偏癱的康復訓練

偏癱的康復訓練中國康復研究中心運動療科李潔輝基礎知識（一）偏癱的定義由腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦內病變所引起的以同側上下肢隨意運動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征（二）偏癱發(fā)生的原因腦內病變：腦血管病變①出血性；②缺血性腦外傷偏癱的康復評定基本概念康復評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標準進行比較的過程。評定方法交談、觀察、檢測、填表感覺的評定感覺分類淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。深感覺：包括關節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關節(jié)的感覺。復合覺：包括實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。檢查方法淺感覺1）輕度觸覺：閉眼一棉花輕刷皮膚。順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。2）痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部位一正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正常一障礙部位檢查，便于確定病變范圍。3）溫度覺：閉眼一兩支試管（冷5-10°C，熱40-45^）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時間2-3s。深感覺（本體感覺）1）位置覺：閉眼一將某部位肢體移到一個固定位置，請病人說出這個位置或用另一部位模仿。2）運動覺：閉眼一將某部位肢體移到一個固定位置，請病人說出肢體運動方向。3）震動覺：閉眼一將震動音叉放置病人身體骨骼突出部位。復合覺1）實體覺2）兩點分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大腦皮質感覺（如：重量、識別、皮膚書寫覺、及對某些質地的感覺運動功能評定運動功能評定可采用Brunstrom、上田敏評定方法和綜合評定表平衡功能評定坐位：長坐位靜態(tài)，自我動態(tài)，他動態(tài)平衡。端坐位跪位：雙腿跪位平衡，單腿跪位平衡。立位：雙腿立位平衡，單腿立位平衡。步行中協(xié)調功能評定協(xié)調功能是指產(chǎn)生平滑、準確、有控制的運動能力。它要求有適當?shù)乃俣?、距離、方向、節(jié)奏和肌力。肌張力評定協(xié)調性功能評定協(xié)調性：（不能，不準確，慢，正常）步態(tài)功能評定偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。（三）偏癱常見的功能障礙運動障礙感覺障礙語言障礙認知障礙1、運動障礙特點弛緩期痙攣期恢復期痙攣期：出現(xiàn)異常的姿勢反射，痙攣、腱反射亢進，導致異常的運動模式。反射抑制性抗痙攣體位（reflexinhibitorypattern,RIP上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展下肢RIP:輕度屈曲髖、膝；內收、內旋下肢；背屈踝、趾2、感覺障礙特點主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。3、語言障礙特點失語癥①運動性失語；②感覺性失語；③完全性失語；④命名性失語；⑤閱讀障礙；⑥書寫障礙構音障礙4、認知障礙特點包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認癥等知覺障礙（四）偏癱并發(fā)癥攣縮：肌肉性、神經(jīng)性異位骨化肩手綜合癥起立性低血壓肩關節(jié)半脫位易引起攣縮的部位上肢：肩關節(jié)一內收、內旋位肘關節(jié)一屈曲位前臂一旋前位腕關節(jié)一屈曲位手指一屈曲位下肢：髖關節(jié)一屈曲、外旋位膝關節(jié)一屈曲位踝關節(jié)一遮屈偏癱的康復目標與訓練計劃早期床邊康復訓練（一）康復訓練目標1.維持關節(jié)活動度,防止關節(jié)攣縮.2.抑制或減輕異常運動模式的出現(xiàn)或加重3.誘發(fā)肢體的主動運動4.強化健側肌力5.提高ADL能力（二）訓練計劃1.良肢位的保持2.進行被動運動3.輔助主動運動主動運動訓練4.體位變換，轉移訓練（三）訓練方法1.