危重患者的護(hù)理及監(jiān)護(hù)

危重患者的護(hù)理及監(jiān)護(hù)第1頁(yè)/共54頁(yè)

危重患者的護(hù)理與監(jiān)護(hù)第2頁(yè)/共54頁(yè)危重患者病情變化快，隨時(shí)有危及生命的可能，而24小時(shí)能夠觀察和直接得到第一手臨床資料的只有護(hù)士。醫(yī)生所得到的關(guān)于患者病情發(fā)展及是否需要修正治療方案的大量信息來(lái)源于護(hù)士。第3頁(yè)/共54頁(yè)護(hù)士應(yīng)掌握各種監(jiān)護(hù)方法、內(nèi)容與監(jiān)測(cè)指標(biāo)，才能及時(shí)識(shí)別病情的急劇變化，并及時(shí)通知醫(yī)生給予處理監(jiān)護(hù)方法的應(yīng)用應(yīng)注意：定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合語(yǔ)言與非語(yǔ)言交流方法視病人為一個(gè)統(tǒng)一的整體第4頁(yè)/共54頁(yè)高質(zhì)量的護(hù)理1、豐富的護(hù)理專業(yè)知識(shí)

2、高度的責(zé)任心與慎獨(dú)精神3、良好的心理素質(zhì)，思維敏捷、頭腦清醒4、團(tuán)隊(duì)合作精神5、有效護(hù)患溝通6、有效的獲取知識(shí)的能力第5頁(yè)/共54頁(yè)

危重患者的一般護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估1、意識(shí)、瞳孔、生命體征、血氧飽和度2、全身皮膚情況、肌力、肌張力3、全身各器官功能4、了解起病情況及一般情況

5、評(píng)估病人輔助檢查資料

6、心理社會(huì)評(píng)估第6頁(yè)/共54頁(yè)（二)心理支持安慰、鼓勵(lì)患者，及時(shí)巡視，主動(dòng)關(guān)心患者，傾聽(tīng)患者主訴對(duì)意識(shí)障礙患者應(yīng)視為正常人與之溝通交流第7頁(yè)/共54頁(yè)（三）營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食鼻飼：每次間隔不少于2小時(shí)，每次量不超過(guò)200ml，溫度以滴在手背上不燙為宜每次鼻飼前確定胃管是否在胃內(nèi)，抬高床頭30度第8頁(yè)/共54頁(yè)（四）體位休克——中凹臥位昏迷——頭偏向一側(cè)腦出血——抬高頭部15-30度腹膜炎——半臥位防褥瘡氣墊床、保持床單干燥、整潔、平整定時(shí)翻身、拍背、肢體按摩、肢體功能鍛煉

第9頁(yè)/共54頁(yè)對(duì)于躁動(dòng)、抽搐、心理障礙等病人可使用約束帶，約束帶松緊能容納1-2個(gè)手指為宜，不可纏繞肢體，做好交接班。長(zhǎng)期臥床病人保持病人肢體功能位，可穿T形鞋防止足下垂。

第10頁(yè)/共54頁(yè)長(zhǎng)期臥床患者的并發(fā)癥：壓瘡肺部感染尿路感染下肢深靜脈血栓肢體功能失用性萎縮第11頁(yè)/共54頁(yè)(五）基礎(chǔ)護(hù)理昏迷、吞咽困難、禁食、氣管切開(kāi)、大手術(shù)后，由于吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道內(nèi)分泌物潴留等原因易引起口腔炎、口腔感染等并發(fā)癥，需口腔護(hù)理每日2-3次。張口呼吸病人，用鹽水紗布覆蓋嘴唇長(zhǎng)期使用抗生素者，需防止口腔真菌感染第12頁(yè)/共54頁(yè)眼瞼閉合不全者，易發(fā)生角膜炎、角膜潰瘍，應(yīng)滴眼藥水每日3次，每晚涂眼藥膏，并用眼墊覆蓋患眼。第13頁(yè)/共54頁(yè)心電監(jiān)測(cè)體溫監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)腎功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)輸液監(jiān)測(cè)

