神經(jīng)外科手術(shù)麻醉

關(guān)于神經(jīng)外科手術(shù)麻醉第1頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1.基本概念2.顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉3.后顱窩手術(shù)的麻醉4.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉5.脊髓手術(shù)的麻醉6.顱外傷手術(shù)的麻醉7.神經(jīng)外科麻醉安全問答主要內(nèi)容第2頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五1.顱內(nèi)容積是固定不變的，包括腦組織（80%）、血液（12%）及腦脊液（8%），其中任何一種成分的增加勢必導(dǎo)致其他成分的減少以維持正常的ICP（顱內(nèi)壓）。2.正常的CBF（腦血流）為40-50ml/100g腦組織/min（成人腦組織約1500g）,占心輸出量的15%。3.決定CBF的因素包括：（1）CMRO2（腦氧代謝率）、（2）PaCO2(動脈血二氧化碳分壓)、（3）CPP（腦灌注壓）和腦的自動調(diào)節(jié)功能、（4）PaO2（動脈血氧分壓）以及（5）麻醉藥物?；靖拍畹?頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4.在37℃以下，體溫每降低1℃將使CMRO2和CBF降低7％。5.PaCO2在40mmHg左右每增加或降低1mmHg，CBF大約增減1ml/100g腦組織/min。6.CPP為MAP（平均動脈壓）和ICP或者中心靜脈壓（取較高者）之差。7.腦的自動調(diào)節(jié)是指在CPP改變的情況下保持CBF恒定的機(jī)制。當(dāng)MAP在50-150mmHg范圍內(nèi)變化時，自動調(diào)節(jié)機(jī)制維持CBF相對恒定。第4頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五8.除氯氨酮外，所有靜脈麻醉藥皆為腦血管收縮劑，有同時輕度降低CMRO2、CBF和ICP（顱內(nèi)壓）的作用，可給予顱內(nèi)高壓病人來降低其ICP。9.所有的吸入麻醉藥均可以降低CMRO2。然而，它們的腦血管擴(kuò)張作用反而可以使CBF呈劑量依賴性的增多及與之相應(yīng)的顱內(nèi)壓增高。當(dāng)吸入的MAC皆為1.5時，吸入異氟烷時CBF的平均增長幅度遠(yuǎn)大于吸入氟烷和七氟烷。10.在吸入麻醉藥小于1個MAC時腦的自我調(diào)節(jié)能力保持不變，更高濃度的吸入麻醉藥會損傷腦的自動調(diào)節(jié)能力。靜脈麻醉藥不會損害腦的自動調(diào)節(jié)能力。第5頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五11.ICP通常小于10mmHg，ICP增高持續(xù)在15mmHg以上被定義為顱內(nèi)高壓。12.過度通氣降低顱內(nèi)壓的效能將隨著時間的延長而減弱，腦血流量會在大約6小時后恢復(fù)正常。13.過度通氣使PaCO2低于35mmHg可以減弱吸入性麻醉藥增加顱內(nèi)壓的趨勢。14.腦耗氧高并且高度依賴有氧性糖代謝，因此對缺血耐受性差。低溫是應(yīng)對腦缺血最有效的腦保護(hù)方法。第6頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五第7頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉第8頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五顱內(nèi)占位

