攝影(conventionaltomography)、軟線攝影(softbeamradiography)造影檢查

contrastadministrationexamination第27頁/共133頁自然對(duì)比(naturalcontrast)人體組織結(jié)構(gòu)的密度不同，這種組織結(jié)構(gòu)密度上的差別，是產(chǎn)生X線影像對(duì)比的基礎(chǔ)，稱之為自然對(duì)比。第28頁/共133頁

人工對(duì)比(artificialcontrast)對(duì)于缺乏自然對(duì)比的組織或器官，可人為地引入一定量的在密度上高于或低于它的物質(zhì)，使之產(chǎn)生對(duì)比，稱之為人工對(duì)比。第29頁/共133頁自然對(duì)比和人工對(duì)比是X線檢查的基礎(chǔ)第30頁/共133頁第31頁/共133頁軟線攝影第32頁/共133頁造影檢查對(duì)比劑(contrastmedium)高密度對(duì)比劑：鋇劑(barium)、碘劑(iodine)等低密度以比劑：氣體(gasagents)造影方式直接引入：口服、灌注、穿刺注入間接引入：經(jīng)靜脈注入對(duì)比劑，生理性排泄檢查前準(zhǔn)備及造影反應(yīng)的處理第33頁/共133頁直接引入第34頁/共133頁間接引入第35頁/共133頁檢查前準(zhǔn)備及造影反應(yīng)的處理了解患者有無造影的禁忌證作好解釋工作，爭取患者合作造影劑過敏試驗(yàn)作好搶救準(zhǔn)備第36頁/共133頁

X線檢查方法的選擇原則(principle)

在了解各種X線檢查方法的適應(yīng)證、禁忌證和優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床初步診斷，提出一個(gè)X線檢查方案:安全(safe)、準(zhǔn)確(accurate)、簡便(convenient)、經(jīng)濟(jì)(economic)第37頁/共133頁

X線診斷的臨床應(yīng)用胃腸道——主要骨骼系統(tǒng)、胸部——首選腦、脊髓、肝、膽、胰——作用小

X線診斷仍是影像診斷中使用最多和最基本的方法第38頁/共133頁四、X線的防護(hù)X線產(chǎn)生電離和生物效應(yīng)，劑量過大可能產(chǎn)生放射反應(yīng)或放射損傷工作人員及患者應(yīng)注意防護(hù)尤其對(duì)孕婦及兒童措施：遮蓋、屏蔽、遠(yuǎn)距離、高千伏、高速增感屏、高速感光膠片、熒光增強(qiáng)技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)等第39頁/共133頁第二節(jié)

計(jì)算機(jī)體層成像

(ComputedTomography)第40頁/共133頁Introduction

Sinceitsintroductioninthe1970s,CThasbeenshowntohavewideapplicationswithinalltheradiologicalsubspecialties.Ithasbecomeaprimaryimagingtechniqueintheclinic.第41頁/共133頁CT不同于X線成像它是用X線束對(duì)人體層面進(jìn)行掃描，取得信息，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理而獲得的重建圖像。所顯示的是斷面解剖圖像。其密度分辨力（densityresolution）明顯優(yōu)于X線圖像。從而顯著擴(kuò)大了人體的檢查范圍，提高了病變的檢出率和診斷的準(zhǔn)確率。

CT大大促進(jìn)了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展第42頁/共133頁一、CT成像基本原理與設(shè)備基本原理用X線束對(duì)人體檢查部位一定厚度的層面進(jìn)行掃描，由探測(cè)器接受衰減的X線，并由光電轉(zhuǎn)換器變?yōu)殡娦盘?hào)，再由模數(shù)轉(zhuǎn)換器變?yōu)閿?shù)字進(jìn)行計(jì)算機(jī)處理，獲得該層面的每個(gè)體素的X線衰減系數(shù)，再由數(shù)模轉(zhuǎn)換器把每個(gè)體素的數(shù)字轉(zhuǎn)換成不等灰階度的像數(shù)，按矩陣排列，構(gòu)成CT圖像第43頁/共133頁第44頁/共133頁CT設(shè)備(Equipment)普通CTConventionalCT螺旋CTSpiral(helical)CT多排螺旋CTMultisliceCT(MSCT)電子束CTElectronbeamCT(EBCT)平板CTFlatpanelCT第45頁/共133頁第46頁/共133頁第47頁/共133頁第48頁/共133頁二、CT圖像特點(diǎn)是由一定數(shù)目由黑到白不同灰度的象素按矩陣排列所構(gòu)成。這些象素反映的是相應(yīng)體素的X線吸收系數(shù)。不同CT裝置所得圖像的象素大小及數(shù)目不同。大小可以是1.0×1.0mm，0.5×0.5mm不等象素越小，數(shù)目越多，構(gòu)成圖像越細(xì)致，即空間分辨力（spatialresolution）高。

