七年制醫(yī)學(xué)流行病學(xué)病因

七年制醫(yī)學(xué)流行病學(xué)病因第1頁(yè)/共25頁(yè)一、病因的定義1、現(xiàn)代因果觀認(rèn)識(shí)病因必須首先樹(shù)立正確的因果觀?，F(xiàn)代因果觀

概率論的因果觀或稱(chēng)廣義的因果律

概率論的因果觀

原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因可能導(dǎo)致一定的結(jié)果。第一節(jié)病因的概念第2頁(yè)/共25頁(yè)

2、流行病學(xué)的病因觀

美國(guó)Lilienfeld的定義

那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可認(rèn)為是病因，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因素。★對(duì)實(shí)際防制工作有重大意義不須弄清具體發(fā)病機(jī)制，即可采取措施，控制疾病流行。

如十八世紀(jì)英國(guó)倫敦霍亂的控制。第3頁(yè)/共25頁(yè)

二、病因模型

病因模型是反映病因與疾病之間相互關(guān)系的。

（一）生態(tài)學(xué)模型

生態(tài)學(xué)即研究生物與環(huán)境的相互關(guān)系，將機(jī)體與環(huán)境作為整體考慮。

1、流行病學(xué)三角

如圖3-1

（1）含義

表述了疾病發(fā)生的三個(gè)要素及三者之間互相聯(lián)系、互相制約的密切生態(tài)關(guān)系，認(rèn)為病原因子、宿主、環(huán)境是疾病發(fā)生的三個(gè)要素，相當(dāng)于等邊三角形的三個(gè)角，疾病的發(fā)生是這三者相互作用的結(jié)果，如果三者保持平衡，則表現(xiàn)為健康；如任一方的作用超過(guò)了維持平衡的限度，則表現(xiàn)為疾病。第4頁(yè)/共25頁(yè)J.Gorden用三者的平衡紊亂來(lái)解釋在健康變化和疾病中三者的作用病因宿主

環(huán)境A、三者處于平衡狀態(tài)，表現(xiàn)為健康；B、環(huán)境不變、病因作用增強(qiáng)：如流感V出現(xiàn)變種，引起流感流行；

C、環(huán)境不變、宿主狀態(tài)變化：如宿主免疫力下降；D、環(huán)境因素變化，加強(qiáng)了病原因子的作用：如多雨高溫促進(jìn)蚊蟲(chóng)孳生和病毒繁殖引起乙型腦炎流行；第5頁(yè)/共25頁(yè)

（2）特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

充分考慮了發(fā)病的三要素，是比較全面的。缺點(diǎn)

a.強(qiáng)調(diào)了單一的病原因子的作用，這只在傳染病中表現(xiàn)明顯，而在慢性病和非傳染性疾病往往是多因素的作用，并無(wú)特異性的病原物；

b.將三要素等量齊觀，未能反映各自作用的大小。第6頁(yè)/共25頁(yè)

2、輪狀模型

如圖3-2

（1）含義

強(qiáng)調(diào)疾病的發(fā)生是宿主和環(huán)境相互作用的結(jié)果，環(huán)境又分為生物、理化和社會(huì)環(huán)境，宿主還包括遺傳內(nèi)核。

（2）特點(diǎn)所謂的病因本身就來(lái)自于宿主或環(huán)境，模型中各部分的相對(duì)大小反映了在疾病發(fā)生中所起作用的大小。第7頁(yè)/共25頁(yè)第8頁(yè)/共25頁(yè)

（二）疾病因素模型

如圖3-3

社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素——

生物學(xué)因素——————————————

環(huán)境因素——醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素疾病心理行為因素——（致病機(jī)制）衛(wèi)生保健因素——

外圍的遠(yuǎn)因病因分兩個(gè)層次表示致病機(jī)制的近因★

流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素主要指外圍的遠(yuǎn)因。*（三）病因網(wǎng)絡(luò)模型

疾病的發(fā)生往往與多種因素有關(guān)，而同一因素又可引起多種疾病，這些病因鏈交錯(cuò)聯(lián)接起來(lái)就形成一張病因網(wǎng)，這就是病因網(wǎng)絡(luò)模型。

第9頁(yè)/共25頁(yè)

三、充分病因與必要病因1、概念充分病因（sufficientcause）指有該病因存在，必定導(dǎo)致疾病發(fā)生。

必要病因（necessarycause）指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定有該病因存在。2、局限性是傳統(tǒng)的機(jī)械決定論的產(chǎn)物，具有局限性：充分病因幾乎是不存在的概率論因果觀拋棄的正是充分原因，取而代之的是“原因是使結(jié)果發(fā)生概率升高的因素”，流行病學(xué)上就是指危險(xiǎn)因素。因此，流行病學(xué)的病因研究不可能也不需要追求充分病因，而是對(duì)作用較為明顯的危險(xiǎn)因素測(cè)量其“使疾病發(fā)生率升高”的程度。第10頁(yè)/共25頁(yè)必要病因也有局限性

