健側奔跑位在新型智能監(jiān)控腎盂內壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術中的應用效果

健側奔跑位在新型智能監(jiān)控腎盂內壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術中的應用效果蔡云霞;宋樂明;朱秋華;劉鳳麗;陳縈;陳華【期刊名稱】《《護理研究》》【年(卷)，期】2019(033)022【總頁數】4頁(P3949-3952)【關鍵詞】腎結石;健側奔跑位;截石位;智能控壓;輸尿管軟鏡;腎盂壓力【作者】蔡云霞;宋樂明;朱秋華;劉鳳麗;陳縈;陳華【作者單位】江西省贛州市人民醫(yī)院江西341000【正文語種】中文【中圖分類】R473.6近年來，輸尿管軟鏡廣泛應用于臨床，輸尿管軟鏡治療腎結石具有微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少等特點［1］。但當前臨床中大部分的輸尿管軟鏡仍在使用人工推注或者滴注的方式進行灌注，灌注流量具有隨意性且灌注量相對較小，視野常因〃暴風雪效應”而變差。如果為了提高手術視野清晰度特意提高灌注流量，在沒有有效的壓力監(jiān)測的情況下，極易引起腎盂高壓，導致尿源性膿毒血癥、休克，甚至死亡等嚴重并發(fā)癥［2］。我院于2015年將自主研發(fā)的泌尿腔內灌注吸引清石系統(tǒng)用于輸尿管軟鏡手術，解決了以往輸尿管軟鏡碎石取石術不能監(jiān)測和控制腎盂壓力，容易引起腎盂內壓升高及取石效率低的問題［3］。同時為配合提高輸尿管軟鏡手術的碎石清石效率，縮短手術時間，達到更好的手術治療效果，我院對新型智能監(jiān)控腎盂內壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術采用改良的健側奔跑位，取得滿意效果，現報告如下。1資料與方法1.1一般資料選取2018年1月一2018年12月在我院住院的腎結石病人158例，回顧性分析病人在手術期間的臨床數據及治療效果。其中男77例，女81例；年齡21~76（47.51±15.28）歲；體質指數（BMI）為18~24（22.74±6.35）kg/m2;結石直徑8~23（15.29±5.40）mm；腎盂積水情況：無73例，1級44例，H級41例；腎結石位置：左腎77例，右腎81例，腎上盞45例，腎中盞74例，腎下盞39例；既往手術1次17例，多次4例。納入標準：①病人符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］中腎結石相關診斷標準，經泌尿系CT或者靜脈尿路造影（IVU）等影像學檢查確診為泌尿系結石，有手術指證；②病人腎盂積水分級<H級（根據Grignon法［5］）；③病人臨床資料完整。排除標準：①完全性鹿角型結石病人；②腎結石伴嚴重腎功能不全者；③脊柱畸形及輸尿管狹窄者。按治療方式分為健側奔跑位組78例和截石位組80例，兩組病人年齡、性別、體質指數等基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。表1兩組病人術前基本情況比較例數7880性別（例）男女體質指數（kg/m2）年齡（歲）45.62±11.2349.36±17.58t=-1.5890.1141級212322.21±8.1723.25±4.35t=-1.0020.318H級22193542x2=0.9200.338結石直徑（mm）15.21±4.3215.36±4.65t=-0.2100.8344338腎盂積水情況（例）無3538Z=0.4070.523組別健側奔跑位組截石位組統(tǒng)計值P組別健側奔跑位組截石位組統(tǒng)計值P結石位置（例）左腎3641右腎4239上盞2421結石解剖位置（例）中盞3638下盞18210次6968既往手術情況（例）1次多次8193X2=0.4110.522x2=0.2130.643x2=0.4100.5211.2手術方式健側奔跑位組在斜仰臥位體位下接受智能控壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術，截石位組在膀胱截石位下接受智能控壓輸尿管軟鏡碎石吸引取石術。病人在全身麻醉下接受手術，擺好相應體位后，先使用輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢查術，觀察輸尿管管腔內無狹窄、扭曲或者占位等情況后留置導絲。沿導絲逆行推置集成測壓吸引軟鏡導入鞘，將輸尿管軟鏡鞘使用測壓管和吸引管與智能灌注吸引腔內壓力監(jiān)控平臺連接，啟動平臺并校零，再設定術中腔內壓力控制值［（-5--15）mmHg］（1mmHg=0.133kPa）和灌注流量［（50~150）mL/min］。更換使用電子輸尿管軟鏡（11278VU8.5Fr,Storz，德國），連接平臺灌注泵，再次啟動平臺開關，軟鏡入鞘，找到結石使用鈥激光進行粉末化碎石（鈥激光能量設定為0.8J,頻率設定為30Hz）。