第49頁/共133頁CT圖像是以不同的灰度來表示，反映器官和組織對(duì)X線的吸收程度CT與X線圖像相比，CT的密度分辨力高，即有高的密度分辨力（densityresolution）人體軟組織的密度差別雖小，吸收系數(shù)雖多接近于水，也能形成對(duì)比而成像。這是CT的突出優(yōu)點(diǎn)

第50頁/共133頁X線圖像可反映正常與病變組織的密度，如高密度和低密度，但沒有量的概念CT圖像不僅以不同灰度顯示其密度的高低，還可用組織對(duì)X線的吸收系數(shù)說明其密度高低的程度，具有一個(gè)量的概念實(shí)際工作中，不用吸收系數(shù)，而換算成CT值，用CT值說明密度。單位為Hu（Hounsfieldunit）。第51頁/共133頁第52頁/共133頁第53頁/共133頁CTvalue第54頁/共133頁CT圖像是斷層圖像，常用的是橫斷面第55頁/共133頁三、CT檢查技術(shù)

CTTechniques平掃(plainscanning)對(duì)比增強(qiáng)掃描(contrastenhancement)造影掃描(othercontrastmethods)HRCT(highresolutioncomputedtomography)第56頁/共133頁HRCT第57頁/共133頁

CT檢查技術(shù)

CTTechniques圖像后處理技術(shù)：

表面遮蓋法重建（SurfaceShadedDisplay,SSD）最大密度投影（MaximumIntensityProjection,MIP）容積再現(xiàn)（VolumeRendering,VR）透明化技術(shù)CTA仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)（VirtualEndoscopy,VE）第58頁/共133頁第59頁/共133頁第60頁/共133頁左前降支狹窄Leftanteriordescendingbranchstenosis第61頁/共133頁CTcoronaryarteryVE第62頁/共133頁第63頁/共133頁CT灌注成像第64頁/共133頁第四節(jié)CT診斷的臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：斷層圖像密度分辨率高可反映造影劑在不同時(shí)相的變化，大大擴(kuò)展了臨床檢查范圍缺點(diǎn)：較昂貴第65頁/共133頁第三節(jié)

數(shù)字減影血管造影

(DigitalSubtractionAngiography,DSA)第66頁/共133頁DSA成像基本原理血管造影時(shí)，由于血管與骨骼和軟組織影像重疊，致使血管顯影不清。將X線圖像數(shù)字化，用1幀血管內(nèi)不含對(duì)比劑的圖像作為蒙片，和1幀含對(duì)比劑的圖像相減，使圖片中代表骨骼和軟組織的數(shù)字相抵消，只剩有對(duì)比劑的血管顯影清晰。有助于診斷和做各種介入手術(shù)第67頁/共133頁DSA檢查技術(shù)和臨床應(yīng)用DSAtechniquesandclinicalapplications動(dòng)脈DSA（intra-arterialDSA，IADSA)靜脈DSA(intravenousDSA，IVDSA)旋轉(zhuǎn)(rotate)DSA，3D立體實(shí)時(shí)成像第68頁/共133頁選擇性或超選擇性插管，可很好顯示直徑200?以下的血管及小病變第69頁/共133頁第四節(jié)磁共振成像