一些慢性疾病的發(fā)生往往與多種因素有關(guān)，如冠心病的發(fā)生，難以找出某個(gè)必要的因素。因此，可不必刻意強(qiáng)調(diào)“必要病因”，而去測(cè)量病因的必要程度。所謂的必要病因只是必要性等于100%的特例，如傳染病的特定病原體的必要性為100%。第11頁(yè)/共25頁(yè)

四、因果聯(lián)接方式

1、單因單果

即單一病因引起單一疾病。

是不存在的，是傳統(tǒng)的錯(cuò)誤病因觀下的認(rèn)識(shí)。

2、單因多果單一病因引起多種疾病。

如吸煙可引起肺癌、慢支炎和冠心病等。但這些疾病并不是僅僅由吸煙這一個(gè)因素引起。

僅從某病因的多效應(yīng)方面看是正確的。

3、多因單果即多個(gè)病因引起單一疾病。如吸煙、飲酒、高脂飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)等都可引起心肌梗塞。僅從疾病的多因性方面看是正確的。

4、多因多果

多個(gè)病因引起多種疾病。如前述各種病因除可引起心肌梗塞以外，還可引起腦血栓、大腸癌等。它將單因多果與多因單果結(jié)合在一起，全面地反映了事物的本來(lái)面目。

5、直接病因和間接病因第12頁(yè)/共25頁(yè)

第二節(jié)病因推斷的方法（一）流行病學(xué)病因研究的基本步驟

1、描述分布

描述

e.p2、形成假設(shè)比較組間分布的差異，結(jié)合邏輯推理

3、檢驗(yàn)假設(shè)分析e.p→實(shí)驗(yàn)e.p（干預(yù)試驗(yàn)）

病例對(duì)照

隊(duì)列研究

（回顧性）（前瞻性）

4、病因推斷

判斷關(guān)聯(lián)性質(zhì)，并應(yīng)用因果判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行因果推論。

第13頁(yè)/共25頁(yè)

（二）、建立病因假設(shè)的推理方法

1、求同法

在不同情況下某病的高發(fā)人群中，如果具有某一共同的因素，則該因素很可能為該病的病因。

如放射科醫(yī)生、原子彈爆炸地區(qū)居民、核電站核泄漏后受害人群等白血病發(fā)病率均高，同時(shí)幾組人群均受過(guò)大劑量射線(xiàn)輻射，則射線(xiàn)輻射可能是該病病因。

2、求異法

兩組人群在某病的發(fā)病率上有明顯差異，同時(shí)在某因素的暴露上也存在明顯差異，則該因素可能是該病的病因。

如A地區(qū)的氟斑牙患病率明顯高于B地區(qū)，同時(shí)A地區(qū)飲水中的氟含量也明顯高于B地區(qū)，則氟含量高可能是該病的病因。第14頁(yè)/共25頁(yè)

（二）、建立病因假設(shè)的推理方法

3、共變法

當(dāng)某因素出現(xiàn)的頻度或強(qiáng)度發(fā)生變化時(shí)，某病發(fā)生的頻率與強(qiáng)度也發(fā)生變化，則該因素可能是該病的病因。

如隨著吸煙量的增加，肺癌死亡率相應(yīng)增加。

4、類(lèi)推法

如果研究疾病的分布與某已知病因的疾病的分布相似時(shí)，則這兩種病可能有共同的病因。

如大骨節(jié)病的地區(qū)分布特征與克山病相一致，而克山病已知與缺硒有關(guān)，則推想大骨節(jié)病的發(fā)生也與缺硒有關(guān)。

5、排除法（剩余法）

如果一種疾病有多種可疑的病因，當(dāng)其中多種因素已被排除，則剩余因素是該病的病因的可能性就大大增加。第15頁(yè)/共25頁(yè)

三、關(guān)聯(lián)性質(zhì)的判斷（一）統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)病例組的暴露率﹥對(duì)照組，差異顯著

E與D存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。暴露組的發(fā)病率﹥對(duì)照組，差異顯著

假關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)

因果關(guān)聯(lián)（二）假關(guān)聯(lián)即虛假的聯(lián)系，它是由研究過(guò)程中的各種偏倚（包括選擇、信息和混雜偏倚）所引起的。如某藥商宣傳其藥可以促進(jìn)兒童的發(fā)育，其服用的方法是將該藥溶解在牛奶中飲用，這種關(guān)聯(lián)則可能是由于牛奶產(chǎn)生的混雜效應(yīng)造成的。