危重患者的監(jiān)護(hù)第14頁(yè)/共54頁(yè)危重病人往往需要監(jiān)測(cè)心電圖，作為判斷病情的重要依據(jù)。注意事項(xiàng)：1、操作過(guò)程中要注意病人的保暖，定期觀察患者粘貼電極片處的皮膚，超過(guò)72小時(shí)要更換電極片的位置。2、放置導(dǎo)連電極時(shí)，應(yīng)避開(kāi)電除顫和做常規(guī)心電圖的位置。心電監(jiān)測(cè)第15頁(yè)/共54頁(yè)心電監(jiān)測(cè)3、通過(guò)連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并記錄心律失常，但不能用于診斷，對(duì)冠心病及疑有心律失常的患者應(yīng)每日1～2次心電圖檢查。4、對(duì)躁動(dòng)患者，應(yīng)固定好電極和導(dǎo)線，避免電極脫位以及導(dǎo)線打折纏繞或壓在患者身下。5、嚴(yán)密觀察，不依賴于監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警。第16頁(yè)/共54頁(yè)1、血壓監(jiān)測(cè)血壓是估計(jì)心血管功能最常用的方法，準(zhǔn)確和及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血管病的治療、保障患者的安全具有重要意義。臨床上將血壓監(jiān)測(cè)分為無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓，應(yīng)更換手臂，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第17頁(yè)/共54頁(yè)2、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是指右心房與上下腔靜脈交界處以遠(yuǎn)數(shù)厘米內(nèi)大靜脈的壓力，反映右心房的充盈壓力，用于評(píng)估血容量、右心功能，是危重患者搶救治療的方法之一。正常值：5～12cmH2O3、肺動(dòng)脈壓和心腔內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)第18頁(yè)/共54頁(yè)長(zhǎng)時(shí)間的高熱和低溫均可損害人的重要臟器而危及生命。高熱容易損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，低溫導(dǎo)致循環(huán)障礙、缺氧，甚至發(fā)生室顫。因此對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)及其重要。動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)中心體溫、皮膚溫度及兩者溫差有重要的臨床意義。病人因素體溫監(jiān)測(cè)第19頁(yè)/共54頁(yè)1、神志重度二氧化碳潴留可出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、多汗，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)意識(shí)障礙。2、呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律、幅度、胸腹式呼吸活動(dòng)3、皮膚粘膜顏色的觀察急性二氧化碳潴留可見(jiàn)皮膚粘膜充血潮紅、多汗、眼結(jié)膜充血水腫；缺氧時(shí)皮膚粘膜紫紺。呼吸功能監(jiān)測(cè)第20頁(yè)/共54頁(yè)無(wú)創(chuàng)脈搏——氧飽和度監(jiān)測(cè)呼吸空氣的正常值：95%-98%探頭應(yīng)固定良好，定期更換監(jiān)測(cè)部位。如遇到脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)與病人臨床癥狀不符，應(yīng)進(jìn)一步檢驗(yàn)動(dòng)脈血氧飽和度作為對(duì)照。病人因素呼吸功能監(jiān)測(cè)第21頁(yè)/共54頁(yè)通過(guò)腎臟功能監(jiān)測(cè)了解心、腎功能，評(píng)估細(xì)胞外液的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些疾病，如糖尿病、酮癥酸中毒、急性溶血等。1、尿液的病理性改變多尿少尿無(wú)尿血尿血紅蛋白尿膿尿乳糜尿膽紅素尿腎臟功能監(jiān)測(cè)第22頁(yè)/共54頁(yè)當(dāng)病人尿量少于0.5ml∕(kg·h)即為少尿。首先要檢查導(dǎo)尿管、尿道及膀胱有無(wú)機(jī)械性梗阻和重力引流不暢，或?qū)蚬苁欠癫迦氚螂?。排除以上原因后，方可確診為少尿。少尿是急性腎功能衰竭十分重要的早期表現(xiàn)和診斷指標(biāo)。病人因素腎臟功能監(jiān)測(cè)第23頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)1、意識(shí)意識(shí)是反應(yīng)中樞神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，意識(shí)障礙的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短是判斷顱腦損傷程度、急性腦血管疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后最敏感、最可靠的指標(biāo)。第24頁(yè)/共54頁(yè)意識(shí)障礙的程度分期特征表現(xiàn)嗜睡最輕程度的意識(shí)障礙持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫語(yǔ)等昏睡接近人事不省意識(shí)狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒?；杳宰顕?yán)重意識(shí)障礙淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)等深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)。第25頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)2、GCS昏迷評(píng)分對(duì)意識(shí)障礙的程度進(jìn)行評(píng)分，方法簡(jiǎn)單、可靠，能客觀判斷腦功能，已廣泛應(yīng)用于臨床。滿分為15分，8分以下為昏迷，3分為最低值，評(píng)分越低說(shuō)明病情越差，預(yù)后越差。第26頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)睜眼反應(yīng)評(píng)分言語(yǔ)反應(yīng)評(píng)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)評(píng)分自動(dòng)睜眼4回答切題5遵囑動(dòng)作6呼喚睜眼3回答不切題4刺痛能定位5刺痛睜眼2單音語(yǔ)言3對(duì)刺痛能躲避4不能睜眼1呻吟聲2痛刺激肢體屈曲3

