新生兒呼吸窘迫綜合征PPT

關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合征PPT第1頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱(chēng)肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS);多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，生后不久(2～6小時(shí)內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進(jìn)行性加重；胸部X片呈細(xì)顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征，重者白肺。第2頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年齡關(guān)系胎齡

(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5第3頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PS缺乏是RDS的根本原因PS產(chǎn)生PS成分PS作用RDS的病理生理病因和病理生理第4頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PS成分、產(chǎn)生及作用成分產(chǎn)生作用脂類(lèi)85%~90%磷脂酰膽堿(lecithin,PC)二棕櫚酰卵磷脂(DPPC)磷脂酰甘油(PG)磷脂酰絲氨酸(PSe)磷脂酰肌醇(PＩ)磷脂酰乙醇胺(PＥ)鞘磷脂(SＭ)PC于孕18～20周開(kāi)始產(chǎn)生，緩慢增加，35～36周迅速增加SＭ含量較恒定，只在28～30周出現(xiàn)小高峰起表面活性作用L/S為判斷肺成熟度指標(biāo)蛋白質(zhì)5%~10%表面活性物質(zhì)蛋白A(SP-A)SP-BSP-CSP-D利于PS分布增加其表面活性作用糖5%第5頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因及病理生理缺乏Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分泌的肺表面活性物質(zhì)所引起（PS)PS在20-24周產(chǎn)生，35周才迅速增加PS：降低肺泡表面張力使呼氣時(shí)肺泡張開(kāi)，防止肺泡萎陷，保持功能殘氣量。第6頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病因及病理生理肺泡萎陷的影響：肺的可擴(kuò)張性減少至正常時(shí)的1/5，肺體積減少50%-60%的肺通氣不足30%-60%的肺循環(huán)血量末經(jīng)氣體交換，返回左心（肺內(nèi)右至左分流）缺氧、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒第7頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒第8頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

RDS易感因素因素機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝母親低血壓胎兒血容量減少糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少第9頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四進(jìn)行性加重的呼吸困難(生后2-6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn))鼻扇和三凹征呼吸快(RR>60/min)呼氣呻吟發(fā)紺胸廓扁平，肺部呼吸音減弱恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA(動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)3天后病情將明顯好轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)第10頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原因---恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動(dòng)脈壓力下降；發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流癥狀---喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒體征---心率增快或減慢，心前區(qū)搏動(dòng)增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者可出現(xiàn)左心衰竭動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放（PDA）第11頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果判定泡沫試驗(yàn)患兒胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒，靜置15分鐘沿管壁有多層泡沫表明PS多可除外RDS無(wú)泡沫表明PS少可考慮為RDS兩者之間為可疑卵磷脂/鞘磷脂（L/S）值羊水或患兒氣管吸引物中L/SL/S≥2提示“肺成熟”L/S1.5～2“可疑”L/S＜1.5“肺未成熟”血?dú)夥治鯬aO2降低、PaCO2增高及酸中毒第12頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸片X線(xiàn)改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過(guò)度降低，可見(jiàn)彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影RDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹(shù)枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示RDS中、晚期或較重病例多見(jiàn)白肺整個(gè)肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重RDS第13頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線(xiàn)表現(xiàn)1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影2級(jí)：1級(jí)+支氣管充氣征越出心臟輪廓3級(jí)：2級(jí)+心臟和橫膈輪廓不清或部分消失4級(jí)：“白肺”表現(xiàn)第14頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四X線(xiàn)表現(xiàn)1級(jí)：細(xì)顆粒狀致密影第15頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四下肺野肺內(nèi)可見(jiàn)廣泛細(xì)顆粒影兩肺野透亮度稍低充氣支氣管征第16頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四白肺樣改變充氣支氣管隱見(jiàn)心膈邊緣消失肺容積減少第17頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四典型的白肺表現(xiàn)第18頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般治療氧療和輔助通氣氧療持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）常頻機(jī)械通氣其他PS替代療法保溫保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)抗生素生命體征監(jiān)測(cè)糾正酸中毒PDA的治療治療措施第19頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四保溫置于自控式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺(tái)上，保持皮膚溫度36.5℃；監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率、血壓和血?dú)?；保證液體和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)第1天5%或10%葡萄糖液65～75ml/（㎏·d），以后逐漸增加到120～150ml/（㎏·d），并補(bǔ)充電解質(zhì)；病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng)，熱卡不足時(shí)輔以部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；一般治療第20頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四糾正酸中毒保持氣道通暢，必要時(shí)進(jìn)行正壓通氣，糾正呼吸性酸中毒保證通氣的條件下，剩余堿（BE）負(fù)值>6時(shí)，需用堿性藥，計(jì)算公式：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=-BE×體重×0.5BE負(fù)值<6時(shí)，去除病因（改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等）抗生素根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌（細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏）應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療第21頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)格限制入液量，并給予利尿劑；靜脈注射消炎痛劑量：每次0.2mg/kg，首次用藥后12、36小時(shí)再各用