第16頁(yè)/共25頁(yè)

間接關(guān)聯(lián)

E（白發(fā)）E與D同C都有關(guān)聯(lián)，從而E與D之間也C存在關(guān)聯(lián)，這是一種間接關(guān)聯(lián)，為避(年齡)免與間接因果關(guān)聯(lián)相混淆，現(xiàn)稱(chēng)之

D（高血壓）繼發(fā)關(guān)聯(lián)。*注：所謂的直接因果關(guān)聯(lián)的歪曲，是指E與D之間既存在直接因果關(guān)聯(lián)，也同時(shí)存在間接因果關(guān)聯(lián)，這時(shí)一旦中間因子控制不好，則可產(chǎn)生混雜效應(yīng)而造成E與D關(guān)聯(lián)的歪曲。排除假關(guān)聯(lián)和間接關(guān)聯(lián)，才可能是因果關(guān)聯(lián)。第17頁(yè)/共25頁(yè)

四、病因的判定標(biāo)準(zhǔn)

1、關(guān)聯(lián)的時(shí)間順序

“因”在前，“果”在后，這是判斷因果關(guān)聯(lián)的一個(gè)必要條件，但在先的卻不一定是因，如兩者之間還要有一定的潛伏期。2、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)度OR（case-controlstudy)、RR（cohortstudy）;強(qiáng)度越大，因果關(guān)聯(lián)可能性越大，偏倚所致可能性越小。第18頁(yè)/共25頁(yè)

3、劑量-反應(yīng)關(guān)系

當(dāng)某因子可以定量或分等級(jí)，且因子的量變或等級(jí)的變化帶來(lái)人群發(fā)病率的相應(yīng)變化，則二者之間因果關(guān)聯(lián)的可能性更大。但劑量反應(yīng)關(guān)系有時(shí)只在一定的劑量范圍內(nèi)存在。

4、分布的一致性

指暴露因子的分布應(yīng)與疾病的三間分布相一致。

如血吸蟲(chóng)病的地理分布與中間宿主釘螺的分布一致。

第19頁(yè)/共25頁(yè)5、關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性（普遍性）

可在不同的人群、地區(qū)和時(shí)間重復(fù)觀察到;有重復(fù)性的證據(jù)更能支持因果關(guān)聯(lián)的成立，而少數(shù)或個(gè)別研究的不同并不能簡(jiǎn)單否定因果假設(shè)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。如關(guān)于吸煙與肺癌的流行病學(xué)研究，世界上至少有30次病例對(duì)照研究和7次以上的隊(duì)列研究表明了相同的結(jié)果。6、關(guān)聯(lián)的合理性

指兩者的關(guān)聯(lián)在醫(yī)學(xué)和生物學(xué)上是否言之有理。如1747年Lind發(fā)現(xiàn)海員的壞血病是與食用蔬菜水果少有關(guān)，而百年以后確實(shí)分離出了維生素C，最終確定是該物質(zhì)引起。再如上海甲肝爆發(fā)與食用毛蚶有關(guān)，因?yàn)槊来_能濃縮病毒。第20頁(yè)/共25頁(yè)7、終止效應(yīng)

即當(dāng)可疑病因去除或減少，可引起疾病發(fā)生率的下降。這是因果關(guān)聯(lián)的一個(gè)強(qiáng)有力的流行病學(xué)證據(jù)。如觀察到減少焦油含量、改用有過(guò)濾嘴的煙以及戒煙，均可導(dǎo)致肺癌死亡率的顯著下降。

8、關(guān)聯(lián)的特異性

指暴露因素與疾病之間的一一對(duì)應(yīng)關(guān)系。這是傳染病病因認(rèn)識(shí)中的一個(gè)觀點(diǎn)。

如結(jié)核B只能引起結(jié)核，結(jié)核也只能由結(jié)核B引起。但結(jié)核的發(fā)生還需要其它條件如營(yíng)養(yǎng)缺乏、身體疲勞、缺乏免疫力等。因此從多因多果的觀點(diǎn)看，特異性是錯(cuò)誤的。因此，該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)放棄?？傊?，以上標(biāo)準(zhǔn)符合越多，則因果關(guān)聯(lián)的可能性越高，其中時(shí)間順序是必要條件，而特異性則應(yīng)該放棄。第21頁(yè)/共25頁(yè)病因判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用舉例:關(guān)于幽門(mén)螺桿菌感染與十二指腸潰瘍關(guān)系的研究1、時(shí)