幕上占位主要表現(xiàn)為癲癇、偏癱或失語。

幕下占位主要表現(xiàn)為小腦功能障礙及腦干壓迫。

顱內(nèi)占位癥狀取決于占位的生長速度、部位及顱內(nèi)壓。第9頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五麻醉管理目標(biāo)1．防止腦血流和顱內(nèi)壓的不良變化。2．術(shù)后及時蘇醒便于評估神經(jīng)功能。第10頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五一．術(shù)前1．如果存在顱內(nèi)高壓，要避免給予鎮(zhèn)靜和阿片類藥。2．CT及MRI檢查證實是否存在腦水腫，中線是否偏移0.5cm以上。3．注意實驗室檢查有無高血糖及電解質(zhì)紊亂。4．注意病人的精神狀態(tài)。第12頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五二．麻醉監(jiān)護(hù)1．常規(guī)ECG、SpO2、ETCO2、無創(chuàng)血壓、動脈血壓、導(dǎo)尿管。2．預(yù)估術(shù)中可能大量出血的病人應(yīng)開放大的靜脈通路。第13頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五三．麻醉誘導(dǎo)1．誘導(dǎo)開始前及誘導(dǎo)開始后均應(yīng)使病人過度通氣以降低ICP。2．要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，避免嗆咳、屏氣等加重顱內(nèi)高壓。第14頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五3．誘導(dǎo)藥物為：抗膽堿類藥（長托寧0.01mg/kg）、咪唑安定0.1mg/kg、阿片類藥（芬太尼2-3μg/kg、舒芬太尼0.2-0.3μg/kg）、丙泊酚1.5-3mg/kg或依托咪酯0.2-0.5mg/kg、非去極化肌松藥（維庫溴胺或仙林0.1mg/kg）。第15頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五4．司可林可增高ICP，應(yīng)盡量避免使用，除非病人有潛在的困難氣道。5．在喉鏡暴露聲門/氣管插管前麻醉深度和肌肉松弛(可用外周神經(jīng)刺激器確認(rèn)肌肉松弛)要充分，避免由于嗆咳引起的ICP增高。第16頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五6．加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，妥善固定。7．保持體循環(huán)血壓平穩(wěn)（MAP50-70mmHg），在維持CPP的同時避免ICP增高而影響大腦灌注。8．對于誘導(dǎo)過程中體循環(huán)血壓過高的病人可給予艾司洛爾（不伴心動過緩）或增加誘導(dǎo)藥物劑量。盡量避免使用血管擴(kuò)張藥以免增加CBF及ICP。第17頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五四．麻醉維持1．幕上占位手術(shù)常選仰臥或側(cè)臥位。幕下占位手術(shù)常選側(cè)俯臥或俯臥位。避免頸部過度屈曲和旋轉(zhuǎn)。2．若病人血流動力學(xué)穩(wěn)定，則切皮前應(yīng)常規(guī)給予阿片類藥（芬太尼2-3μg/kg或舒芬太尼0.2-0.3μg/kg單次靜推）加深麻醉。第18頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五3．若病人心率快、體循環(huán)血壓高則切皮前不應(yīng)皮下注射含腎上腺素的生理鹽水。4．機(jī)械通氣應(yīng)維持適度的過度通氣（PaCO2在25-30mmHg左右）。第19頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五5．PEEP及可能增高平均氣道壓的呼吸模式（大潮氣量低呼吸頻率）會影響腦靜脈的回流進(jìn)而增加ICP。6．降低ICP并且維持充足的CPP。7．靜吸復(fù)合麻醉或全憑靜脈麻醉維持,阿片類藥復(fù)合丙泊酚或者吸入性麻醉藥聯(lián)合或不聯(lián)合應(yīng)用笑氣。第20頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科麻醉液體管理1．原則：維持正常血容量和血清滲透壓。2．林格液3．不推薦使用葡萄糖溶液。4．輸血，備自體血液回收。第21頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五五．麻醉蘇醒1．氣管拔管前，靜脈預(yù)注利多卡因1mg/kg或丙泊酚20-30mg可降低嗆咳的發(fā)生率。2．拔管時避免嗆咳、躁動和體循環(huán)高血壓，以減少腦出血和水腫的發(fā)生。第22頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五3．術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和繼發(fā)的高血流動力學(xué)改變（高血壓，心動過速）可以通過給予阿片類藥和血流動力學(xué)活性藥來緩解。4．評估病人是否能維持氣道通暢，是否需要帶管在ICU繼續(xù)行機(jī)械通氣。第23頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五5．快速的蘇醒以利于神經(jīng)功能的評估。延遲蘇醒常見于阿片類藥物過量。用納洛酮拮抗阿片類藥物需謹(jǐn)慎。6．一般不伴有劇烈的術(shù)后疼痛，不需術(shù)后鎮(zhèn)痛。7.術(shù)后應(yīng)注意保持頭部穩(wěn)定，適當(dāng)鎮(zhèn)靜加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)肺部感染。維持呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定是術(shù)后早期的主要任務(wù)。第24頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五后顱窩手術(shù)的麻醉

