醫(yī)院新冠疫情院感防控評估制度

醫(yī)院新冠疫情院感防控評估制度（2021版）

****醫(yī)院

新冠疫情院感防控評估制度

一、建立健全專業(yè)團隊年度評估機制二、建立健全院

感每月抽查檢查機制三、建立健全科室負責制和每月

研究機制四、建立健全追責問責機制附件：新冠疫情

院感防控評估量表

為進一步加強醫(yī)院感染預防與控制工作，我院決定建

立醫(yī)療機構(gòu)感控工作“四項機制”，促進落實有關(guān)工

作要求。一、建立健全專業(yè)團隊年度評估機制

各部門科室部門要充分發(fā)揮有關(guān)專家作用，組建院內(nèi)

感控專業(yè)團隊。每年組織有關(guān)專家成立若干評估小組,

對新冠疫情感控工作進行一次整體評估，確保全院相

關(guān)科室全覆蓋。評估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑

布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培訓情況、預防和防護

措施落實情況等。對于評估不合格的，要予以限時整

改；整改結(jié)束后，要再次組織有關(guān)專家進行整改驗收,

再次不合格的，堅決取消相關(guān)資格。評估、驗收結(jié)果

應由評估小組所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?/p>

為指導各部門開展有關(guān)工作，我院組織制訂了《新冠

疫情院感防控評估量表》（見附件），供參考使用。

二、建立健全院感每月抽查檢查機制

各院感職能部門，每月要對院內(nèi)相關(guān)科室，特別是新

冠感染重點防

控科室，參照年度評估工作進行感控專項抽查。重點

檢查感控基本流程、防控基礎設施、感控重點部門以

及感控重點環(huán)節(jié)。抽查要以“不發(fā)通知、不打招呼、

不聽匯報、不用陪同、直奔科室、直插現(xiàn)場”的形式

開展，一旦發(fā)現(xiàn)問題隱患，要予以嚴肅通報，并限期

整改到位。

三、建立健全部門科室一把手負責制和每月研究機制

各科室主要負責人是本科室感控工作的第一責任人，

要對感控工作予以高度重視，全面掌握本機構(gòu)感控工

作各項情況，強化各項制度落實，持續(xù)提高管理水平。

各科室要將感控工作納入重要議事日程，每月至少組

織召開一次感控工作專題會，認真聽取工作匯報，及

時研究解決實際問題。四、建立健全追責問責機制

各部門各科室要充分認識感控工作的復雜性、艱巨性、

長期性以及發(fā)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)感染后果的嚴重性，堅決

克服麻痹思想、厭戰(zhàn)情緒、僥幸心理、松勁心態(tài)，進

一步強化對轄區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的監(jiān)管職責，健全感控工作

追責問責機制。對因責任不落實，整改不到位，發(fā)生

院內(nèi)感染的，要直接追究科室一把手責任，并對有關(guān)

責任人依法依規(guī)予以嚴厲懲處。各部門各科室要進一

步深化對感控工作的思想認識，強化對有關(guān)科室的指

導支持，優(yōu)化對有關(guān)工作人員的待遇保障，細化對

“四項機制”的部署落實，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門協(xié)助解

決各類問題，切實提高醫(yī)院感控工作能力。

附件：新冠疫情院感防控評估量表

新冠疫情院感防控評估量表

一級

指標

住院床位總數(shù)在100張以上的定點醫(yī)院成立獨立的具有行

政

管理職能的院內(nèi)感控部門，不得合并在醫(yī)務、護理等職能

部

門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張以下的，指定分管院內(nèi)感染

管

管理組織架

理工作的部門。

構(gòu)

