肺栓塞的急救與護理

肺栓塞的急救與護理肺栓塞的急救與護理肺栓塞的急救與護理肺栓塞的急救與護理名詞與定義肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕肺血栓栓塞癥〔pumonarythromboembolism，PTE〕肺梗死〔pulmonaryinfarction，PI〕深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE〔venousthromboembolism，VTE〕肺動脈原位血栓形成〔insitupulmonarythrombosis〕2021/1/122名詞與定義肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕肺血栓栓塞癥〔pumonarythromboembolism，PTE〕肺梗死〔pulmonaryinfarction，PI〕深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis，DVT〕靜脈血栓栓塞癥：DVT+PTE〔venousthromboembolism，VTE〕肺動脈原位血栓形成〔insitupulmonarythrombosis〕2021/1/123流行病學發(fā)病率分析國際國內臨床漏診與誤診情況分析臨床治療情況分析：抗凝，溶栓假設及時治療，死亡率由30%→8-%2021/1/124危險因素原發(fā)性：遺傳變異引起V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏、先天性異常纖維蛋白原血癥、高半胱氨酸血癥……血栓的先天性易患因素被認為是罕見的，但真實的流行情況不清楚對小于40歲出現原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反復發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性2021/1/125危險因素繼發(fā)性：繼發(fā)于某種臨床情況骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤+化療、口服避孕藥、制動、高齡、吸煙、產婦、腎病綜合征、肥胖、中心靜脈導管、卒中、慢性靜脈機能不全、心力衰竭……

應加強及時識別和預防DVT-PTE的意識2021/1/126肺栓塞的三維剖面圖2021/1/127肺栓塞的血管造影肺血管造影2021/1/128病理與病理生理2021/1/129病理與病理生理PTE的血栓來源下腔靜脈徑路：最多見上腔靜脈徑路：有增多右心腔2021/1/1210DVT與PTEPTE所致患者死亡，尸檢中常可見下肢DVT2021/1/1211病理與病理生理栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側多于單側；下肺多于上肺，右側多于左側——緣何多發(fā)？——關于DVT-PTE的發(fā)生、開展、溶解的動態(tài)觀2021/1/1212病理與病理生理對循環(huán)功能的影響

◆機械阻塞因素◆神經體液因素

——關于肺動脈高壓的形成2021/1/1213病理與病理生理右心后負荷增加右心衰竭，心輸出量下降，血壓下降，休克室間隔左移，左心功能受抑制冠脈供血動力學狀態(tài)改變心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變心肌堵塞的可能性瓣膜功能狀態(tài)異常卵圓孔開放問題2021/1/1214病理與病理生理對肺及呼吸功能的影響V/Q比例失調，肺泡死腔增加支氣管痙攣肺外表活性物質減少肺不張/出血性肺不張肺梗死——緣何肺梗死不易發(fā)生？其意義？胸腔積液肺內右向左分流氧合功能障礙通氣過度或通氣缺乏2021/1/1215栓子的大小和數量

多發(fā)栓子的遞次栓塞間隔

根底心肺貯備功能

個體反響差異

血栓溶解快慢

——影響臨床過程與結果2021/1/1216臨床表現病癥：表現多樣(病癥、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促〔80%－90%〕胸痛：胸膜炎性胸痛〔40%－70%〕心絞痛樣疼痛〔4%－12%〕暈厥〔11%－20%〕煩躁不安、驚慌、瀕死感〔55％〕咯血〔11%－30％〕咳嗽〔20%－37％〕心悸〔10%—18％〕2021/1/1217臨床表現----體征體征呼吸急促〔70％〕心動過速〔30%－40％〕血壓變化，重者可出現血壓下降、休克發(fā)熱〔43％〕頸靜脈充盈或異常搏動〔12%〕哮鳴音〔5%〕，細濕羅音〔18%—51%〕呼吸音減低胸腔積液的相應體征〔24%—30%〕P2亢進，三尖瓣區(qū)收縮期雜音2021/1/1218“不能解釋〞的呼吸困難型急性肺源性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動脈高壓型臨床表現---分型2021/1/1219臨床表現----DVT疑診PTE者，注意其DVT的病癥、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛——注意測量雙側大小腿周徑淺靜脈擴張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重2021/1/1220肺栓塞的診斷動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D-二聚體〔D-dimer〕：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像〔MRPA〕肺動脈造影〔PAA〕確診方法2021/1/1221ECG示SIQIIITIIIRBBBI導II導III導2021/1/1222ECG示V1－V4導T波倒置V1V3V2V42021/1/1223CTA：