（MagneticResonanceImaging,MRI）磁共振成像是利用體內(nèi)氫原子核在強(qiáng)磁場(chǎng)內(nèi)發(fā)生磁矩，用射頻發(fā)生共振提供能量，改變磁矩；停止射頻，恢復(fù)磁矩，釋放能量，產(chǎn)生信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，形成MR圖像。第70頁/共133頁一、成像基本原理第71頁/共133頁含奇數(shù)質(zhì)子的原子核在自旋中產(chǎn)生一個(gè)磁場(chǎng)，并在其旋轉(zhuǎn)軸的方向上產(chǎn)生一個(gè)磁化矢量，正常情況下，單位體積內(nèi)生物組織的宏觀磁化矢量M=0氫原子核只有一個(gè)質(zhì)子，具有最強(qiáng)的核磁矩，在人體內(nèi)分布最廣，含量最高，故醫(yī)用MRI均選用H為靶原子核第72頁/共133頁第73頁/共133頁第74頁/共133頁第75頁/共133頁縱向磁化（longitudinalmagnetization）縱向磁化減小與橫向（transverse）磁化馳豫與弛豫時(shí)間（relaxationtime）馳豫時(shí)間與MRI成像脈沖序列（pulsesequence）與加權(quán)像（weightedimaging，WI）T1加權(quán)像（T1WI）：短TE,短TRT2加權(quán)像（T2WI）：長TE,長TR第76頁/共133頁第77頁/共133頁第78頁/共133頁第79頁/共133頁二、MRI設(shè)備

（MRIEquipment）第80頁/共133頁磁共振成像設(shè)備包括5個(gè)系統(tǒng)：磁體系統(tǒng)、梯度系統(tǒng)、射頻系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)及數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)以及輔助設(shè)備部分磁體有常導(dǎo)型、超導(dǎo)型和永磁型三種，直接關(guān)系到磁場(chǎng)強(qiáng)度、均勻度和穩(wěn)定性，并影響MRI的圖像質(zhì)量。因此，非常重要。通常用磁體類型來說明MRI設(shè)備的類型。第81頁/共133頁第82頁/共133頁

LowfieldMR，opensystemMR第83頁/共133頁三、MRI圖像特點(diǎn)

MRIcharacteristics

MRI的影像雖然也以不同灰度顯示，但反映的是MR信號(hào)強(qiáng)度的不同或弛豫時(shí)間T1與T2的長短，而不象CT圖像，灰度反映的是組織密度

不同的信號(hào)強(qiáng)度變化,構(gòu)成圖像明暗對(duì)比第84頁/共133頁MRI圖像特點(diǎn)

MRIcharacteristics多參數(shù)成像（multiplesequences）多方位成像流動(dòng)效應(yīng)對(duì)比增強(qiáng)第85頁/共133頁第86頁/共133頁第87頁/共133頁多方位成像（provideimagesinanyanatomicplane）第88頁/共133頁第89頁/共133頁流動(dòng)效應(yīng)（flowingeffects）第90頁/共133頁四、對(duì)比增強(qiáng)第91頁/共133頁對(duì)比增強(qiáng)(contrastenhancement)第92頁/共133頁MRI增強(qiáng)掃描的適應(yīng)癥

applicationofMRIenhancement腫瘤的鑒別與定性(tumor)血腦屏障是否破壞(blood-brainbarrier)提高病變的發(fā)現(xiàn)率(moresensitive)第93頁/共133頁MRI造影劑(contrastmedium)主要分為兩類：順磁性物質(zhì)(Gd-DTPA)paramagneticcontrastmedium超順磁性物質(zhì)(AMI-25,菲力磁)

superparamagneticcontrastmedium第94頁/共133頁第95頁/共133頁第96頁/共133頁第97頁/共133頁五、MRI檢查技術(shù)

MRITechniques脈沖序列（pulsesequence）SE序列，梯度回波（gradientecho）序列，回波平面成像（echo-planarimage，EPI）脂肪抑制（fatsuppression）MRI對(duì)比增強(qiáng)（contrastenhancement）MRA(MR血管造影)MR水成像(MRCP,MRU,MRM)腦功能成像（fMRI）MR波譜技術(shù)（MRS）第98頁/共133頁MRI對(duì)比增強(qiáng)第99頁/共133頁MRA第100頁/共133頁MR水成像第101頁/共133頁

