內(nèi)側(cè)副韌帶損傷

關(guān)于內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)：1、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的上段和下段2、內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶和板脛韌帶3、后斜韌帶。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層及其他內(nèi)側(cè)的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)——即內(nèi)側(cè)副韌帶深層和后斜韌帶——是損傷最為多見的膝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三大多數(shù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷均為單發(fā)，這些損傷在參加體育運(yùn)動(dòng)的年輕患者中尤其多見，受傷機(jī)制主要包括膝關(guān)節(jié)外翻暴力，外旋或者在需要屈膝的運(yùn)動(dòng)中，如滑雪、冰球、足球等，多個(gè)方向的應(yīng)力聯(lián)合作用導(dǎo)致?lián)p傷。對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷的解剖、生物力學(xué)和治療的探索仍在不斷推進(jìn)，采用定量的方法測(cè)定解剖結(jié)構(gòu)以及相關(guān)的生物力學(xué)試驗(yàn)和數(shù)字X線攝影（DR）使得損傷的嚴(yán)重程度從解剖角度而言更加確切，而由此創(chuàng)立的新的重建方法則可能進(jìn)一步改善手術(shù)結(jié)果。第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三解剖第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)側(cè)副韌帶淺層：

內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，通常稱為脛側(cè)副韌帶，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最大的結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)在股骨有一個(gè)附著點(diǎn)，在脛骨有兩個(gè)附著點(diǎn)，定量研究顯示股骨附著點(diǎn)為卵圓形。

近端止點(diǎn)：主要以一層軟組織覆蓋半膜肌腱前頭的止點(diǎn)，位于脛骨關(guān)節(jié)線下方平均12.2mm處；

遠(yuǎn)端止點(diǎn)：較寬，直接附于骨上，距脛骨關(guān)節(jié)線遠(yuǎn)端平均61.2mm，恰位于脛骨后內(nèi)側(cè)嵴稍前方。有研究表明內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨上兩個(gè)獨(dú)立的附著點(diǎn)使其成為了兩個(gè)不同的功能組分。第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三內(nèi)側(cè)副韌帶深層：內(nèi)側(cè)副韌帶深層主要由關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)部分增厚而形成，位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，可分為板股韌帶和板脛韌帶兩部分（圖1-B）。板股部分的附著點(diǎn)稍呈弧形凸起，在內(nèi)側(cè)副韌帶淺層深面，位于其股骨附著點(diǎn)以遠(yuǎn)12.6mm。板脛部分較板股部分更短更厚，止于脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)軟骨緣稍遠(yuǎn)處，約位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線下方3.2mm，距內(nèi)側(cè)副韌帶淺層近側(cè)脛骨止點(diǎn)上方9.0mm。另外有學(xué)者也曾報(bào)道板股部分的附著點(diǎn)位于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的深面，而板脛部分則在脛骨關(guān)節(jié)面的稍下方。第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三后斜韌帶：后斜韌帶是半膜肌腱遠(yuǎn)端纖維的延伸，參與構(gòu)成與加強(qiáng)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，由膝關(guān)節(jié)的三組筋膜組成，其中以中央臂最為重要。后斜韌帶中央臂在股骨上的附著點(diǎn)平均位于腓腸肌結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端7.7mm前方2.9mm，近年來(lái)學(xué)者們注意到內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶是各自獨(dú)立的結(jié)構(gòu)。第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三損傷分型膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷有一個(gè)被廣泛應(yīng)用的等級(jí)評(píng)價(jià)方法，參照美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《運(yùn)動(dòng)損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》而制定，按照該評(píng)價(jià)系統(tǒng)：?jiǎn)渭僆度：少量纖維撕裂，伴有局限性壓痛無(wú)松弛；單純II度：局限性壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維及后斜纖維部分撕裂。纖維仍然存在一定的張力，伴或不伴有病理性的松弛；單純III度：表現(xiàn)為外翻應(yīng)力下可見完全斷裂及松弛。（詳見下圖）臨床醫(yī)生可以參照這一評(píng)價(jià)系統(tǒng)確定其最初的損傷等級(jí)，制定治療計(jì)劃（手術(shù)或非手術(shù)），并可作為非手術(shù)治療愈合與否的驗(yàn)證手段。

