不孕(育)癥診斷標準及解讀

內容提要

不孕（育）癥診斷標準制定解讀：①術語和定義②診斷步驟評估③女性不孕癥④男性不育癥⑤不明原因不孕癥1當前1頁，總共42頁。標準立項背景標準制定是行業(yè)規(guī)范的迫切需求！

目前不孕不育市場混亂，過度治療和不當治療現(xiàn)象嚴重，嚴重浪費國家和社會資源，損害人民群眾利益，傷害廣大患者感情?。?！2當前2頁，總共42頁。標準立項背景國際各協(xié)會及衛(wèi)生組織已先后提出多個關于不孕（育）癥診斷指南，但內容存在爭議點，且均基于西方人群3當前3頁，總共42頁。標準制定過程2011.5

2012.44當前4頁，總共42頁。標準起草單位（19家）：山東大學附屬生殖醫(yī)院；國家人口計生委科學技術研究所中山大學附屬第一醫(yī)院；中國醫(yī)學科院北京協(xié)和醫(yī)院鄭州大學第一附屬醫(yī)院；浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院上海復旦大學附屬婦產科醫(yī)院；上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院蘭州大學第一醫(yī)院；中華醫(yī)學會婦產科分會婦科內分泌學組江蘇省人民醫(yī)院；北京大學第三醫(yī)院中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院；重慶市婦幼保健院中山大學第六附屬醫(yī)院；中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院解放軍總醫(yī)院；廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院5當前5頁，總共42頁。標準制定流程啟動會2011.6主要人員：陳子江、劉嘉茵、陳振文、陳貴安、周燦權、喬杰、盧光琇、郁琦、黃國寧、起草2011.7-12孫瑩璞、梁曉燕、黃荷鳳、楊冬梓、林金芳、姚元慶、趙曉明、張波、張學紅、黃學鋒、主要會審人修改范立青、李錚、林戈、盧少明（23位）來自全國31個省、直轄市、自治區(qū)的110會審會議2012.2生殖醫(yī)學及婦產科專家及醫(yī)師參加了函審。61位專家完全同意征求意見稿，同意送審。全國范圍內函審2012.349位函審專家對本標準提供了176條寶貴意見。起草專家對意見進行逐條提交送審稿討論修改并給予詳細回答。6當前6頁，總共42頁。標準是疾病診斷的最低門檻★標準中規(guī)定的診斷條件在臨床診斷中應全部考慮但臨床診斷的確定并不只限于標準所規(guī)定的的診斷條件，可以根據(jù)患者情況酌情增加相應的輔助檢查標準執(zhí)行原則7當前7頁，總共42頁。不孕（育)癥診斷標準解讀8當前8頁，總共42頁。9當前9頁，總共42頁。不孕（育）癥診斷標準解讀術語和定義：不孕（育）癥Infertility

臨床妊娠Clinicalpregnancy規(guī)律性生活至少12個月（未避孕）妊娠的臨床征象未能得到臨床妊娠超聲檢查證實存在妊娠囊分為原發(fā)和繼發(fā)性不孕（育）包括異位妊娠本標準不包括流產內容多個妊娠囊相當于一次臨床妊娠@定義內容參考《ICMART＆WHO關于ART的術語定義》10當前10頁，總共42頁。診斷步驟評估三級評估特異病史、臨床表現(xiàn)明確具體病因（病因診斷）針對性輔助檢查二級診斷精液常規(guī)（男）、盆腔超聲病因分類：（病因分類）基礎內分泌、輸卵管通暢度女性不孕癥排卵障礙盆腔因素男性不育癥不明原因性不孕癥一級評估病史采集（高?；颊咦R別）體格檢查識別有提示意義的病史、癥狀和體征