腦灌注成像第102頁/共133頁MR波譜技術(shù)（MRS）第103頁/共133頁六、MRI檢查應(yīng)注意的問題禁忌證（contraindication）：

起搏器（pacemaker）

動(dòng)脈瘤金屬夾（aneurysmclips）

眼球金屬異物（intraocularmetallicforeignbodies）

危重患者（seriouspatient）相對(duì)禁忌證：人工關(guān)節(jié)、體內(nèi)金屬異物、高熱患者、早期妊娠等檢查前注意事項(xiàng)第104頁/共133頁第五節(jié)不同成像診斷的綜合應(yīng)用第105頁/共133頁醫(yī)學(xué)影像學(xué)中有X線、CT、DSA、USG和MRI等多種成像技術(shù)，在每種成像技術(shù)中還有多種檢查方法。應(yīng)當(dāng)指出，各種成像技術(shù)和檢查方法都有它的優(yōu)勢(shì)與不足，并非一種成像技術(shù)可以適用于人體所有器官的檢查和疾病診斷，也不是一種成像技術(shù)能取代另一種成像技術(shù)，而是相輔相成、相互補(bǔ)充和印證。第106頁/共133頁在選用時(shí)就要權(quán)衡利憋，進(jìn)行選擇和綜合利用。一般在能正確診斷的前提下，應(yīng)選用簡單方便，對(duì)患者安全、痛苦少的非損傷性和檢查費(fèi)用低的成像技術(shù)或檢查方法才能明確診斷。由于影像檢查技術(shù)和方法多種多樣，每種檢查技術(shù)和方法均具有各自的特點(diǎn)和應(yīng)用范圍，因此必須做到最佳選擇，設(shè)計(jì)出合理的檢查程序，最快最省的作出診斷。第107頁/共133頁一、不同成像的觀察與分析各種影像學(xué)方法的成像原理不同，其組織學(xué)特點(diǎn)在圖像上的表現(xiàn)亦不同。因此，只有在了解了各種影像學(xué)方法的成像原理后，才能正確解讀各種圖像第108頁/共133頁

X線成像觀察與分析

注意投照技術(shù)條件(techniques)按一定順序全面而系統(tǒng)地觀察(visualization)區(qū)分正常與異常(normalorabnormal)異常病變應(yīng)注意位置與分布(positionandspread)、數(shù)目(number)、形狀(shape)、邊緣(edge)、密度(density)、鄰近器官和組織(adjacentOandT)的改變、功能(function)的改變第109頁/共133頁病變的位置和分布

第110頁/共133頁病變的數(shù)目

第111頁/共133頁病變的形狀

第112頁/共133頁病變的邊緣

第113頁/共133頁病變的密度

第114頁/共133頁鄰近器官和組織的改變

第115頁/共133頁器官功能的改變

第116頁/共133頁動(dòng)態(tài)觀察第117頁/共133頁CT觀察與分析了解掃描的技術(shù)和方法應(yīng)用窗技術(shù)：窗寬、窗位立體地了解器官的大小、形態(tài)、和器官間的解剖關(guān)系CT值：了解密度高低第118頁/共133頁CT觀察與分析綜合分析異常病變應(yīng)注意位置與分布(positionandspread)、數(shù)目(number)、形狀(shape)、邊緣(edge)、密度(density)、鄰近器官和組織(adjacentOandT)的改變、功能(function)的改變第119頁/共133頁MRI觀察與分析注意技術(shù)參數(shù)(techniqueprotocol)按一定順序全面而系統(tǒng)地觀察(visualization)區(qū)分正常與異常(normalorabnormal)異常病變應(yīng)注意

位置與分布(positionandspread)、數(shù)目(number)、形狀(shape)、邊緣(edge)、信號(hào)強(qiáng)度(signal)、鄰近器官和組織(adjacentOandT)的改變、功能(function)的改變第120頁/共133頁醫(yī)學(xué)影像學(xué)征象的診斷與鑒別診斷結(jié)合臨床(clinicalmaterial)，綜合分析“異病同影”、“同病異影”differentdiseaseswithsameappearance,samediseaseswithdifferentappearance診斷(diagnosis)肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷Confirmation,Negation,Possibility第121頁/共133頁二