睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南

關(guān)于睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南第1頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五成人睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）中樞性睡眠呼吸暫停綜合征睡眠低通氣綜合征臨床上以O(shè)SAHS最為常見,故本指南重點介紹OSAHS第2頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五一、OSAHS相關(guān)術(shù)語定義1.睡眠呼吸暫停(SA)是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流均停止10s以上。2.低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強度(幅度)較基礎(chǔ)水平降低50%以上并伴有動脈血氧飽和度(SaO2)較基礎(chǔ)水平下降≥4%。第3頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五

3.OSAHS是指每夜7h的睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea2hypopneaindex,AHI,即平均每小時睡眠中的呼吸暫停加上低通氣次數(shù))大于或等于5次/h。4.覺醒反應(yīng)是指睡眠過程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺醒,它可以是較長的覺醒而使睡眠總時間縮短,也可以引起頻繁而短暫的微覺醒,但是目前尚未將其計入總的醒覺時間,但可導(dǎo)致白天嗜睡加重。第4頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五5.睡眠片斷是指反復(fù)醒覺導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。6.微覺醒是指睡眠過程中持續(xù)3s以上的腦電圖(EEG)頻率改變,包括θ波、α波和(或)頻率大于16Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。第5頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五二、主要危險因素1.肥胖:體重超過標準體重的20%或以上,體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)≥25kg/m2。2.年齡:成年后隨年齡增長患病率增加;女性絕經(jīng)期后患病者增多,70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。3.性別:男性患病者明顯多于女性。第6頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五4.上氣道解剖異常:包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等)、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙及小頜畸形等。5.家族史6.長期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠藥物第7頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五7.長期重度吸煙8.其他相關(guān)疾病:包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經(jīng)肌肉疾患(如帕金森病)、長期胃食管反流等。第8頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五三、臨床特點

夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律,呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒,或患者自覺憋氣,夜尿增多,晨起頭痛,白天嗜睡明顯,記憶力下降;并可能合并高血壓、冠心病、肺心病、卒中等心腦肺血管病變,并可有進行性體重增加,嚴重者可出現(xiàn)心理、智能、行為異常。第9頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五四、體檢及常規(guī)檢查項目

1.身高、體重,計算體重指數(shù)BMI=體重(kg)/身高2(m2)。

2.體格檢查:包括頸圍、血壓(睡前和醒后血壓)、評定頜面形態(tài)、鼻腔、咽喉部的檢查;心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等。

3.血細胞計數(shù),特別是紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積(HCT)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)。第10頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五4.動脈血氣分析5.肺功能檢查6.X線頭影測量(包括咽喉部測量)及胸片7.心電圖(ECG)8.病因或高危因素的臨床表現(xiàn)9.可能發(fā)生的合并癥10.部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能第11頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五五、主要實驗室檢測方法1.初篩診斷儀檢查:多采用便攜式,大多數(shù)是用多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography,PSG)監(jiān)測指標中的部分進行組合,如單純SaO2監(jiān)測、口鼻氣流+SaO2、口鼻氣流+鼾聲+SaO2+胸腹運動等,主要適用于基層單位的患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過多而不能在睡眠監(jiān)測室進行檢查的一些輕癥患者,用來除外OSAHS或初步篩查OSAHS患者,也可應(yīng)用于治療前后對比及患者的隨訪。第12頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五PSG監(jiān)測(1)整夜PSG監(jiān)測:是診斷OSAHS的“金標準”。包括二導(dǎo)EEG多采用C3A2和C4A1、二導(dǎo)眼電圖(EOG)、下頜頦肌電圖(EMG)、ECG、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運動、SaO2、體位、鼾聲、脛前肌EMG等,正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7h的睡眠。第13頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五適用指征①臨床上懷疑為OSAHS者②臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS,入夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠③難以解釋的白天低氧血癥或紅細胞增多癥第14頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五④原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓⑤監(jiān)測患者夜間睡眠時的低氧程度,為氧療提供客觀依據(jù)⑥評價各種治療手段對OSAHS的治療效果⑦診斷其他睡眠障礙性疾患第15頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五夜間分段進行PSG監(jiān)測在同一晚上的前2～4h進行PSG監(jiān)測,之后進行2～4h的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)壓力調(diào)定。其優(yōu)點在于可以減少檢查和治療費用,只推薦在以下情況采用:①AHI>20次/h,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫停或低通氣,伴有嚴重的低氧血癥;②因睡眠后期快動眼相(REM)睡眠增多,CPAP壓力調(diào)定的時間應(yīng)>3h;③當患者處于平臥位時,CPAP壓力可以完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件,應(yīng)進行整夜的PSG監(jiān)測,并另選整夜時間進行CPAP壓力調(diào)定。第16頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五午后小睡的PSG監(jiān)測對于白天嗜睡明顯的患者可以試用,通常需要保證有2～4h的睡眠時間(包括REM和非REM睡眠)才能滿足診斷OSAHS的需要,因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果第17頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五嗜睡程度的評價嗜睡的主觀評價:主要有epworth嗜睡量表(ESS)和斯坦福嗜睡量表(SSS)(表1)?，F(xiàn)多采用ESS嗜睡量表嗜睡的客觀評價:應(yīng)用PSG對患者白天嗜睡進行客觀評估。多次睡眠潛伏期試驗(MSLT):通過讓患者白天進行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法。每2h測試1次,每次小睡持續(xù)30min,計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù),睡眠潛伏時間<5min者為嗜睡,5～10min為可疑嗜睡,>10min者為正常。第18頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五六、診斷根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測結(jié)果。臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡,經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜7h的睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上,或AHI大于或等于5次/h。第19頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五SAHS病情分度根據(jù)AHI和夜間SaO2將SAHS分為輕、中、重度其中以AHI作為主要判斷標準,夜間最低SaO2作為參考第20頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五病情分度