后顱窩腫瘤包括小腦半球、小腦蚓部腫瘤，第四腦室腫瘤，橋小腦角腫瘤及腦干腫瘤。

橋小腦角腫瘤以聽神經(jīng)瘤最多見，嚴(yán)重時可出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳。小腦蚓部及第四腦室腫瘤易引起梗阻性腦積水，較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。

顱后窩腫瘤直接影響或壓迫呼吸和循環(huán)中樞，生命體征可隨時發(fā)生改變而直接威脅病人的安全。

第25頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五一.術(shù)前1.需了解病變位置、大小及腦干壓迫程度。2.后顱窩腫瘤除后組顱神經(jīng)損害表現(xiàn)外，生命體征紊亂多見。3.如有呼吸功能改變，術(shù)前應(yīng)查血氣及肺功能，有無呼吸中樞受損、強(qiáng)迫頭位及頸部活動受限。4.術(shù)前糾正水、電解質(zhì)紊亂。5.如果不存在顱內(nèi)高壓，可常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥。第26頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五二.麻醉監(jiān)護(hù)：同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。

三.麻醉誘導(dǎo)1．誘導(dǎo)藥物及注意事項基本同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。2．應(yīng)避免插管操作中暴力托枕及頭過度后仰所導(dǎo)致的延髓受壓。3．避免出現(xiàn)急性腦脊液梗阻，顱內(nèi)壓急劇升高。第27頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五四.麻醉維持1.后顱窩手術(shù)可選俯臥位、側(cè)俯臥或者坐位。坐位發(fā)生靜脈空氣栓塞（發(fā)生率>25%）及顱內(nèi)積氣的風(fēng)險很高。2.麻醉維持基本同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。3.術(shù)中需行腦干神經(jīng)電生理監(jiān)測時需盡量避免肌松藥的應(yīng)用。4.術(shù)中牽拉腫瘤可出現(xiàn)循環(huán)劇烈波動。第28頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五5.需要抬高病人頭部的神經(jīng)外科手術(shù)使靜脈空氣栓塞的危險度大大增加。

在控制通氣期間，ETCO2突然降低，突然出現(xiàn)的病人自主呼吸跡象可能是靜脈空氣栓塞最初的表現(xiàn)。

晚期表現(xiàn)為低血壓、心動過速、心律失常、發(fā)紺。

經(jīng)食道超聲對于發(fā)現(xiàn)空氣栓塞是最靈敏的。第29頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五6.當(dāng)懷疑靜脈空氣栓塞時，立即通知外科醫(yī)生。其處理如下：（1）使術(shù)野內(nèi)注滿液體，在骨的邊緣涂抹封堵物以堵住空氣的入口。（2）輕微的壓迫雙側(cè)頸內(nèi)靜脈以升高顱內(nèi)靜脈壓減少空氣進(jìn)入。（3）將病人的頭部處于頭低位。（4）停止笑氣的吸入以避免增加靜脈內(nèi)氣栓的體積。（5）將中心靜脈導(dǎo)管管口放置在上腔靜脈和右房交接處可以最快的抽吸出空氣。（6）快速輸液增加中心靜脈壓。（7）應(yīng)用血管加壓藥糾正低血壓。第30頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五五．麻醉蘇醒1.后顱窩占位手術(shù)可能損傷腦干呼吸循環(huán)中樞核團(tuán)，導(dǎo)致圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動和術(shù)后呼吸的抑制。顱神經(jīng)也可能受累而損害氣道保護(hù)性反射。2.除個別呼吸恢復(fù)完全的病人，一般保留氣管導(dǎo)管，但要及早恢復(fù)自主呼吸，以觀察手術(shù)對神經(jīng)中樞的影響，不主張術(shù)后早期拔管。3.其他注意事項同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。第31頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥1．顱內(nèi)高壓2．驚厥3．呼衰4．神經(jīng)源性肺水腫5.氣栓6.心率失常第32頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)的麻醉