第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三左膝前內(nèi)側(cè)面觀，所示為參照美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《運(yùn)動(dòng)損傷命名法標(biāo)準(zhǔn)》制定的損傷等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。單純I度損傷表現(xiàn)為局限性壓痛無(wú)松弛；單純II度損傷表現(xiàn)為范圍更大的壓痛，內(nèi)側(cè)副韌帶纖維及后斜纖維部分撕裂；單純III度損傷表現(xiàn)為完全斷裂，在外翻應(yīng)力下可見松弛。第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三愈合第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三據(jù)研究報(bào)道，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層血供豐富，其愈合通常遵循的愈合模式為：出血、炎癥、修復(fù)和重建。但也有與之不同的報(bào)道，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的愈合與損傷的位置密切相關(guān)（1）。研究的結(jié)論認(rèn)為早期活動(dòng)可促進(jìn)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層損傷的愈合，改善其生物力學(xué)性能。這一結(jié)論后來(lái)也常常被引用，作為類似的非手術(shù)康復(fù)計(jì)劃在人類相關(guān)損傷中應(yīng)用的理論依據(jù)。（1）FanelliGC,HarrisJD.SurgicaltreatmentofacutemedialcollateralligamentandposteromedialcornerinjuriesoftheKnee.SportsMedArthrosc.2006第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床生物力學(xué)第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三生物力學(xué)研究顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層主要起到限制膝關(guān)節(jié)過(guò)度外翻的作用。一些研究表明：外翻穩(wěn)定性的維持在膝關(guān)節(jié)的各個(gè)屈曲角度，內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板股韌帶更為重要，而屈膝60°時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板脛韌帶則發(fā)揮主要作用（2）。

另外也有研究表明膝關(guān)節(jié)屈曲30°至90°時(shí)內(nèi)側(cè)副韌帶深層也可對(duì)抗外旋扭矩。（3）（2）Stiffnessofsofttissuecomplexintotalkneearthroplasty[J].KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy.2008(1)（3）ClaireF.Young,RobertB.Bourne,CecilH.Rorabeck.

TibialTubercleOsteotomyinTotalKneeArthroplastySurgery[J].TheJournalofArthroplasty.2008(3)第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

因此，對(duì)于具備手術(shù)修復(fù)或重建指征的病例，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)考慮修復(fù)或重建所有受損的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，以恢復(fù)這些結(jié)構(gòu)相互間正常的負(fù)荷。以上述定量解剖和生物力學(xué)研究為基礎(chǔ)創(chuàng)立的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)解剖重建方法，通過(guò)完全切開暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶，以期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常的穩(wěn)定性。有研究認(rèn)為該重建方法可恢復(fù)幾近于正常的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（4）（4）TheroleofPCLreconstructioninkneeswithcombinedPCLandposterolateralcornerdeficiency[J].KneeSurgery,SportsTraumatology,Arthroscopy.2008(2)第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三圖3圖示為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重建方法（左膝內(nèi)側(cè)面觀）。內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（sMCL）和后斜韌帶（POL）分別應(yīng)用兩條移植腱經(jīng)4個(gè)骨隧道進(jìn)行重建。注意內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的近側(cè)脛骨附著點(diǎn)主要通過(guò)軟組織附于關(guān)節(jié)線稍下方，術(shù)中可將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的移植物縫合到半膜肌的前頭進(jìn)行重建。第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三診斷第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病史：