11當前11頁，總共42頁。不孕（育）診斷分類概覽

女性不孕癥

排卵障礙下丘腦性閉經或月經失調垂體性閉經或月經失調不孕（育）卵巢性閉經或月經失調癥其他內分泌性疾病

盆腔因素先天性畸形子宮頸畸形子宮體病變輸卵管及周圍病變子宮內膜異位癥12當前12頁，總共42頁。不孕（育）診斷分類概覽先天異常

男性不育癥全身性因素生殖系統(tǒng)病變其它因素不明原因不孕癥隱形輸卵管因素潛在的卵子質量異常受精障礙反復胚胎植入失敗免疫性因素未知的遺傳缺陷

13當前13頁，總共42頁。診斷步驟評估---解讀

男女同時就診，男女分診NICE指南：有不孕問題的夫婦應同時就診，因為檢查和治療的決策與夫婦雙方都有關（C級證據(jù)）四項基本檢查二級診斷評估中所規(guī)定的的四項輔助檢查應為不孕就診的首選基本檢查建議基層醫(yī)療單位應至少完成二級診斷評估，因為醫(yī)療條件限制三級診斷有困難時可轉診至上級單位。14當前14頁，總共42頁。不孕（育）癥診斷標準解讀

女性不孕癥15當前15頁，總共42頁。女性不孕癥---病史采集F家族史E個人史D既往史（盆腹腔疾病、手術、結核、STD；甲狀腺、自身免疫性疾病等）C婚育史B月經史（周期、痛經）A.現(xiàn)病史（不孕時間、治療史）病史采集16當前16頁，總共42頁。女性不孕癥---體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況身高、體重、脂肪分布特征、嗅覺、第二性征、甲狀腺情況雄激素過多體征（多毛、痤瘡等）黑棘皮征婦科雙合診/三合診檢查外陰、陰道、宮頸、子宮、附件區(qū)子宮直腸陷凹與雙宮骶韌帶處有無結節(jié)和觸痛下腹部有無包塊、壓痛和反跳痛17當前17頁，總共42頁。女性不孕癥---體格檢查黑棘皮征雄激素過多18當前18頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查盆腔超聲推薦使用經陰道超聲檢查內容子宮情況（內膜)卵巢基礎狀態(tài)評估卵巢外有無異?；芈?9當前19頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查卵巢基礎狀態(tài)評估雙側總數(shù)≥9個且單側均少于12個正常需要復查并結合其他指標綜合判斷單側≥12個多囊卵巢雙側總數(shù)＜5~7個卵巢功能減退20當前20頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查子宮內膜厚度和分型：子宮內膜隨卵泡的發(fā)育逐漸增厚，一般成熟卵泡階段可達9mm。分型超聲表現(xiàn)出現(xiàn)時期A“三線征”清晰卵泡期B內膜回聲增強，三線依稀可見排卵期C內膜呈高回聲征象黃體期21當前21頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查

血清基礎內分泌激素測定（包括FSH、LH、PRL、E2、T、TSH）指標異常表現(xiàn)臨床意義備注FSH＞12IU/L提示卵巢功能減退卵泡期E2水平隨卵泡的生長逐漸升高，卵泡成熟時可達300pg/ml。如果FSH、LH、E2三種激素水平均偏低，提示低促性腺激素性排卵功能障礙。如果FSH和LH升高，伴E2水平下降，提示高促性腺激素性排卵功能障礙或卵巢功能減退＞40IU/L提示卵巢功能衰竭＜5IU/L提示低值LHLH/FSH≥2提示PCOS可能E2＞80pg/ml提示卵巢功能減退可能22當前22頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查PRL≥25ng/dl提示高催乳素血癥需排除干擾因素后復查PRL；必要時行垂體CT或MRI掃描排除垂體腺瘤；高催乳素血癥伴有月經周期紊亂、閉經、、卵泡發(fā)育異常、黃體功能不足時，可考慮為不孕的原因。應去甲狀腺?？凭驮\，酌情檢查甲狀腺功能和超聲T≥本實驗室正常值上界；≥本實驗室正常值上界的2~2.5倍提示高雄激素血癥；提示卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤可能TSH超出本實驗室正常值上界提示甲狀腺功能存在異常23當前23頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查輸卵管通暢度檢查：X線下子宮輸卵管造影（HSG）：推薦首選；與腹腔鏡相比，創(chuàng)傷更少，對醫(yī)療資源的利用率更高（B級證據(jù)）。注意宮腔及腔壁形態(tài)；輸卵管走行、形態(tài)、位置；以及盆腔內造影劑彌散情況。超聲下子宮輸卵管造影：除HSG外檢查輸卵管的另一選擇，但要求由相關專業(yè)人員進行（A級證據(jù)）。腹腔鏡下通液：有盆腹腔疾病史的患者，可行腹腔鏡檢查及通液，以便同時評價其他盆腔疾?。ㄈ缗枨谎?，既往異位妊娠史或子宮內膜異位癥）（B級證據(jù)）。24當前24頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查