左肺動脈干內的血栓向舌葉延伸2021/1/1224急性PTE的臨床診斷分型大面積PTE〔massivePTE〕病理生理標準：SBP＜90mmHg或較平時下降≥40mmHg，持續(xù)時間＞15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學標準：血栓阻塞≥2個肺葉或≥7個肺段非大面積PTE〔non-massivePTE〕次大面積PTE〔submassivePTE〕出現右心衰竭表現：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓↑2021/1/1225PTE的治療一般處理

監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染呼吸循環(huán)支持治療

·吸氧

·呼吸支持無創(chuàng)；勿做氣管切開

·血管活性藥物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

·液體負荷療法2021/1/1226急性PTE的治療—溶栓溶栓治療-適應證：

大面積PTE。次大面積PTE±-溶栓時間窗：14天-并發(fā)癥的預防和處理：出血，過敏，復栓-禁忌證：

-絕對禁忌證：活動性內出血，2月內自發(fā)顱內出血

-相對禁忌證：2周內大手術，15天內嚴重創(chuàng)傷，…2021/1/1227溶栓的相對禁忌證控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內)2月內缺血性中風10天內胃腸道出血15天內嚴重外傷1月內神經外科或眼科手術近期心肺復蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內膜炎糖尿病出血性視網膜病變肝、腎疾病出血性疾病2021/1/1228急性PTE的治療—溶栓詳細溶栓方法溶栓藥物及用法UK：4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK：250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內不宜復用。rtPA：50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓中的護理：靜脈留置針，易出血部位壓迫溶栓完畢后的監(jiān)測：出血，APTT，再通情況2021/1/1229急性PTE的治療

肺動脈血栓切除術

—適應證及標準。手術死亡率高介入治療：經肺動脈導管碎解和抽吸血栓主要適用于溶栓治療禁忌證者腔靜脈濾器

2021/1/12305.9腔靜脈濾器用于PE初始治療5.9.1.對于抗凝治療的急性PE患者，反對植入下腔靜脈濾器〔IVC〕〔1B級〕。5.9.2.急性PE合并抗凝禁忌證的患者，推薦植入下腔靜脈濾器〔IVC〕〔1B級〕。5.9.3.對于急性PE和下腔靜脈濾器植入以替代抗凝治療的患者，假如出血風險去除，建議常規(guī)抗凝治療〔2B級〕。靜脈血栓栓塞性疾病的抗血栓治療和預防

美國胸科醫(yī)師學院循證醫(yī)學臨床理論指南(第9版)解讀2021/1/1231DVT-PTE的預防機械預防措施加壓彈力襪間歇序貫充氣泵腔靜脈濾器藥物預防措施小劑量肝素皮下注射、低分子肝素、華法林對重點高危人群制訂相應的預防方案。2021/1/1232目前臨床診治中存在的問題對高危人群無預防意識，無診斷意識診斷程序不合理對DVT診治意識不強肺血栓栓塞癥漏診與過診并存輔助檢查不達要求普通肝素應用不標準，缺乏反響調節(jié)低分子肝素不按體重用藥凡診斷肺血栓栓塞癥者即予溶栓——亟需加以標準2021/1/1233病例介紹患者，男，36歲，主訴發(fā)熱、咳嗽1周，加重伴胸痛、胸悶1天，外院以肺炎給予治療，效果欠佳，于2007年08月20日收入我科。查體：入院時T38.4℃，P114次/分，R24次/分，BP130∕80mmhg，面色蒼白，神志清，痛苦貌，端坐體位，口唇無發(fā)紺。雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，雙下肢浮腫，雙下肢直徑差值大于1cm。初步診斷：1、肺炎；2、肺栓塞？2021/1/1234急救處理立即安置患者在重癥監(jiān)護病房安置患者取半坐臥位高流量吸氧親密觀察病情變化，及時為醫(yī)生提供病情變化的第一手資料，防止再次栓塞的出現心電監(jiān)護建立靜脈通道，給予抗血小板聚集藥物、解痙、平喘、止痛等對癥治療完善相關檢查:抽血急查血常規(guī)、凝血酶、血生化、肝功能及腎功能、D二聚體、心肌酶譜、B超檢查、床旁心電圖、胸部CT等備好急救藥品向病人及家屬說明病情，使其積極配合治療2021/1/1235