患者自述的受傷機(jī)制：通常包括膝關(guān)節(jié)接觸性或非接觸性的外翻暴力，主訴：通常為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面的疼痛和腫脹。第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床評(píng)估：（見下圖）屈膝20°至30°施加外翻應(yīng)力檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度。患者的大腿置于檢查床上以放松大腿的肌肉。通過(guò)足踝部對(duì)膝關(guān)節(jié)施加外翻應(yīng)力，然后進(jìn)行觸診檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的寬度，以確定關(guān)節(jié)間隙是否存在增寬。B：內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)完全損傷在膝關(guān)節(jié)屈曲30°和90°時(shí)都可使外旋異常增加，導(dǎo)致脛骨外旋試驗(yàn)（dialtest）陽(yáng)性。如圖所示，患者的下肢置于90°屈膝位，并與對(duì)側(cè)正常的膝關(guān)節(jié)比對(duì)其外旋的程度。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三外翻應(yīng)力位X線片顯示左膝內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶III度損傷。當(dāng)臨床醫(yī)生在屈膝20°施加應(yīng)力時(shí)，與正常的右膝相比，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬了7.3mm。第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三質(zhì)子密度加權(quán)MRI顯示內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和內(nèi)側(cè)副韌帶深層的板脛韌帶自其脛骨附著點(diǎn)上撕脫，為新鮮損傷。股骨外上髁可見骨小梁微骨折，這很可能是由壓縮暴力所致。箭頭所指為內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的遠(yuǎn)端止點(diǎn)，已從脛骨附著點(diǎn)上撕脫。第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三臨床療效第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三非手術(shù)治療

盡管內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷在膝關(guān)節(jié)韌帶中最為常見，而關(guān)于其治療則仍然存在不少爭(zhēng)議。以往治療新鮮的內(nèi)側(cè)副韌帶損傷通常都采用保守療法，早期制動(dòng)并在保護(hù)下負(fù)重，據(jù)報(bào)道患者最終的療效良好?？偟恼f(shuō)來(lái)，比較一致的觀點(diǎn)是，對(duì)于新鮮的單純I度或II度損傷都可首先進(jìn)行非手術(shù)治療，因?yàn)橥ǔ６伎色@得較好的臨床結(jié)果。另外有幾個(gè)康復(fù)方案也是可取的，各自都獲得了滿意的療效。值得注意的是，臨床醫(yī)生在處理患者時(shí)用到的這些治療方案各不相同，目前還沒有一項(xiàng)研究針對(duì)特定程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)損傷，前瞻性地比較不同的康復(fù)治療方法。因此很難對(duì)這些研究進(jìn)行對(duì)比，然而，其所應(yīng)用的功能鍛煉及時(shí)限則有很大部分是類似的。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療