其它檢查（針對性輔助檢查）：推薦：后半周期P測定、超聲監(jiān)測適用于月經周期紊亂者的排卵功能評估月經規(guī)則的女性，有排卵的可能性大（B級證據(jù)）不推薦：基礎體溫測定、性交后實驗基礎體溫測定并不能可靠預測排卵，并不推薦用基礎體溫來證實排卵（B級證據(jù)）對不孕患者不推薦進行宮頸粘液的性交后實驗，因為這對能否妊娠沒有預測價值（A級證據(jù)）25當前25頁，總共42頁。女性不孕癥---輔助檢查酌情：腹腔鏡/宮腔鏡檢查、其它影像學檢查（CT/MRI）宮腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要用于影像學檢查提示宮腔內存在異常者進一步明確診斷，可與治療同時進行。腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽性體征，而影像學檢查無法確定病因，或有其它行腹腔鏡檢查或治療的適應癥，或確立不明原因不孕癥診斷者。26當前26頁，總共42頁。女性不孕癥分類診斷

女性不孕癥排卵障礙性盆腔因素不孕癥不孕癥27當前27頁，總共42頁。女性不孕癥分類診斷---排卵障礙性不孕癥一級近期心理、進食、體重改變史，近期環(huán)境或生活習慣改變史，全身性疾病史（如甲狀腺疾病、自身免疫性疾?。?，藥物治療史等有重要提示意義。二級月經周期紊亂（周期≥35d或＜26d）或閉經和排卵功能評估可診斷是否存在排卵障礙。三級對于確診為排卵功能障礙者，可結合特異性病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查（如卵巢基礎狀態(tài)評估、血清基礎內分泌激素水平測定、顱腦CT/MRI檢查、遺傳學檢查等）明確病因。28當前28頁，總共42頁。女性不孕癥分類診斷---盆腔因素不孕癥一級：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術史，傳染病史（如結核病、性傳播疾病),宮內節(jié)育器應用史，孕產史及并發(fā)癥史有重要提示意義。二級原發(fā)疾病的癥狀（包括盆腹腔痛、低熱、痛經及伴隨癥狀等）、體征（主要指婦科雙合診/三合診檢查的異常發(fā)現(xiàn)）和輔助檢查（盆腔超聲和輸卵管通暢度檢查）可確定是否存在盆腔因素。三級對于存在盆腔因素的患者可通過有針對性的輔助檢查（如腹腔鏡/宮腔鏡、CT/MRI等）明確病因。29當前29頁，總共42頁。不孕（育）癥診斷標準解讀男性不育癥30當前30頁，總共42頁。男性不育癥---病史采集家族史個人史既往史婚育史現(xiàn)病史病史采集31當前31頁，總共42頁。男性不育癥---體格檢查體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況身高、體重、軀干肢體比例、血壓嗅覺、第二性征生殖系統(tǒng)檢查陰莖陰囊、睪丸、附睪、輸精管腫塊腹股溝區(qū)前列腺、精囊32當前32頁，總共42頁。男性不育癥---輔助檢查精液分析精液分析是不孕最初評估的一部分，結果評價參考《世界衛(wèi)生組織人類精液檢驗與處理實驗室手冊》GPP需行2~3次精液分析，獲取基線數(shù)據(jù)，每次禁欲天數(shù)應盡可能一致（B級證據(jù)）確診復查最好在初次檢查3個月后進行，因為精子的生成周期是3個月。然而，如果肉眼可見精子少（無精子癥或重度少精子癥），應盡早進行復查GPP33當前33頁，總共42頁。男性不育癥---輔助檢查34當前34頁，總共42頁。男性不育癥---輔助檢查激素檢測生殖激素測定應至少包括FSH和T。如果T降低應復查，并進一步檢測LH和PRL。如存在一下情況則需要做相關生殖激素測定：精子濃度低于10*10~6/ml性功能障礙其它提示內分泌疾病的臨床表現(xiàn)35當前35頁，總共42頁。男性不育癥---輔助檢查基礎生殖激素水平的臨床意義注：部分生精功能障礙患者可表現(xiàn)為FSH正常，但FSH升高可明確提示生精功能障礙。臨床意義FSHLHTPRL生精功能正常正常正常正常