第33頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病率：每年有2-4%的人發(fā)生動脈瘤，其中1-2%的動脈瘤會破裂。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)出血合并突發(fā)的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、局灶性神經(jīng)癥狀和意識減退。并發(fā)癥：死亡、再出血和血管痙攣。心電圖的改變（T波倒置、U波、ST段壓低、QT間期延長、和少見的Q波）常會出現(xiàn)。麻醉管理目標(biāo)：防止體循環(huán)血壓的突然增高導(dǎo)致動脈瘤破裂；便于手術(shù)暴露和接近動脈瘤。第34頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五一．術(shù)前1.通常不需要術(shù)前鎮(zhèn)靜，除非病人嚴(yán)重躁動。2．顱內(nèi)壓增高和血管痙攣相關(guān)癥狀的神經(jīng)學(xué)評估。3.評估心電圖的改變。4.如果存在血管痙攣要行3H治療,高血壓（Hypertension），高血容量（Hypervolemia）和血液稀釋（Hemodilution）。5.鈣通道阻滯劑（nimodipine）。6.糾正離子紊亂(低鈉血癥常見)。第35頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五Glasgow昏迷量表輕度：13-15；中度：9-12；重度：4-8；腦死亡：3第36頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五二．麻醉監(jiān)護(hù)1．常規(guī)ECG、SpO2、ETCO2、無創(chuàng)血壓、動脈血壓、導(dǎo)尿管。2．預(yù)估術(shù)中可能大量出血的病人應(yīng)開放大的靜脈通路，CVP。第37頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五三．麻醉誘導(dǎo)1．轉(zhuǎn)運病人過程中要避免激烈運動以免引起體循環(huán)血壓升高。2．安撫病人避免其緊張引起體循環(huán)血壓升高。3．若病人入室后血壓高，則給予咪唑安定1mg鎮(zhèn)靜。對于鎮(zhèn)靜無效的高血壓可給予降壓藥。4．要求誘導(dǎo)平穩(wěn)，充分的麻醉深度和肌松，避免嗆咳、喉鏡暴露聲帶引起體循環(huán)血壓的增高。5．維持適當(dāng)?shù)氖湛s壓保持腦灌注。第38頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五四．麻醉維持1．加強(qiáng)管妥善固定。2.顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)通常采取仰臥位或側(cè)臥位。3.麻醉維持可使用阿片類和丙泊酚或吸入麻醉藥。4．為了防止動脈瘤在術(shù)中破裂，控制性降壓在分離動脈瘤的過程中非常重要。5．鉗夾動脈瘤時維持正?；蛏愿叩捏w循環(huán)血壓。第39頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五6.手術(shù)開始切皮，分離骨膜、硬膜切開及關(guān)顱時疼痛增強(qiáng)，必要時需追加阿片類藥或靜脈及吸入性麻醉藥加深麻醉。7．操作接近動脈瘤體時給予肌松藥防治病人體動。8．巨大而復(fù)雜的動脈瘤手術(shù)可能需要低溫停循環(huán)。9．甘露醇（0.25-1g/kg）滲透性利尿和適當(dāng)?shù)倪^度通氣（PaCO2在25-30mmHg左右）可以減輕腦水腫而便于外科醫(yī)生對動脈瘤的分離。10．做好輸血及自體血液回收準(zhǔn)備以應(yīng)對突然的動脈瘤破裂。第40頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五麻醉藥物的選擇1.除氯氨酮外，所有靜脈麻醉藥皆為腦血管收縮劑，有降低ICP（顱內(nèi)壓）的作用，可給予顱內(nèi)高壓病人來降低其ICP。2.所有的吸入麻醉藥均有腦血管擴(kuò)張作用，可以使顱內(nèi)壓增高。第41頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五3.在吸入麻醉藥小于1個MAC時腦的自我調(diào)節(jié)ICP能力保持不變，更高濃度的吸入麻醉藥會損傷腦的自動調(diào)節(jié)能力。4.阿片類有降低ICP（顱內(nèi)壓）的作用。5.肌松藥對ICP影響較小，有降低ICP作用。但司可林可使顱內(nèi)壓增高。第42頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五第43頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五利尿藥物滲透性利尿藥：甘露醇0.5-2.0g/kg10-15min起效30min達(dá)峰袢利尿藥：速尿0.5-2.0mg/kg5-10min起效1-2h達(dá)峰第44頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五CPP(CerebralPerfusionPressure)CPP=MAP-ICPTMP（TransmuralPressure）TMP=MAP-ICP第45頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五五．麻醉蘇醒1．除了伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，手術(shù)結(jié)束后一般都要拔除氣管導(dǎo)管。2．維持正?；蛏愿叩捏w循環(huán)血壓。3．早期蘇醒以利于神經(jīng)學(xué)評估。4．3H治療以維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓，預(yù)防血管痙攣和癲癇。第46頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五脊髓手術(shù)的麻醉