有研究表明，在新鮮的和陳舊性膝關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶合并損傷的發(fā)生率很高，這也提示后斜韌帶對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的靜態(tài)穩(wěn)定發(fā)揮了重要的作用。處理這種合并損傷的手術(shù)方法包括對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的直接修復(fù)、一期修復(fù)并增強(qiáng)、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層脛骨止點(diǎn)前移、鵝足移位、內(nèi)側(cè)副韌帶淺層止點(diǎn)前移伴鵝足移位（5），以及重建術(shù)等，后者目前尚缺乏生物力學(xué)研究的支持。（5）Biomechanicalanalysisoffourdifferentfixationsfortheposterolateralshearingtibialplateaufracture[J].TheKnee.2011(2)第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三目前認(rèn)為對(duì)于傷及內(nèi)側(cè)副韌帶淺層、后斜韌帶以及內(nèi)側(cè)副韌帶深層的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)完全損傷，最好解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三A：術(shù)中照片顯示經(jīng)左膝單一前內(nèi)側(cè)切口暴露內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（sMCL）和后斜韌帶（POL）在股骨和脛骨的解剖附著點(diǎn)。解剖重建須用到兩條相互獨(dú)立的移植肌腱并建立4個(gè)骨隧道。圖中植入的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的股骨端均已固定在其股骨骨隧道中。B：在該圖中，內(nèi)側(cè)副韌帶淺層和后斜韌帶的移植肌腱沿其各自的解剖路徑，從縫匠肌筋膜深面穿出，而后斜韌帶移植肌腱的遠(yuǎn)端也已固定在其脛骨骨隧道中。接下來(lái)再將內(nèi)側(cè)副韌帶淺層的移植肌腱穿入骨隧道，在屈膝30°位時(shí)進(jìn)行建。第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三手術(shù)以后，必須在關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連之前盡早開始活動(dòng)膝關(guān)節(jié)。重要的一點(diǎn)是術(shù)前應(yīng)告知患者，可能需要等到術(shù)后6至9個(gè)月才能完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。在膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后的第一周，避免進(jìn)行過(guò)大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)是非常關(guān)鍵的。然而，也必須告知患者在術(shù)后的前兩周內(nèi)，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的練習(xí)應(yīng)在屈曲0°到90°之間；并且術(shù)后應(yīng)該立即佩戴鉸鏈?zhǔn)街Ь哌M(jìn)行簡(jiǎn)單的力量練習(xí)。主要包括股四頭肌的等長(zhǎng)練習(xí)、直腿抬舉、伸髖及外展練習(xí)等。最初的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)主要是為了防止粘連形成，伸展的范圍可達(dá)0°，但必須避免過(guò)伸以及屈曲超過(guò)90°，否則可能會(huì)使移植的肌腱承受過(guò)度的張力。術(shù)后康復(fù)第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三最初兩周過(guò)后，如果患者能耐受則可逐漸進(jìn)行全范圍的膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)。一般推薦重建術(shù)后約4個(gè)月內(nèi)不要進(jìn)行對(duì)抗性的或反復(fù)的腘繩肌練習(xí)，以使關(guān)節(jié)的水平移位減至最小，而這種水平移位則可能會(huì)拉長(zhǎng)尚未愈合的移植肌腱。最初6周在保護(hù)下進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，此后可進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)以強(qiáng)化其功能。并可雙上肢抓扶下開始進(jìn)行下蹲練習(xí)，但屈膝應(yīng)限制在70°以內(nèi)，以盡可能減少關(guān)節(jié)的過(guò)度移位。告知患者應(yīng)避免脛骨外旋和內(nèi)旋，務(wù)必向其宣教，在足部固定時(shí)不能做肢體的旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三自第7周開始可允許完全負(fù)重，此時(shí)應(yīng)特別注意恢復(fù)正常的步態(tài)。同樣，醫(yī)生也應(yīng)該注意觀察，判斷患者是否能耐受完全負(fù)重練習(xí)以及是否出現(xiàn)滲出、積液。持續(xù)的關(guān)節(jié)腔積液會(huì)使股四頭肌的功能受到抑制，此時(shí)應(yīng)暫停負(fù)重練習(xí)，加強(qiáng)力量訓(xùn)練。醫(yī)生必須密切觀察患者的步態(tài)，確認(rèn)其行走的站立期沒有出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸和股四頭肌廢用的情況。另外還有一點(diǎn)也非常關(guān)鍵，患者應(yīng)避免患足站立時(shí)倚靠在外側(cè)的支柱上以圖減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷，這個(gè)動(dòng)作實(shí)際上會(huì)增加膝關(guān)節(jié)的外翻力矩，甚至可能損傷移植的肌腱。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三術(shù)后16至20周，如果患肢的力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)及本體感覺都恢復(fù)良好，則可以開始進(jìn)行慢跑和靈活性訓(xùn)練?；颊咴谶M(jìn)行間隙性的慢跑之前，必須能夠堅(jiān)持快走1至2英里（1.6至3.2km）無(wú)跛行，且單腿蹲時(shí)有足夠的運(yùn)動(dòng)控制能力。如果患者能夠順利完成這一康復(fù)計(jì)劃，功能測(cè)試提示力量恢復(fù)滿意且客觀的臨床檢查顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，此時(shí)外科醫(yī)生才可以考慮和患者探討完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重建同時(shí)還進(jìn)行了前交叉韌帶重建的患者也可采用類似的康復(fù)計(jì)劃，不過(guò)完全恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間還要更長(zhǎng)一些。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三所謂的Pellegrini-Stieda綜合征一般都通過(guò)正位X線片來(lái)診斷，以內(nèi)側(cè)副韌帶股骨附著點(diǎn)附近的韌帶內(nèi)鈣化為特征，通常是由于韌帶的陳舊性撕裂所致（圖9）。對(duì)于內(nèi)側(cè)副韌帶淺層創(chuàng)傷后異位骨化導(dǎo)致的局部輕到中度疼痛，有報(bào)道可采用局部皮質(zhì)類固醇注射及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)來(lái)治療。而對(duì)于更為嚴(yán)重的病例，則可考慮切除鈣化的組織并對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶的陳舊性撕裂進(jìn)行妥善處理。有爭(zhēng)議的問(wèn)題第31頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期三另外