特殊人群的臨床用藥培訓

關于特殊人群的臨床用藥培訓第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

特殊人群的用藥

妊娠期用藥哺乳期用藥小兒用藥老年人用藥第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期用藥第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期用藥妊娠期藥動力學特點妊娠期臨床用藥FDA對妊娠期用藥的分類妊娠期用藥的基本原則妊娠期藥物治療第4頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

藥物在孕婦體內的

吸收分布代謝排泄均有不同程度的改變。一、妊娠期藥動力學特點第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、妊娠期藥動學特點-妊娠母體1、藥物吸收：孕激素↑\嘔吐→胃酸↓、胃腸蠕動↓→多數藥物吸收延緩、難溶性藥物生物利用度↑（如地高辛）肺通氣量和有效血量↑→吸入給藥吸收↑2、藥物分布：血漿容積、脂肪、體液含量↑、而血漿蛋白濃度↓→藥物分布容積↑3、藥物代謝：孕激素↑→肝臟CYP活性↑4、藥物排泄：腎血流量↑、腎小球濾過率↑→藥物及其代謝產物排泄↑第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、妊娠期藥動學特點-胎兒1、藥物吸收胎兒體內藥物來源：①胎盤轉運(大部分)；②胎兒吞飲羊水經胃腸吸收(少量)；③胎兒皮膚吸收2、藥物分布：肝臟體積大、血流量多→肝臟藥物分布多；腦血流量多、BBB不健全→CNS藥物含量↑胎兒血漿蛋白少→游離型藥物濃度↑3、藥物消除：肝、腎發(fā)育不完善，對藥物消除能力差；胎兒藥物消除主要方式:經胎盤將藥物/代謝產物返運回母體但藥物經代謝后脂溶性↓,經胎盤返運回母體速度↓,易在胎兒體內蓄積第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、妊娠期臨床用藥（一）藥物對妊娠期母體的影響取決于藥物的種類、劑量、用藥時間、療程、給藥途徑等。靜滴大劑量四環(huán)素可引起暴發(fā)性肝功衰竭、甚至死亡;妊娠晚期：應用無味紅霉素可引起阻塞性黃疸；服用阿司匹林可引起過期妊娠、產程延長、產后出血；孕婦對瀉藥、利尿藥、刺激性較強的藥物較敏感，可能引起早產或流產。第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、妊娠期臨床用藥（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響*1、胚胎死亡:妊娠前20天內，胚胎處于細胞增殖早期，藥物損害常導致胚胎死亡\流產，如抗腫瘤藥。2、畸形:妊娠3周至3個月內，細胞分化器官形成期，是藥物致畸最敏感的階段。沙度利胺、性激素、葉酸拮抗劑、烷化劑、抗癲癇藥、抗凝藥、乙醇等易導致胎兒畸形。第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（二）藥物對胚胎和胎兒的不良影響*3、出血、溶血:妊娠后期應用香豆素類、或阿司匹林，可導致胎兒嚴重出血甚至死胎。4、神經系統損害:中樞抑制藥、抗組胺藥、氯喹等。第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（二）藥物對胚胎或胎兒的不良影響*5、其他不良影響氨基糖苷類引起永久性耳聾和腎損害；四環(huán)素類可使嬰兒牙齒黃染、骨生長障礙；喹諾酮類可引起骨損傷、骨骼發(fā)育障礙氯丙嗪引起嬰兒視網膜病變；抗甲狀腺藥影響胎兒甲狀腺功能或死胎；大量VitD導致新生兒血鈣過高、智力障礙；分娩前應用氯霉素引起灰嬰綜合征。第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五著床前期：雖對藥物高度敏感，但如受到藥物損害嚴重，可造成極早期的流產。器官發(fā)生期：在受孕后的3~12周左右，是胚胎、胎兒各器官處于高度分化、迅速發(fā)育階段，是藥物致畸最敏感的時期。故此期用藥應特別慎重。胎兒形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，藥物致畸的敏感性降低；但生殖系統與神經系統可因有害藥物致畸。用藥與致畸的關系第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五用藥與致畸的關系

由于孕期不同階段的胚胎特點不同，藥物致畸作用的影響亦不同。神經組織15－25天心臟20－40天易受藥物影響肢體24－46天第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五海豹樣畸形第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（三）妊娠期用藥的臨床評價*FDA根據藥物對胎兒的危險性，將藥物對妊娠婦女的治療獲益和對胎兒的潛在危險進行評估，將藥物分為A、B、C、D、X五類。A類、B類妊娠期可安全使用；C類在權衡利弊后慎重使用；D類、X類妊娠期禁用。注意：該分類是在藥物常用劑量下評價藥對胎兒的危險性；許多藥物對胎兒影響尚不明確或沒有相關研究資料者均歸于C類。第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（三）FDA對妊娠期用藥的分類A類有足夠的臨床試驗證據表明對胎兒無不良影響的藥物，是最安全的一類藥物。B類