AHI(次/h)

夜間最低SaO2(%)

輕度

5～20

85～89

中度

21～40

80～84

重度

>40

<80第21頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的危害(1)引起或加重高血壓(晨起高血壓);(2)冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死;(3)夜間發(fā)生嚴重心律失常、室性早搏、心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯;(4)夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭;(5)腦血栓、腦出血;第22頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(6)癲癇發(fā)作;(7)癡呆癥;(8)精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽;(9)肺動脈高壓、肺心病;(10)呼吸衰竭;第23頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五（11）夜間哮喘

(12)繼發(fā)性紅細胞增多、血液黏滯度增高;

(13)遺尿;

(14)性功能障礙:陽痿、性欲減退;

(15)胃食管反流;

(16)神經(jīng)衰弱;第24頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(17)糖尿病;(18)肥胖加重;(19)小兒發(fā)育延遲;(20)重大交通事故第25頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五八、簡易診斷方法和標準用于基層缺乏專門診斷儀器的單位,主要根據(jù)病史、體檢、SaO2監(jiān)測等第26頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五診斷標準(1)至少具有2項主要危險因素;尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮,咽腔狹窄或有扁桃體Ⅱ度肥大,懸雍垂肥大,或(甲狀腺功能減退癥,以下簡稱甲減)、肢端肥大癥,或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常。第27頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(2)中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律,或有屏氣、憋醒(觀察時間應(yīng)不少于15min)(3)夜間睡眠節(jié)律紊亂,特別是頻繁覺醒(4)白天嗜睡(ESS評分>9分)(5)SaO2監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)>10次/h符合以上5條者即可做出初步診斷,有條件的單位可進一步進行PSG監(jiān)測第28頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五九、鑒別診斷(1)發(fā)作性睡病:主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺,多發(fā)生在青少年,主要診斷依據(jù)為MSLT時出現(xiàn)異常的REM睡眠。鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測的結(jié)果,同時應(yīng)注意該病與OSAHS合并發(fā)生的機會也很多,臨床上不可漏診。第29頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(2)不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動綜合征:患者主訴多為失眠或白天嗜睡,多伴有醒覺時的下肢感覺異常,PSG監(jiān)測有典型的周期性腿動,每次持續(xù)015～5s,每20～40s出現(xiàn)1次,每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時。通過詳細向患者及同床睡眠者詢問患者睡眠病史,結(jié)合體檢和PSG監(jiān)測結(jié)果可以予以鑒別。第30頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(3)原發(fā)性鼾癥(4)上氣道阻力綜合征第31頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五十、主要治療方法(一)病因治療

糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病第32頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(二)一般性治療對每一位OSAHS患者均應(yīng)進行多方面的指導(dǎo),包括(1)減肥、控制飲食和體重、適當運動;(2)戒酒、戒煙、停用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物;(3)側(cè)臥位睡眠;(4)適當抬高床頭;(5)白天避免過度勞累。第33頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(三)口腔矯治器適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者(AHI<15次/h),特別是有下頜后縮者。對于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用。禁忌證是患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙。優(yōu)點是無創(chuàng)傷、價格低;缺點是由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同,效果也不同。第34頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五(四)氣道內(nèi)正壓通氣治療包括持續(xù)CPAP和雙水平氣道正壓通氣(BiPAP),以經(jīng)口鼻CPAP最為常用。如合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)即為重疊綜合征,有條件者可用BiPAP。1、原理:提供一個生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時上氣道的開放。第35頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五2、適應(yīng)癥

(1)OSAHS,特別是AHI在20次/h以上者;

(2)嚴重打鼾

(3)白天嗜睡而診斷不明者可進行試驗性治療

(4)OSAHS合并COPD者,即“重疊綜合征”

(5)OSAHS合并夜間哮喘第36頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五3、以下情況應(yīng)慎用：

(1)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰

(2)氣胸或縱隔氣腫;

(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60mmHg),或休克時;

(4)急性心肌梗死患者血流動力學指標不穩(wěn)定者;

(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣;

(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時。第37頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五4、治療前的準備

(1)呼吸機及配件的準備:

①鼻罩或口鼻面罩的選擇與固定;

②呼吸機管道、排氣孔和濕化器的連接。

(2)醫(yī)師或技術(shù)員應(yīng)向患者簡單介紹

OSAHS的一般知識,OSAHS的危害和治療的必要性,CPAP治療原理、療效及治療中的注意事項第38頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五5、CPAP壓力的調(diào)定

設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。

理想的壓力水平是指能夠防止在各睡眠期及各種體位睡眠時出現(xiàn)的呼吸暫停所需的最低壓力水平,同時這一壓力值還能消除打鼾,并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(>90%),并能為患者所接受。如用AutoCPAP壓力調(diào)定,選擇90%～95%可信限的壓力水平第39頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五①初始壓力的設(shè)定:可以從較低的壓力開始,如4～6cmH2O,多數(shù)患者可以耐受。②CPAP壓力的調(diào)定:臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律,或血氧監(jiān)測有SaO2下降、睡眠監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時,將CPAP壓力上調(diào)015～110cmH2O;鼾聲或呼吸暫停消失,SaO2平穩(wěn)后,保持CPAP壓力或下調(diào)015～110cmH2O,觀察臨床情況及血氧監(jiān)測,反復(fù)此過程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動調(diào)定壓力的CPAP(AutoCPAP)進行壓力調(diào)定。第40頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五（五）外科治療國內(nèi)最常用的手術(shù)方式是懸雍垂腭咽成形術(shù)(UPPP)及其改良手術(shù),但是這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過低、扁桃體肥大)并且AHI<20次/h者;肥胖者及AHI>20次/h者均不適用。第41頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五對于某些非肥胖而口咽部阻塞明顯的重度OSAHS患者,可以考慮在應(yīng)用CPAP治療1～2個月其夜間呼吸暫停及低氧已基本糾正的情況下試行UPPP治療,但手術(shù)后須嚴密隨訪,一旦失敗應(yīng)立即恢復(fù)CPAP治療。但少數(shù)有適應(yīng)證者可進行Ⅱ期手術(shù)第42頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五氣道造瘺:對于嚴重的OSAHS患者由于無法適應(yīng)CPAP或BiPAP,或不適于行UPPP,或為防止UPPP及其他外科術(shù)時發(fā)生意外可考慮進行氣管造瘺。第43頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五（六）藥物治療

主要是通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能,療效尚不肯定,且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達寧、抗抑郁藥物丙烯哌三嗪及氨茶堿第44頁，共51頁，2023年，2月20日，星期五（七）合并癥的治療合并高血壓者應(yīng)注意控制血壓;合并