1次，共3次；機(jī)理：前列腺素E是胎兒及生后初期維持動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的重要物質(zhì)，而前列腺素合成酶抑制劑（消炎痛）可減少前列腺素E的合成，有助于導(dǎo)管關(guān)閉；若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時(shí)應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎PDA的治療第22頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四指征吸入空氣時(shí)，PaO2<50mmHg或經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）<

90%方式鼻導(dǎo)管面罩頭罩吸氧監(jiān)測(cè)FiO2目標(biāo)維持PaO250～70mmHg和TcSO290%～95%氧療第23頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CPAP作用呼氣末增加氣體存留，F(xiàn)RC增加，防止呼氣時(shí)肺泡萎陷，提高氧合及減少肺內(nèi)分流；指征（有自主呼吸患兒，當(dāng)PaCO2≤60mmHg時(shí)）；FiO2＞0.4時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（有紫紺型先心病除外）；輕型RDS頻發(fā)呼吸暫停初調(diào)參數(shù)鼻塞CPAP5cmH2O

，F(xiàn)iO20.4；第24頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CPAP參數(shù)調(diào)節(jié)幅度CPAP1～2cmH2O/次，最高可達(dá)8cmH2OFiO20.05/次，最高可達(dá)0.8維持血?dú)釶aO250～80mmHg或TcSO290%～97%PaCO2<60mmHg撤離指征FiO2＞0.4及CPAP3cmH2O時(shí)，PaO2＞60mmHg或TcSO2＞92%第25頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四指征FiO2=0.6時(shí)，PaO2<50mmHg或TcSO2＜90%（紫紺型先心病除外）PaCO2＞60~70mmHg伴pH值＜7.25嚴(yán)重或常規(guī)治療無(wú)效的呼吸暫停初調(diào)參數(shù)和參數(shù)調(diào)節(jié)幅度一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個(gè)參數(shù)常頻機(jī)械通氣第26頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PIPPEEPRRTIFRFiO2

（cmH2O）（cmH2O）（bpm）（sec）(L/min)RDS初調(diào)參數(shù)20~304~620~600.3~0.68~12調(diào)節(jié)幅度1~21~250.05~0.1

0.05常頻機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)第27頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四適宜呼吸機(jī)參數(shù)判定臨床上以患兒口唇、皮膚無(wú)發(fā)紺，雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰為宜動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷呼吸機(jī)參數(shù)是否適宜的金標(biāo)準(zhǔn)

PaO2TcSO2

PaCO2pH值早產(chǎn)兒50～70mmHg90%～95%30～50mmHg7.30～7.50足月兒60～80mmHg92%～97%30～50mmHg7.30～7.50第28頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤離指征PIP≤18～20cmH2O，PEEP=2cmH2O，頻率≤10次/分，F(xiàn)iO2≤0.4時(shí)，動(dòng)脈血?dú)庹?，可轉(zhuǎn)為CPAP（CPAP=PEEP），維持治療1～4小時(shí)，血?dú)庹＜纯沙冯x呼吸機(jī)；低出生體重兒可不經(jīng)過(guò)CPAP而直接撤離呼吸機(jī)。第29頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四作用改善肺順應(yīng)性，降低呼吸機(jī)參數(shù)用法一旦確診盡早應(yīng)用（生后24小時(shí)內(nèi)）氣管內(nèi)2～4次常用PSSurvanta(牛肺)Exosurf(人工合成)Curosurf(豬肺)PS替代療法第一次劑量120—200mg/kg,第二次和第三次劑量可減到100—120mg/kg,每次間隔6-12小時(shí)。經(jīng)氣管插管取仰臥位將所需劑量緩慢注入氣管內(nèi)，注入后應(yīng)用復(fù)蘇囊加壓通氣1-2分鐘，視病情予以2—4次。第30頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