脊髓手術(shù)常用于退行性病變引發(fā)的有神經(jīng)根及脊髓壓迫癥狀的病人。椎間盤突出及椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬常引起壓迫癥狀。

椎間盤突出常見于30-50歲病人主要累及L4-5或C5-6。椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬好發(fā)于老年病人的低位頸椎。

椎管手術(shù)可糾正畸形（脊柱側(cè)彎），脊髓減壓，修復(fù)鈍性創(chuàng)傷造成的脊髓橫斷，也可切除脊髓腫瘤、血管畸形，引流脊髓膿腫及血腫。第47頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五一．術(shù)前1．注意評估氣道及病變對呼吸功能的損害。2．注意解剖結(jié)構(gòu)異常及頸活動受限（頸牽引、固定支架）可能引起的困難插管，備好纖支鏡等特殊插管工具。3．記錄術(shù)前已存在的神經(jīng)功能異常。4．病人常伴術(shù)前的疼痛，術(shù)前用藥應(yīng)給予一定量的阿片類藥物。但對有氣道異常及呼吸功能損害的病人應(yīng)慎用術(shù)前藥。二．麻醉監(jiān)護(hù):同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。第48頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五三．麻醉誘導(dǎo)1．誘導(dǎo)藥物及注意事項同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。2．對有頸椎病變的病人插管時應(yīng)避免暴力托枕及頭過度后仰，應(yīng)盡量保持頸部穩(wěn)定。3．經(jīng)胸入路的脊髓手術(shù)需插雙腔管（成人男性37Fr、女性35Fr）。4．對頸部活動受限造成的困難插管可表麻下清醒插管，保留自主呼吸插管或纖支鏡插管。第49頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五四．麻醉維持1．脊髓手術(shù)通常采取俯臥位。插管后擺體位時注意不要過度扭曲頸部以防加重脊髓損傷。2．有時需要術(shù)中控制性降壓或術(shù)野注射含腎上腺素的生理鹽水以減少術(shù)中出血。3．胸椎及腰椎手術(shù)可能會損傷主動脈或腔靜脈而引起大出血，應(yīng)做好輸血和自體血液回收。4．需行術(shù)中喚醒或神經(jīng)電生理監(jiān)測時需盡量避免肌松藥的應(yīng)用。第50頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五5．經(jīng)胸入路的脊髓手術(shù)需經(jīng)雙腔管行單肺通氣時應(yīng)維持充足的通氣量（5-8ml/kg），適當(dāng)?shù)臍獾缐杭昂粑l率，避免缺氧。6．麻醉維持基本同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。五．麻醉蘇醒同顱內(nèi)占位手術(shù)的麻醉。第51頁，共60頁，2023年，2月20日，星期五顱外傷手術(shù)的麻醉

顱外傷引起的死亡率占外傷死亡的50%，常合并腹外傷及骨折等。顱外傷包括顱骨骨折，硬膜外、硬膜下血腫，腦震蕩，腦挫裂傷，腦穿透傷和創(chuàng)傷性腦血管阻塞等。

顱外傷不僅造成不可逆的神經(jīng)損傷，而且引起（1）低氧、高二氧化碳、低血壓等全身性改變，（2）硬膜外、硬膜下及腦內(nèi)血腫，（3）顱內(nèi)高壓等繼發(fā)性損傷。