護理親密觀察病情變化,監(jiān)測并記錄生命體征使病人保持安靜親密持續(xù)監(jiān)測并記錄血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、心電圖的變化定時血氣監(jiān)測,假如氧分壓、二氧化碳分壓有明顯改善,說明治療后肺栓塞程度減輕,肺灌注改善,毛細血管容量增加,肺通氣與血流比例和肺氧合好轉病人要絕對臥床2周～3周胸痛者可給予止痛劑保持大便通暢應用抗生素預防肺栓塞并發(fā)感染的出現2021/1/1236護理保持呼吸道通暢,合理給氧,糾正低氧血癥對于既往史中無心肺疾病的病人,出現不明原因的呼吸困難及氣促是肺動脈栓塞最常見的病癥,發(fā)生率為73%～90%為了防止呼吸道黏膜枯燥,防止痰液黏稠,可應用生理鹽水加慶大霉素2mL,α2糜蛋白酶4000U霧化吸入并鼓勵病人進展適當的咳嗽,排痰,必要進展吸痰,以保證呼吸道的通暢給予高流量氧氣吸入,設置氧流量為4L/min～6L/min,改善微循環(huán),減輕呼吸困難,糾正低氧血癥2021/1/1237護理注重溶栓前、溶栓中及溶栓后的護理

溶栓前：對需要溶栓的病人，迅速準備好溶栓藥物、搶救器械、心電圖機及除顫儀等,詢問病人有無出血傾向、潰瘍病、高血壓病及嚴重肝、腎功能不全等禁忌證。溶栓中：在溶栓過程中盡量減少病人的搬運,盡量減少有創(chuàng)性檢查與治療，認真觀察心電監(jiān)護，觀察有無牙齦出血及便血等出血現象,觀察血壓的變化。溶栓后：在溶栓后及抗凝過程中，觀察是否有皮膚及黏膜出血，注重心理護理、有效制動、做好皮膚護理、合理營養(yǎng)、保持大便通暢2021/1/1238護理加強根底護理患者的房間應該舒適、安靜，空氣新穎采取半臥位臥床休息注意保暖指導患者進食高蛋白、低脂肪的飲食指導病人在床上大小便與洗漱注意做好口腔、鼻腔及皮膚的護理觀察用藥反響2021/1/1239護理加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進展深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應盡量減少穿刺次數，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化消化道出血

注意觀察胃內容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現為原因不明的休克泌尿系統(tǒng)出血

注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。

2021/1/1240護理加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—恐懼加強病人的心理護理大多數病人病情危重,且多數伴有胸悶等,病人易處于緊張及恐懼之中,護理人員在對其采取積極救治的同時,細心做好病人的心理支持對病人進展心理撫慰、對生活體貼照料,向其說明病情,緩解他的擔憂同時對病人講明醫(yī)護人員經歷豐富,采用的是國內最先進的治療設備,使其對治療此病有充足的信心向病人講解該病的發(fā)生開展及轉歸,使病人理解肺栓塞,以積極的心態(tài)承受治療做好病人家屬的思想工作也很重要,可以使病人在情感上得到更多的支持,生活上得到更好的照顧同時護理人員以沉著鎮(zhèn)定的態(tài)度、干凈整潔的外表、高度的責任心及敏銳的觀察力,給病人及家屬留下了信任感和平安感2021/1/1241加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—再栓塞需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周，不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩要防止腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，防止用力吸煙者應戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差異超過2cm或較前增粗，應引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

護理2021/1/1242加強溶栓后并發(fā)癥的觀察—心跳驟停立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生如出現室速或室顫，應立即給予電擊除顫迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒保持呼吸道通暢，給氧。自主呼吸不能恢復，立即進展氣管插管，呼吸機應用迅速準確地配合搶救并做好記錄搶救成功的關鍵在于嚴密觀察病情，及時組