對人類無危害證據。動物實驗證實無危害，但在人類尚無充分、嚴格的研究。大多數臨床用藥屬于此類。C類

對動物和人均未進行充分研究，或動物實驗證實對胎兒有一定的致畸作用，但在人類缺乏研究資料證實，如阿司匹林、利福平、異煙肼等。D類

對人類胚胎有一定的危害，但治療的收益＞潛在的危險。X類

已確證對胎兒有影響的藥物，應禁用于妊娠或即將妊娠的婦女。第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（四）妊娠期用藥的基本原則*1、有明確的用藥指征；2、應用療效肯定、不良反應小且已清楚的老藥，避免使用尚未確定不良反應的新藥；3、小劑量有效的避免大劑量，單藥有效的避免聯合用藥；4、用藥前明確妊娠周數，妊娠頭3個月盡量避免用藥；5、應用可能對胎兒有影響的藥物時，應權衡利弊后再決定是否用藥；6、若病情急需使用對胎兒有危害的藥物，則應先終止妊娠后再用藥。第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物1、抗菌藥物*

◆可以安全使用：A類或B類

青霉素類，第三、四代頭孢，紅霉素，克林霉素

◆慎用：C類慶大霉素

◆禁用：D類氨基糖苷類四環(huán)素類（妊娠中、晚期）磺胺藥，甲氧芐啶，甲硝唑

X類喹諾酮類第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物2、抗病毒藥*慎用：C類阿昔洛韋，齊多夫定禁用：D類金剛烷胺，利巴韋林3、抗真菌藥*

B類：克霉唑（局部）咪康唑（局部）兩性霉素BC類：氟康唑，酮康唑，氟胞嘧啶，灰黃霉素第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物4、抗高血壓藥

B類：中樞降壓藥(如甲基多巴、可樂定)，硝苯地平

C類：α阻斷藥，β阻斷藥，血管擴張劑，鈣拮抗劑(硝苯地平除外),

利尿藥，ACEI（C或D類）

*D類：ACEI（孕中、晚期使用致胎兒發(fā)育不全、新生兒腎功不全）

第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物5、抗心律失常藥和強心苷

B類：利多卡因

C類：地高辛,奎尼丁,普魯卡因胺,維拉帕米

*D類：胺碘酮（影響胎兒心臟和甲狀腺,孕3個月內禁用）第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物6、抗凝血藥和溶栓藥

C類：肝素（分子量大，不易通過胎盤）

*D或X類：香豆素類（孕早期使用致末端發(fā)育不全；中晚期使用致CNS缺陷如小頭畸形、腦積水、視神經萎縮等）7、鎮(zhèn)痛藥

C類：阿片類。哌替啶廣泛用于分娩止痛，分娩前1h內應用較安全，3h內使用者最易引起新生兒呼吸抑制。8、麻醉藥

C類，分娩前應用可能抑制新生兒呼吸，故分娩前盡可能短時間接觸。第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物9、解熱鎮(zhèn)痛藥

C類：NSAIDs（妊娠早、中期）*D類：

NSAIDs（妊娠后3個月，大劑量阿司匹林致新生兒顱內出血）10、抗癲癇藥

C類：卡馬西平

*D類：苯妥英鈉等其他11、鎮(zhèn)靜催眠藥*D類：苯二氮卓類（神經發(fā)育異常、唇腭裂）第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物12、抗組胺藥

B類或C類：大多數抗組胺藥孕3個月內禁用（如氯雷他定）

*X類：溴苯那敏（孕早期使用胎兒畸形發(fā)生率約7%）13、止吐藥

*B類：美克洛嗪，塞克洛嗪

C類：氯丙嗪，異丙嗪第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（五）妊娠期慎用的治療藥物14、抗甲狀腺藥

*X類：硫脲類15、性激素類

*X類：雄激素、女性激素（胎兒異性化、生殖器官畸形；孕早期使用己烯雌酚可致少女陰道癌）16、降血糖藥

*B類：胰島素

*X類：磺酰脲類、雙胍類第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五哺乳期用藥第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、哺乳期用藥