在碎石的過程中同時吸取能通過鏡鞘間隙的粉末化顆粒，對于稍大的顆粒則通過退鏡吸出。術畢放置雙」管及留置導尿管。1.3體位擺放1.3.1健側奔跑位①選用分腿板手術床，首先將手術病人擺放為45~70。斜仰臥位（健側在下，距健側腋窩約10cm處放置腋墊），手術床整體則呈頭低腳高，約傾斜30°。②健側髖膝自然屈曲，健側下肢置于固定在手術床沿的擱腿板上。③將患側下肢抬起，并將腿板朝地面方向搖下60-75°,固定患側腿板的腳架后，將患側下肢（膝關節(jié)與身體縱軸呈80-90°）安置于腳架上，妥善固定。④體位安置好后雙下肢呈斜仰臥位，雙下肢展開的角度在（70±10）°。⑤無菌臺置于主刀左側患側腿部下方，智能控壓平臺置于病人背側。1.3.2膀胱截石位病人仰臥于手術臺，將雙側腳架安裝固定于手術床沿，適度調整腳架高度，以病人腘窩的自然彎曲下垂為準，腳架關節(jié)端置于腘窩處，使病人下肢呈髖關節(jié)屈曲90°，夕卜展寬度為生理跨度45°。1.4觀察指標記錄體位擺放時間、手術時間、術后住院時間及體位并發(fā)癥發(fā)生率、手術并發(fā)癥發(fā)生率，統(tǒng)計病人術后結石清除率。1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有數值數據采用Kolmogorov-Smirnov檢驗其正態(tài)性，正態(tài)分布的計量資料以均數士標準差(x±s)表示，采用t檢驗。計數資料使用x2檢驗或者Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果(見表2)表2兩組病人各臨床數據比較31.35±7.3255.21±8.250.03392.3178.750.015健側奔跑位組截石位組P78804.21±1.323.78±1.570.065111001232123020.4870.9890.9890.9770.9820.9770.4872.12±0.652.31±0.620.0623討論近年來，輸尿管軟鏡的使用越來越廣泛，術中灌注流量是決定視野清晰度、碎石效率、避免損傷的重要因素［6-7］。術中灌注流量不足會影響視野清晰度，降低碎石效率及增加手術并發(fā)癥；若有意提高灌注量來獲取清晰的視野，則容易導致腎盂內高壓，并帶來另一系列嚴重并發(fā)癥。為解決灌注流量與腎盂內壓的矛盾，我院自主研發(fā)出〃泌尿腔內碎石灌注吸引智能控壓清石系統(tǒng)”，系統(tǒng)包含有智能灌注吸引腔內壓力監(jiān)控平臺和集成測壓吸引軟鏡導入鞘。系統(tǒng)特點有：①醫(yī)用灌注吸引平臺可以設定術中需要的各種參數，如灌注流量、腔內壓力控制值、腔內壓力警戒值等；②平臺參數采用數字化顯示；③在手術時，平臺可實時監(jiān)測腎盂內的實際壓力，并通過壓力反饋控制調節(jié)負壓吸引，將腔內壓力控制在設定的范圍內，當實際壓力接近設定腔內壓力警戒值時平臺會自動報警提醒主刀醫(yī)師，如果腔內實際壓力達到設定警戒值時，平臺則會自動停機以保證手術安全；④一次性使用無菌輸尿管導引鞘,使用透明醫(yī)用材料制作，輸尿管軟鏡在鞘內能直接觀察鞘外黏膜及鞘周圍情況，利于尋找鞘周圍的結石；⑤鞘壁設有壓力傳感通道采集點及壓力傳感通道，能實時采集并傳感腎盂內壓力。我院使用該系統(tǒng)配合輸尿管軟鏡創(chuàng)新出智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術，該術式能顯著降低手術并發(fā)癥，并縮短手術時間，為進一步提高手術效率及病人術中安全性，我院將軟鏡體位適當調整，由常規(guī)的截石位調整為健側奔跑位。本研究結果顯示，手術體位改良可以有效提高碎石清石效率，并進一步提高輸尿管軟鏡的清石率。對于輸尿管軟鏡的手術時間與結石的負荷及位置有關系，有學者研究顯示，截石位治療直徑約2cm腎結石的輸尿管軟鏡手術時間為(62.3±15.63)min［8］。本次研究發(fā)現，使用健側奔跑位的輸尿管軟鏡碎石術手術時間為(31.35±7.32)min，截石位手術時間為(55.21±8.25)min，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。因此，本研究健側奔跑位的手術體位雙下肢展開的角度在(70±10)°，留置了足夠的操作空間給主刀醫(yī)生進行手術。該體位將各腎盞位置位于腎盂的上方，軟鏡尋找結石更方便，避免了膀胱截石位時術者為了尋找各盞的結石而要求手術床左右傾斜、頭高腳低或頭低腳高位的體位調整，可節(jié)約手術時間。健側奔跑位的體位可使患側腎臟的腎盂位于集合系統(tǒng)的最低位，配合負壓吸引功能，可直接在術中吸取碎石，手術過程中無須使用套石籃取石，可節(jié)約手術時間，提高手術效率。無菌臺置于主刀醫(yī)生左側患側腿部下方，有利于主刀醫(yī)生在術中拿取或者更換術中用物，使手術更流暢；而智能控壓平臺置于病人背側則方便主刀醫(yī)生在術中隨時觀察平臺數值的變化，保證了手術的安全。