PS治療前PS治療后

PS治療前后的胸片比較第31頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四預(yù)防早產(chǎn)加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對(duì)欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度。促進(jìn)胎肺成熟對(duì)孕24～34周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，出生48小時(shí)前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。預(yù)防應(yīng)用PS：因我國(guó)RDS發(fā)生率較低，目前不提倡對(duì)所有早產(chǎn)兒進(jìn)行預(yù)防性用藥，僅對(duì)胎齡<30周的早產(chǎn)兒，出生體重小于1200g，據(jù)實(shí)際情況有選擇性預(yù)防給PS，在出生時(shí)立即給1次；若條件不允許爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用。預(yù)防措施第32頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四常見(jiàn)護(hù)理診斷氣體交換受損：與肺表面活性物質(zhì)缺乏、肺透明膜形成有關(guān)，有感染的可能：與免疫力低下、侵入性操作有關(guān)。潛在的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與攝入不足、消耗增加有關(guān)。第33頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施嚴(yán)密觀察病情保暖環(huán)境溫度維持在24～26℃，膚溫在36～36.5℃，相對(duì)濕度在55％～65％，減少水分損耗。維持有效呼吸體位正確，頭稍后仰，使氣道伸直。及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物，分泌物粘稠時(shí)可給予霧化吸入后吸痰。保證液體和熱量保證營(yíng)養(yǎng)供給，不能吸乳、吞咽者可用鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。預(yù)防感染做好各項(xiàng)消毒隔離工作至關(guān)重要。第34頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：有無(wú)自主呼吸，是否人機(jī)同步如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過(guò)深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸。仔細(xì)觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù)PS治療后，肺血管阻力下降，肺動(dòng)脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險(xiǎn)性。密切觀察有無(wú)肺出血的先兆癥狀如：聽(tīng)診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。第35頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)：出現(xiàn)血壓下降、心率改變及心律失常，其原因：正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴(kuò)張可射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。床邊X線(xiàn)胸片監(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)應(yīng)用前后常規(guī)攝X線(xiàn)胸片，如有病情變化，隨時(shí)攝胸片。第36頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)：呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘常規(guī)做血?dú)夥治鰴C(jī)械通氣期間4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)一次用PS后30分鐘.第37頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時(shí)動(dòng)作輕柔，給藥后1小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。第38頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄各項(xiàng)叁數(shù)：吸氣時(shí)間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等臨床常通過(guò)動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧飽和度、氧合指數(shù)、肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差、動(dòng)脈血氧分壓/肺泡氧分壓比值來(lái)評(píng)估機(jī)械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來(lái)維持血?dú)庠谡７秶?。?9頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CPAP的護(hù)理調(diào)整患兒體位，連接好CPAP裝置，尤其是要選擇合適的鼻塞并妥善固定，以免鼻塞固定過(guò)緊壓迫局部，引起鼻黏膜、鼻中隔組織壞死。CPAP時(shí)，為防止空氣進(jìn)入胃內(nèi)引起腹脹使膈肌上升影響呼吸，應(yīng)插胃管進(jìn)行胃腸減壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，傾倒呼吸回路中的冷凝水，呼吸管路每周更換一次。第40頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四供氧的護(hù)理根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒易發(fā)生氧中毒，故以維持PaO250—70mmHg(6.7-9.3KPa),和TcSO290%-92%為宜。如吸氧濃度超過(guò)30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）。第41頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四供氧的護(hù)理常用鼻塞維持氣道正壓為4-5cmH2O,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP濃度超過(guò)60%，壓力>7cmH2O，動(dòng)脈血氧分壓仍低于50mmHg，或二氧化碳分壓高于60mmHg，持續(xù)酸血癥，PH<7.2需用機(jī)械通氣治療。第42頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的護(hù)理體位:每2小時(shí)翻身一次，盡量多取俯臥位和半坐臥位氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水，新生兒機(jī)械通氣時(shí)不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37℃，濕度100%。第43頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的護(hù)理口腔護(hù)理：每次吸痰后用“口泰”做有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。胸部叩擊：應(yīng)用拍背器或空心掌自外周向肺門(mén)拍擊，震動(dòng)胸部使痰液松動(dòng)易于吸出。拍擊速度為100-120次/分。出生體重<1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的病人不宜進(jìn)行胸部叩擊。第44頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的護(hù)理選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。吸痰時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)患兒忽然發(fā)紺、呼吸急促、躁動(dòng)不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時(shí)；有人機(jī)對(duì)抗，肺部聽(tīng)診有痰鳴音時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰。第45頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣的護(hù)理

吸痰方法：兩人配合進(jìn)行操作前后洗手操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作對(duì)不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧氣1-2分鐘吸痰的負(fù)壓小于100mmHg

吸引時(shí)間小于15秒第46頁(yè)，共53頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PS用藥護(hù)理滴藥前徹底吸凈氣道內(nèi)分泌物PS分次從氣管插管中直接滴入肺中。滴藥后