不能言語(yǔ)1痛刺激肢體伸直2

不能運(yùn)動(dòng)1第27頁(yè)/共54頁(yè)神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)3、瞳孔正常成人瞳孔等大等圓，直徑2-5mm。檢查瞳孔時(shí)用聚光手電，觀察瞳孔的大小、形狀、直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射。一側(cè)瞳孔散大：動(dòng)眼神經(jīng)損傷、小腦幕切跡疝雙側(cè)瞳孔縮?。耗X橋損傷、腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血、阿片類藥物雙側(cè)瞳孔散大：中腦嚴(yán)重?fù)p傷第28頁(yè)/共54頁(yè)輸液監(jiān)測(cè)深靜脈置管的護(hù)理1、用無(wú)菌透明專用貼膜或無(wú)菌紗布敷料覆蓋穿刺點(diǎn)。2、定期更換穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料，更換間隔時(shí)間：無(wú)菌紗布為24小時(shí)，專用貼膜可至48小時(shí)，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、污染時(shí)應(yīng)立即更換。3、接觸導(dǎo)管接口或更換敷料時(shí)，必須進(jìn)行嚴(yán)格的手消毒。第29頁(yè)/共54頁(yè)輸液監(jiān)測(cè)4、保持三通和肝素帽接頭的清潔，如有血跡應(yīng)立即更換5、輸血、輸入血制品、脂肪乳后應(yīng)更換輸液管。6、由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員負(fù)責(zé)導(dǎo)管的日常護(hù)理。7、每日評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。第30頁(yè)/共54頁(yè)輸液監(jiān)測(cè)8、每次輸液前用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，沖洗前先抽回血，如回血不暢或?qū)Ч茏枞?，?yīng)積極尋找原因。如懷疑導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，可抽少許肝素鹽水輕輕沖洗導(dǎo)管，然后盡量往外抽血栓，不可盲目強(qiáng)行推注，以免導(dǎo)致血栓栓塞性并發(fā)癥。輸液完畢后，用肝素鈉稀釋液5-10ml封管。第31頁(yè)/共54頁(yè)呼吸機(jī)的使用與維護(hù)第32頁(yè)/共54頁(yè)

呼吸機(jī)在急救、ICU、麻醉和呼吸治療領(lǐng)域內(nèi)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，是支持呼吸和循環(huán)功能、治療呼吸衰竭的重要手段。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微電腦技術(shù)在呼吸機(jī)領(lǐng)域中的應(yīng)用，使呼吸機(jī)的種類越來(lái)越多，但呼吸機(jī)的產(chǎn)品種類和型號(hào)如何改進(jìn)，基本結(jié)構(gòu)及工作原理大致相同。第33頁(yè)/共54頁(yè)呼吸機(jī)的構(gòu)成：氣源供氣和驅(qū)動(dòng)裝置各類通氣方法調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)呼吸回路霧化與濕化裝置第34頁(yè)/共54頁(yè)呼吸機(jī)的基本原理呼吸機(jī)將氣體壓入肺內(nèi)以代替生理狀態(tài)下的自然吸氣過(guò)程，而呼氣過(guò)程仍是靠肺和胸廓的彈性回縮來(lái)完成，稱為正壓通氣。第35頁(yè)/共54頁(yè)呼吸機(jī)的適應(yīng)證外科疾病及手術(shù)后的呼吸支持氣體交換障礙呼吸機(jī)械活動(dòng)障礙麻醉和術(shù)中呼吸支持因鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用過(guò)量導(dǎo)致的呼吸衰竭第36頁(yè)/共54頁(yè)呼吸機(jī)的禁忌癥嚴(yán)重的肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸大咯血第37頁(yè)/共54頁(yè)護(hù)理注意事項(xiàng)一、完善操作前的準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備對(duì)于意識(shí)清醒的病人應(yīng)進(jìn)行心理安慰，說(shuō)明使用呼吸機(jī)的目的，指導(dǎo)配合方法，使之消除緊張恐懼心理，減少人機(jī)對(duì)抗，防止病人意外拔管及自行觸摸或轉(zhuǎn)動(dòng)調(diào)節(jié)旋鈕而導(dǎo)致意外。2、充分評(píng)估病人的情況，有無(wú)使用呼吸機(jī)的禁忌癥。第38頁(yè)/共54頁(yè)3、呼吸機(jī)的準(zhǔn)備濕化器儲(chǔ)水灌中置入濾紙及無(wú)菌蒸餾水至上下限之間，連接呼吸機(jī)回路，接通氣源、電路，根據(jù)病情設(shè)置通氣模式與參數(shù)，接模擬肺。4、用物準(zhǔn)備是否完善電插板，無(wú)中心供氧設(shè)施者備瓶裝氧、扳手，根據(jù)需要備心肺復(fù)蘇藥物。第39頁(yè)/共54頁(yè)二、呼吸模式和通氣方式有以下8種1、機(jī)械控制通氣（CMV）