該體位下主刀醫(yī)生位于病人雙腿之間坐著進行手術，擴大操作空間的同時也改變了傳統(tǒng)截石位時主刀醫(yī)生需站立進行手術，解放了主刀醫(yī)生的雙腳，有利于主刀醫(yī)生進行長時間的點踩鈥激光腳踏板碎石而不疲勞，進而提升了手術的安全性。有研究顯示，輸尿管軟鏡治療腎結石的一期清石率為66.6%~91.6%，隨著結石的負荷越大，一期清石率則越低［9］。本次研究結果顯示，健側奔跑位組一期清石率高達92.31%，截石位組為78.75%，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。健側奔跑位的體位可使患側腎臟的腎盂位于集合系統(tǒng)的最低位，而各個腎盞位置則位于腎盂口的上方，鈥激光將結石粉末化后，擊碎的結石將根據重力作用及負壓吸引引起的水流方向匯集至腎盂出口，此時，在負壓吸引的作用下，部分較小的結石顆粒在鏡鞘與鏡體的間隙內吸出，而部分稍大的結石顆粒則通過退鏡的方式可跟隨吸出的液體隨鏡體而出，碎石可在手術過程中直接吸出，提高了清石效率，也避免了病人術后排石的痛苦，更避免了輸尿管〃石街”的并發(fā)癥出現。而截石位術中粉末化的結石顆粒在灌注液體的沖擊下容易墜入各個腎盞，當部分結石掉落至下盞后，如下盞盞頸與腎盂出口的夾角過小，鏡體則無法到達下盞，明顯降低了清石率，而對于部分下盞的結石，甚至可能因鏡體無法抵達而導致手術失敗，被迫改行經皮腎鏡手術［10］。輸尿管軟鏡碎石術中常會有黏膜損傷、輸尿管斷裂等并發(fā)癥，術后則常并發(fā)發(fā)熱、石街、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，結石直徑越大，手術時間越長，并發(fā)癥發(fā)生率越高［11］。而此次研究中因泌尿腔內灌注吸引清石系統(tǒng)的使用，保證了術中的灌注流量，手術視野清晰，縮短了手術時間。本研究結果顯示，健側奔跑位組術中僅有2例病人出現輸尿管黏膜損傷引起輕度血尿，2例病人出現發(fā)熱，2例病人術后腰痛，經對癥治療后均癥狀好轉出院；而截石位組則有3例病人出現血尿，其中有2例下盞結石病人，術中角度較大，碎石過程中激光損傷黏膜引起出血而終止手術，術后腰疼病人有3例，輸尿管石街病人2例，發(fā)熱病人1例。兩組病人均無感染性休克、輸尿管撕裂及斷裂、腎臟破裂等嚴重并發(fā)癥的出現。手術時間的縮短、腎盂內壓的控制、手術視野的清晰可避免嚴重的輸尿管軟鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生［12］。在健側奔跑位組有1例老年病人在擺放體位時因病人下肢過度外展導致韌帶拉傷，術后出現關節(jié)疼痛，保守治療后癥狀好轉，因此對于初學者在擺放改良手術體位時要注意各關節(jié)在功能范圍內，不能過分外展或屈曲，同時術中需充分保護好病人的關節(jié)，固定牢靠，做好體位受力點處皮膚保護，以防導致壓傷和骨折。而兩組病人均有1例病人出現皮膚破損，均為老年病人，兩例病人的結石負荷相對較大、手術時間相對較長，同時也與術前護理時未妥善貼好泡沫敷貼有關系，因此，對于老年病人，結石負荷較大時，建議做好充分的防壓瘡護理，保護病人皮膚。綜上所述，健側奔跑位下行智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術不僅具有提高清石率及碎石速度的優(yōu)勢，而且具有等同于截石位的體位安全性及體位擺放速度。參考文獻：【相關文獻】陳華，宋樂明,劉泰榮，等.智能控壓輸尿管軟鏡治療最大徑＜2cm腎結石的效果分析[J].中華外科雜志,2018,56(10):772-775.朱賢鑫，宋樂明,杜傳策，等.智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術的療效分析[J].中華泌尿外科雜志,2018,39(4):256-260.陳華，宋樂明,劉泰榮，等.應用智能控壓設備配合輸尿管鏡治療輸尿管及腎盂結石[J].實用醫(yī)學雜志,2018,34(13):2195-2197,2203.那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:172-185.GRIGNONA,FILIONR,FILIATRAULTD,etal.Urinarytractdilatationinutero:classificationandclinicalapplications[J].Radiology,1986,160(3):645-647.黃建榮，宋樂明,鄧小林，等.智能控壓輸尿管軟鏡吸引取石術在孤立腎上尿路結石中的應用[J].實用醫(yī)學雜志,2017,33(2):268-272.陳華，劉泰榮,宋樂明，等.腹腔鏡手術治療鈥激光碎石術后輸尿管狹窄的療效觀察[J].中華泌尿外科雜志,2018,39(3):218-221.KIRACM,BOZKURTOF,TUNCL,etal.Comparisonofretrogradeintrarenalsurgeryandmini-percutaneousnephrolithotomyinmanagementoflower-polerenalstoneswithadiam