良肢位的設計定義指為防止痙攣模式的出現(xiàn)保護肩關節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療性體位.2、良肢位的擺放3、體位的變換臥床期常采用的體位有仰臥位、健側臥位和患側臥位.仰臥位健側臥位患側臥位床上坐位輪椅坐位及輪椅上坐姿調整（二）被動活動（PassiveMovement）目的:通過被動活動維持或改變關節(jié)活動度（ROM）,預防關節(jié)攣縮.在患者不能作主動活動之前，應做患肢的被動運動，每日兩次以上，直至主動運動恢復.活動順序由大關節(jié)到小關節(jié),活動幅度由小到大,持續(xù)充分牽拉，緩慢進行.（三）輔助運動到主動運動的訓練搭橋訓練（四）翻身訓練1.翻身前的準備動作2.身體上部的旋轉動作3.仰臥位翻身（五）誘發(fā)下肢的屈曲運動（六）分離運動訓練1.髖伸展位時膝屈曲動作2.髖內收外展的控制（七）臥位起坐訓練（1）起坐前的準備訓練（2）側臥位坐起（3）仰臥位坐起：（八）坐位平衡的訓練（1）軀干柔軟度訓練2、床邊坐位平衡床邊坐位的保持:包括介助下保持和獨立保持.患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時地松開手，將要歪倒時再抓住腿。3、床邊坐位重心轉移訓練（1）左右重心轉移（2）前后重心轉移（九）站起訓練*動作座面由高向低過渡。腳的位置：1.向健側轉移…用健側腳支撐（PT訓練初期進行）2.向患側轉移…用患側腳支撐體重，以改善患側的支撐能力3.兩腳支撐…兩腳均勻地支撐體重（患者重心保持在正中位困難時，可利用姿勢矯正鏡）起立方法（順序）（1）坐在座面淺的椅子上（2）擺放腳的位置（3）軀干充分前傾，使重心落在下肢上（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝關節(jié)，挺起軀干站起訓練（十）骨盆控制和軀干旋轉訓練髖內收、骨盆旋前訓練（十一）移乘訓練（十二）手膝位和跪立位的訓練（十三）上肢訓練1.肩胛帶活動2.伸展患側軀干3.伸肘訓練（十四）立位訓練（1）立位重心轉移訓練（2）提腿訓練（十五）行走前準備訓練（1）患側下肢負重訓練（2）膝關節(jié)控制訓練（3）患側下肢邁步訓練（4）髖伸展膝屈曲動作訓練（5）髖內收膝屈曲動作訓練（四）恢復期的康復訓練目的促通隨意運動維持和改善關節(jié)活動度（緩解疼痛）維持和強化肌力（特別是健側上下肢、軀干）獲得基本動作（包括平衡和耐久力）訓練方法坐位訓練目的：強化坐位保持的能力（穩(wěn)定性和耐久性）開始時期：坐位耐久運動的標準（表）坐位耐久性運動的標準開始標準：1.進行性障礙（意識、運動、ADL）停止2.有理解能力3.全身狀態(tài)穩(wěn)定實施標準：1.測定開始前、后、5分鐘、15分鐘、30分鐘后的血壓和脈搏2.在依次完成30°、45°、60°、80。四個階段取坐位30分鐘以上后，方可進行下個階段的訓練3.首先實施一天兩次的坐位進食（早飯和午飯）4.最高位能保持30分鐘后，開始進行輪椅坐位訓練終止標準：1.血壓在30mmHg以下2.脈搏增加到開始前的30%以上，或120/分3.有起立性低血壓癥狀運動順序在可搖式床或輪椅上進行被動坐位保持獨自坐位衡（坐位保持）得動態(tài)平衡（前后左右）結合上肢動作的訓練（投球訓練）運動方法1.被動的座位保持運動（利用可搖式床或輪椅進行被動坐位保持）取膝關節(jié)屈曲位，腰部挺直保持穩(wěn)定，如果出現(xiàn)起立性低血壓，立刻取頭低高位。1周一10天內坐位保持30分鐘，最終目標達到90度2.主動的座位保持運動（利用床欄和繩梯以及治療師進行主動坐位保持）健手放在坐面上，進行坐位保持訓練立位保持運動被動站立（借助站立）起立床站立目標：站立80度可保持30分鐘同時，如腹帶等壓迫繃帶逐漸向外移，使癱瘓部位的血流減少到最少程度，以防止低血壓的發(fā)生主動站立開始時間（1）在輪椅上能保持穩(wěn)定的（2）健側上下肢有足夠的力量保持站立開始時可加以借助（借助物：平行棒、步行器、拐杖、輪椅靠背、桌子、床等）*注意：膝關節(jié)的彎曲骨盆前傾骨盆向患側旋轉訓練方法（1）盡可能保持左右對稱一使用姿勢矯正鏡（2）避免腰、膝的過渡彎曲，以及膝反張（3）最長保持5分鐘（4）指導患者重心移向患側，控制膝、踝關節(jié)步行周期的劃分支撐期（stancephase）60%擺動期（swingphase）40%支撐期分為足跟著地（heelcontact）足底著地（footflat）支撐中期（midstance）足跟離地（heeloff）足趾離地（toeoff）擺動期分為加速期，擺動中期，減速期各期的觀察（肉眼易觀察）足跟著地期支撐中期推離期擺動中期足跟著地期從側方觀察的正常范型1頭部和軀干是垂直的2骨盆輕度前傾3右膝伸展4右足相對小腿為直角足跟著地期（前方）從前方觀察的正常范型1頭和軀干