●幾乎所有的藥物均能經乳汁排泄，尤其是分子量小、溶解度大、與血漿蛋白結合率低、解離度小的堿性藥物在乳汁中濃度較高，從而間接危害和影響乳兒。第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、哺乳期用藥一般來說，母乳中藥物濃度并不高，故大部分不致于對乳兒產生不良作用。但是，乳兒的肝、腎功發(fā)育不全，消除藥物能力相對較差，因此盡管母乳中藥物濃度不高，由于嬰兒每天吸吮乳汁量較大(800-1000ml)，有些藥物特別是易被胃腸道吸收的藥物，仍有可能對乳兒造成不良影響。第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、哺乳期禁用的藥物1、抗菌藥物*氨基糖苷類，四環(huán)素類，氯霉素,喹諾酮類磺胺類藥，克林霉素，異煙肼,甲硝唑2、抗腫瘤藥

烷化劑，抗代謝藥等3、中樞神經系統藥物

碳酸鋰，嗎啡，氯丙嗪第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、哺乳期禁用或慎用的藥物*4、內分泌系統藥物

雌激素及口服避孕藥，抗甲狀腺藥，甲苯磺丁脲5、其他

麥角生物堿類、H2受體阻斷劑、普萘洛爾

第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、哺乳期用藥原則*1、選藥慎重，權衡利弊。對可用可不用者盡量不用，必須應用時應慎重，療程不宜過長，劑量不宜過大。2、非用不可，選好代替。必須用藥時，應選擇對母嬰影響小、短效藥物、單劑療法。3、適時哺乳，防止蓄積。避免在血漿藥物濃度高峰期間哺乳，可在乳母用藥前哺乳。4、乳母必須使用對乳兒有危害的藥物時，應暫時停止哺乳。第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五新生兒及兒童用藥第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五三、新生兒及兒童用藥小兒發(fā)育分為新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期、少年期6個階段。小兒在解剖結構、生理生化功能方面與成人差異較大小兒藥動學和藥效學特征與成人相比有顯著差異，表現為量的差異、甚至質的差異，且不同年齡組小兒之間也有一定差異。第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五小兒年齡分期標準現代兒科學將小兒年齡分為七個階段：1、新生兒期從臍帶結扎~生后28天。2、嬰兒期生后28天~滿一周歲，又稱乳兒期。3、幼兒期

