疼痛的規(guī)范化評(píng)估及治療

關(guān)于疼痛的規(guī)范化評(píng)估及治療第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)容提要基本概念回顧疼痛的概念、疼痛的分類疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估的原則、常用方法、疼痛評(píng)估的內(nèi)容癌痛的評(píng)估原則疼痛的治療疼痛治療常用方法、癌痛的藥物治療第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五在“它”的折磨下溫馴的人變得暴躁堅(jiān)強(qiáng)的人變得懦弱優(yōu)雅的人變得歇斯底里……疼痛！??！第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五國際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn).第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五生命體征血壓體溫呼吸脈搏疼痛第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五亞太地區(qū)疼痛論壇(2001)：

消除疼痛是患者的基本權(quán)利第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的分類依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用,如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五慢性疼痛是一種疾病常伴有生理、心理和社會(huì)功能改變需要及早給予治療第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

慢性非癌痛與慢性癌痛有顯著的不同

對(duì)于癌痛患者，疼痛的緩解依賴于腫瘤細(xì)胞的殺滅或阻斷疼痛傳導(dǎo)路徑。多數(shù)患者的預(yù)期生存時(shí)間有限，通常較少考慮藥物的依賴性或可能引起的長期毒性慢性非癌痛患者鎮(zhèn)痛的同時(shí)不僅要求盡可能地降低藥物的短期和長期毒性，而且要盡量保留患者的生活質(zhì)量第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的分類依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五臨床常用疼痛評(píng)估方法主觀感受——主觀描述面部表情疼痛量表數(shù)字分級(jí)法（NRS）程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛的評(píng)估原則以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急性疼痛的評(píng)估通過體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來判斷癌痛是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無并發(fā)癥生命體征并無明顯改變第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛強(qiáng)度評(píng)分(Wong-Bakcr臉)適用于3歲及以上人群第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五數(shù)字分級(jí)法第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五程度分級(jí)法

I級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾

II級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾

III級(jí)(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五視覺模擬法(VAS劃線法)

劃一條長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線。評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置估計(jì)患者的疼痛程度第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五選擇評(píng)估工具護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評(píng)估工具第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評(píng)估的內(nèi)容-1疼痛的一般情況：包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、疼痛加重及緩解的因素目前疼痛治療對(duì)疼痛的緩解程度評(píng)估疼痛引起的心理情緒變化評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評(píng)估的內(nèi)容-2評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度患者報(bào)告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛評(píng)估的內(nèi)容-3評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用：提醒患者按時(shí)服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者家屬及親友對(duì)疼痛治療的知識(shí)、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)家屬在疼痛控制中的作用第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

癌痛評(píng)估原則常規(guī)原則量化原則全面原則動(dòng)態(tài)原則第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法藥物治療平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯療法患者自控鎮(zhèn)痛其它第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（一）藥物治療

藥物治療是疼痛治療中十分重要的內(nèi)容，也是一種可以在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行自我控制疼痛的治療方法根據(jù)不同需要，可選擇口服、經(jīng)皮、直腸、肌肉注射、靜脈、椎管內(nèi)、粘膜及局部等給藥途徑第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（一）藥物治療常用藥物麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類鎮(zhèn)痛藥）：是治療疼痛的主要藥物；常用藥有嗎啡、芬太尼等非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：具有解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用；中等程度鎮(zhèn)痛作用；長期應(yīng)用無耐受性和成癮性抗抑郁藥：

除抗抑郁效應(yīng)外還有鎮(zhèn)痛作用，可用于治療各種慢性疼痛綜合征。鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥：改善患者的精神癥狀，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的糖皮質(zhì)激素：常用的是類固醇激素中的糖皮質(zhì)激素和性激素其他藥物（曲馬多、氯氨酮、可樂定等）第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（二）平衡鎮(zhèn)痛與多模式互補(bǔ)鎮(zhèn)痛通過不同鎮(zhèn)痛藥作用的相加和協(xié)同，以達(dá)到充分的鎮(zhèn)痛，同時(shí)因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方法：聯(lián)用針對(duì)病因的藥物第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（三）神經(jīng)阻滯療法用局麻藥等阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)，通過神經(jīng)阻滯達(dá)到解除疼痛、改善血液循環(huán)、治療疼痛性疾病的目的第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五

疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）患者感覺疼痛時(shí)通過計(jì)算機(jī)控制的微量泵主動(dòng)向體內(nèi)注射既定劑量的藥物，在遵循按需止痛原則的前提下，減少醫(yī)護(hù)人員操作，減輕患者心理負(fù)擔(dān)PCA改變患者被動(dòng)承受痛苦為主動(dòng)按需要使用鎮(zhèn)痛藥物，順利地解除疼痛，有利于消除患者的焦慮與抑郁心情，改善患者的抗病情緒，減輕其痛苦感覺第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）

PCA的臨床分類

靜脈PCA(PCIA)硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)其中以PCIA和PCEA在臨床上最為常用第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（四）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）臨床應(yīng)用范圍各種術(shù)后疼痛各種癌痛患者分娩痛和產(chǎn)后痛(包括正常分娩和剖宮產(chǎn))某些神經(jīng)痛，如頸、胸、腰段帶狀皰疹引起的神經(jīng)痛，頸椎病及腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛等某些骨關(guān)節(jié)病變，如用于緩解強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)作期的疼痛及髖關(guān)節(jié)病變的疼痛等某些內(nèi)科疾病，如心絞痛、鐮狀細(xì)胞危象的治療等某些神經(jīng)營養(yǎng)障礙疾病的治療，如周圍性的營養(yǎng)不良，椎管狹窄等某些血管性病變，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎某些創(chuàng)傷痛，如肋骨骨折、燒傷后痛等小兒疼痛第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五疼痛治療的常用方法

（五）其他物理療法射頻微創(chuàng)療法手術(shù)療法中藥及針灸電刺激療法第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五癌痛治療癌癥疼痛(cancerpain)是指由癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，常為慢性疼痛，是癌癥患者的常見癥狀晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約60％～80％，其中1／3的患者為重度疼痛第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五癌痛藥物治療的基本原則

1986年WHO《癌癥疼痛治療》提出癌癥疼痛藥物治療的5項(xiàng)基本原則：口服用藥按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化給藥注意個(gè)體細(xì)節(jié)第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五癌癥三階梯止痛治療原則輕度——非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥

中度——弱阿片類

重度——強(qiáng)阿片類第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期五癌癥患者急性疼痛處理并非都是癌癥惡化導(dǎo)