每200-250張實際使用病床配備至少1名感控專職人員；

各

科室指定專人負責本科室感控工作。250張以下實際使用

床的定點醫(yī)院設感控專（兼）職人員。

二級指標三級指標是/否醫(yī)院管

理

有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報告、收治、會診、轉(zhuǎn)診及出

院

工作流程制度。

建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期各科室進行巡查，梳理

風

險隱患，建立問題臺賬，銷帳落實。

工作機制完善感控工作制度和預警機制，優(yōu)化工作流程，

制訂不同情

況下的應急預案。

建立健康狀況監(jiān)測報告制度，每日報告工作人員健康狀況。

隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標準和規(guī)范。建

筑布

隔離病區(qū)設

局與硬

置將境外輸入和本土散發(fā)新冠肺炎確診病例及無癥狀感染

者件

集中收治于院內(nèi)獨立區(qū)域的獨立病房樓。

設置合理調(diào)配人力資源和安排班次。隔離病區(qū)工作人員相

對

醫(yī)護人員配

固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開展相關(guān)工作時，保障每一崗位均有

2醫(yī)療資

置

人同時在崗。源配置

對高風險崗位工作人員開展核酸檢測頻率達到隔日一次，

非

健康監(jiān)測

高風險一線工作人員每周一次。

配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護、檢測等儀器設

備，

物資儲備做好醫(yī)用耗材、藥品、防護裝備、消毒用品等各

類醫(yī)療用品

的儲備工作。

評估全員培

建立感控全員培訓制度，制定感控全員培訓方案和培訓計

訓考核開展

劃。

培訓情情況

況對保安、保潔等工勤人員開展感控培訓，確保其掌握感

控的

工勤人員培

基礎衛(wèi)生學、消毒隔離知識和個人防護知識與技能，并在

工

訓情況

作中正確運用。

高風險科室對發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、

口腔科、耳鼻

和部門培訓喉科、重癥醫(yī)學科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢

查室、手術(shù)室等

高風險科室和部門開展針對性培訓。情況

醫(yī)務人員在接觸患者前、清潔或無菌操作前、暴露患者血

執(zhí)行手衛(wèi)生

體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個時刻采取

手

情況

衛(wèi)生措施。

正確使用個工作人員能夠根據(jù)暴露風險和開展的診療操作,

正確合理使

人防護設備用醫(yī)用外科或醫(yī)用防護口罩、護目鏡或防護面

屏、手套、隔

情況離衣或防護服等個人防護用品。

做好診療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、醫(yī)療器械、

患

者用物等的清潔消毒。

診療設備及診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風，不具備自然通風

條件可選擇機

環(huán)境清潔消械通風或空氣消毒措施，合理配置新風系統(tǒng)、

回風系統(tǒng)和排

風系統(tǒng)，建立上送風下回風的氣流組織形式。毒、終末消

毒

患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物能夠規(guī)范處理，患者

出

院后嚴格終末消毒。

規(guī)范診療流程，疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可

患者及陪護人收治在同一診室。

人員管理

指導、監(jiān)督患者做好個人防護。

防

防

措

落

情

兄

預

和

護

施

實

折

嚴格陪護及探視管理，做到不探視、不陪護。

密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員(含醫(yī)務人員、保

潔、

醫(yī)務人員管保安等人員)集中居住，實行閉環(huán)管理。

嚴格落實駐地管理，工作人員應單人單間(帶獨立衛(wèi)生

間)，理

不混住、相互交流走訪，做好個人防護。

醫(yī)用織物處使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴格執(zhí)行《醫(yī)

院醫(yī)用織物洗

置流程滌消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T508—2016)。

救治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條

例》

醫(yī)療廢物處

和《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。

置

****醫(yī)院

新冠肺炎院感防控巡查制度(2022)一、日檢查制度

二、周巡查制度三、月例會制度四、不同區(qū)域巡查工

作內(nèi)容（一）預檢分診/發(fā)熱門診（二）普通病房（三）

隔離病區(qū)

為進一步強化疫情期間新冠肺炎醫(yī)院感染防控工作，

確保各項措施有效落實，精準、實時監(jiān)督和指導發(fā)熱

門診、隔離病區(qū)等高風險區(qū)域工作人員防護工作，避

免發(fā)生新冠肺炎職業(yè)暴露，督導本院各病區(qū)（房）、

科室做好感染防控工作，最大限度確保醫(yī)護人員與患

者的生命健康安全，特制定本感控巡查制度。

一、日檢查制度

醫(yī)院各科室每天組織院感專（兼）職人員對本科室的

院感重點部位、重要場進行檢查。

二、周巡查制度

院感科每周對預檢分診、發(fā)熱門診、普通門診、急診、

普通病區(qū)、隔離病區(qū)、手術(shù)室、檢驗、影像檢查等重

點場所進行巡查，對其他場所按50%比例進行抽查。醫(yī)

院分管領(lǐng)導每半個月參加一次巡查，并組織點評。

三、月例會制度

醫(yī)院主要領(lǐng)導每個月組織召開院感防控例會，對當月

檢查、巡查發(fā)現(xiàn)的問題進行點評,研究解決突出問題。

四、不同區(qū)域巡查工作內(nèi)容

(-)預檢分診、發(fā)熱門診

1、對發(fā)熱門診、預檢分診內(nèi)醫(yī)務人員穿、脫防護用品

進行督導。

2、對發(fā)熱門診、預檢分診的清潔消毒工作做好指導監(jiān)

督。

3、對發(fā)熱門診、預檢分診的醫(yī)療廢物處置做好指導監(jiān)

督。

4、做好新冠肺炎疫情期間醫(yī)務人員防護情況，感染防

控危險因素進行監(jiān)督和巡察，積極反饋問題，提出改

進意見或建議。

(-)普通病房

1、各科室兼職感控督導員結(jié)合本科室工作實際，及時

組織科內(nèi)人員學習新型冠狀病毒肺炎院感防護知識，

必須做到人人熟知。

2、督促、檢查科內(nèi)醫(yī)務人員的標準防護執(zhí)行情況。包

括手衛(wèi)生執(zhí)行、個人防護用品穿脫流程，發(fā)現(xiàn)問題及

時提醒、糾正。

3、督促做好科室日常清潔與消毒工作。每天對工勤人

員清潔消毒情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時指出、整改。

病房、診室、辦公室、值班室等每日按要求開窗通風、

空氣消毒。4、做好科內(nèi)醫(yī)護人員健康監(jiān)護。每日對醫(yī)

務人員測量體溫并關(guān)注有無呼吸道、消化道癥狀；督

促科內(nèi)人員主動做好健康監(jiān)測并報告，有異常情況及

時上報。

5、進一步加強對患者的管理。加強住院患者的病情觀

察，對不明原因的發(fā)熱、無發(fā)熱癥狀但呼吸道或消化

道癥狀明顯等罹患傳染病可能較大的患者，立即報科

主任、護士長并進行相關(guān)實驗室檢查和影像學檢查。

6、做好科內(nèi)患者及其家屬宣教工作，醫(yī)院嚴格限制陪

護和探視制度，患者及其家屬正確佩戴口罩。

7、做好科內(nèi)醫(yī)療廢物、尤其是感染性醫(yī)療廢物的管理。

8、對科室內(nèi)醫(yī)務人員穿、脫防護用品進行督導。9、

監(jiān)督員做好每日監(jiān)督記錄并保存，每周反饋給院感科。

（三）隔離病區(qū)

1、指導隔離病區(qū)的工作人員正確穿戴和摘脫防護用品,

發(fā)現(xiàn)問題及