1周歲~滿3周歲。4、學齡前期

3周歲~入小學前（6-7）歲。5、學齡期從6-7歲至12-14歲。6、少年期女孩從11-12歲至17-18歲，男孩從13-14歲至18-20歲。第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（1）體液比例相對較高新生兒約70%（成人為60%），水溶性藥物分布容積↑、血藥濃度↓、排除較慢。（2）脂肪含量較少新生兒、早產兒脂肪少，脂溶性藥物分布容積↓，血中游離藥濃度↑而易中毒。第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響1、小兒機體組成特點（3）體表面積相對較成人大、皮膚角化層薄，新生兒嬰幼兒局部給藥透皮吸收快而多,易引起吸收中毒。（4）新生兒血漿蛋白濃度低、結合力差、且許多內源性物質（如膽紅素、激素、游離脂肪酸）競爭血漿蛋白→血中游離藥濃度↑；與血漿蛋白結合率高的藥物競爭置換膽紅素→黃疸、核黃疸（如VitK、阿司匹林等）。第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響2、小兒水鹽代謝（1）小兒調節(jié)水鹽代謝功能較差，對調節(jié)水鹽代謝的藥物特別敏感。（2）小兒鈣鹽代謝旺盛，極易受藥物影響，如苯妥英鈉、皮質激素、四環(huán)素等。第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響3、小兒內分泌與營養(yǎng)利用小兒的正常發(fā)育依賴于內分泌的協調和營養(yǎng)的充分利用，許多激素和抗激素藥可干擾小兒內分泌而影響生長發(fā)育，如人參、蜂王漿可促進垂體分泌促性腺激素，導致早熟。小兒久用影響營養(yǎng)物質吸收利用的藥物可影響生長發(fā)育。第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響4、小兒神經系統新生兒CNS發(fā)育不健全、BBB通透性高，許多藥物易透過BBB影響CNS功能。如嗎啡易引起新生兒呼吸中樞抑制；靜注氨茶堿易引起小兒驚厥；氯丙嗪、異丙嗪易導致小兒昏睡；久用苯巴比妥影響智力發(fā)育；皮質激素、四環(huán)素、VitA等可引起腦脊液壓力↑甚至腦水腫。第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響5、小兒胃腸道新生兒胃黏膜尚未發(fā)育成熟、胃酸分泌很少，口服藥物難以溶解。新生兒膽汁分泌少→脂溶性藥物吸收較差新生兒胃腸蠕動慢，口服藥物吸收不穩(wěn)定，個體差異大。第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響6、小兒肝臟新生兒肝功能尚未完善、肝藥酶發(fā)育不足（約6個月達成人水平），對藥物清除率低，易蓄積中毒。如葡萄糖醛酸結合酶不足，導致氯霉素中毒、SN引起黃疸核黃疸。產前給母體或給新生兒應用苯巴比妥誘導肝藥酶，可加速膽紅素代謝，防治新生兒黃疸核黃疸。第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（一）、小兒生理特點及其對用藥的影響7、小兒腎臟腎小球濾過率和腎小管分泌功能發(fā)育不全，對藥物排泄能力較差；尿液pH值較低，弱酸性藥物排泄較慢。小兒對藥物清除能力低，用藥時應減少劑量、延長給藥間隔。第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（二）、小兒應慎用的治療藥物*1、抗菌藥物氨基糖苷類、四環(huán)素類、氯霉素、喹諾酮類、磺胺藥、大劑量青霉素。2、抗癲癇藥苯巴比妥、苯妥英鈉應用較少，通常應用丙戊酸鈉，但有肝毒性。3、糖皮質激素長期應用皮質激素最嚴重的副作用是發(fā)育遲緩，故臨床用量應盡可能小。4、鐵劑小兒對鐵鹽耐受性差，嬰幼兒口服1g即可發(fā)生嚴重中毒（成人耐受50g）。5、中樞神經系統藥中樞抑制藥、中樞興奮藥、阿司匹林、消炎痛；中樞抑制藥合用易引起過度抑制；新生兒禁用麻醉藥品。第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五（三）、小兒用藥劑量計算法1、按年齡計算第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五小兒用藥劑量計算法2、按小兒體重計算小兒劑量(每日或每次)=藥量/(kg·次)(或日)×體重(kg)3、按小兒體重和成人劑量計算*小兒劑量=成人劑量×小兒體重(kg)/成人體重(60kg)4、按小兒體表面積和成人劑量計算小兒劑量=成人劑量×小兒體表面積（m2）/1.7第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五四、小兒用藥注意事項*1、熟悉小兒特點，絕不濫用藥物。2、嚴格掌握劑量，注意給藥間隔：所用藥物劑量應隨小兒成熟程度及病情不同而不同。3、根據小兒特點，選則恰當途徑：能吃奶時，應盡量采用口服給藥；早產兒多次肌注可發(fā)生神經損傷，較大兒可肌注；嬰幼兒靜脈給藥一定要按規(guī)定的速度，切不可過快過急嬰幼兒外用藥的用藥時間不宜太長。第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五老年人臨床用藥第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五

老年人臨床用藥老年人的生理生化功能減退，導致老年人對藥物的處置和反應性發(fā)生改變。因此，對老年人用藥應特別注意其生理特點及藥動學變化對藥物作用的影響。第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五腎小球濾過率心臟指數生活能力腎血流量最大呼吸能力功能（%）年齡（歲）第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、老年人的藥動學變化（一）藥物吸收老年人胃腸功能減弱，吸收能力↓，尤其是以主動轉運方式吸收的藥物（如鐵、葡萄糖、維生素B1、B6、B12、C等）吸收減少。老年人胃腸功能變化，如胃酸分泌減少，胃排空延緩，小腸粘膜表面積↓，胃腸道血流↓，腸蠕動減慢等。老年人皮下和肌肉血流量↓、肌肉萎縮，故肌肉和皮下注射給藥吸收率↓。第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、老年人的藥動學變化（二）藥物分布老年人體液比例↓→親水性藥物分布容積↓、游離血藥濃度↑；脂肪組織增加→脂溶性藥物分布容積↑；血漿蛋白結合率↓→游離血藥濃度↑，合用多種藥物可發(fā)生競爭置換、導致毒性反應。第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五一、老年人的藥動學變化（三）藥物生物轉化老年人肝血流量、肝藥酶活性↓→首過消除明顯的藥物F↑、經肝藥酶滅活的藥物t1/2↑、血濃↑(如氨茶堿)值得注意的是：老年人有些藥酶活性并不降低，如乙醇脫氫酶、乙?；浮⑵咸烟侨┧徂D移酶。（四）藥物排泄老年人腎血流量及腎功能↓，對藥物排泄能力↓，易導致藥物蓄積中毒，如地高辛、頭孢菌素、磺胺、阿司匹林、鋰鹽等。第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期五二、老年患者常用治療藥物

抗

菌

藥

中樞神經系統藥物心血管系統藥物

內分泌系統藥物第55頁，共62頁，2023年，2月20日