容量控制通氣(VCV)

壓力控制通氣(PCV)

病人無(wú)自主呼吸時(shí)CMV是最基本最常用的支持通氣方式，潮氣量和呼吸頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生。常用的方式為間歇正壓通氣(IPPV).第40頁(yè)/共54頁(yè)2、機(jī)械輔助通氣（AMV）①壓力支持通氣（PSV）是一種輔助通氣模式，適用于自主呼吸較強(qiáng)的病例。②間歇強(qiáng)制通氣（IMV）與同步間歇指令通氣（SIMV）是一種容量控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的特殊通氣模式。3、分鐘指令通氣（MMV）保證病人在每分鐘呼吸一定容量的呼吸方式，在病人自主呼吸減弱或停止時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)補(bǔ)償或報(bào)警。4、持續(xù)氣道正壓（CPAP）使呼吸道保持正壓水平，有助于防止肺萎縮。病人準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)使用。第41頁(yè)/共54頁(yè)5、呼氣末正壓（PEEP）在呼氣末維持呼吸道一定的呼吸方式，用于減輕肺水腫，防止肺萎縮。

6、自主呼吸（SPONT）病人自主呼吸好，輔助病人增加新鮮氣流，降低呼吸肌做工，常由CPAP和PSV組成。7、深吸氣或嘆氣（sigh）每間隔一定的呼吸次數(shù)，呼吸機(jī)送入一次相當(dāng)于2倍潮氣量的氣量。8、反比通氣（IRV）吸氣時(shí)間大于通氣時(shí)間第42頁(yè)/共54頁(yè)三、上機(jī)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸與循環(huán)的各項(xiàng)指標(biāo)，觀察病人全身一般情況，尤其面色、肢溫、呼吸節(jié)律、胸廓運(yùn)動(dòng)狀況，上機(jī)30分鐘后抽動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)參數(shù)。1、吸入氧濃度：通常設(shè)置30%～50%。麻醉復(fù)蘇過(guò)程或吸痰前后可增加氧濃度。2、潮氣量（Vt）：6～10ml∕kg3、通氣頻率：12～20次∕分鐘4、吸呼比：1：1.5～1：2

第43頁(yè)/共54頁(yè)四、重視報(bào)警信號(hào)，發(fā)現(xiàn)報(bào)警信號(hào)及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)注意報(bào)警失靈，不要過(guò)分依賴報(bào)警裝置。主要報(bào)警原因：高壓報(bào)警、低壓報(bào)警氣管阻力過(guò)高，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢第44頁(yè)/共54頁(yè)五、加強(qiáng)上呼吸機(jī)病人的護(hù)理

1、注意定期呼吸道霧化、濕化。維持吸入氣體28～32℃2、勤吸痰，保持呼吸道通暢。做好口腔護(hù)理。3、嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防呼吸道感染。定期放松氣囊，以免呼吸道局部長(zhǎng)期受壓、缺血、壞死。放松氣囊前吸凈病人上呼吸道痰液，防止誤吸。4、對(duì)昏迷、躁動(dòng)病人嚴(yán)格管理。定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防壓瘡發(fā)生；適當(dāng)鎮(zhèn)靜防止人機(jī)對(duì)抗；約束好病人，防止病人意外拔管或?qū)Ч芤莆?。?5頁(yè)/共54頁(yè)5、抬高頭部30～