類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座專家講座

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第1頁(yè)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

慢性破壞性關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?/p>

全身多系統(tǒng)受累本身免疫病1、任何年紀(jì)，30-50歲多發(fā)2、男女之比1:33、患病率：0.3%4、預(yù)后因治療而異類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主多系統(tǒng)炎癥性本身免疫性疾病。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第2頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第3頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第4頁(yè)病因一、感染因子感染因子一些成份與人體本身抗原經(jīng)過(guò)分子模擬作用而造成本身免疫性產(chǎn)生。二、遺傳傾向當(dāng)前認(rèn)為RA遺傳基礎(chǔ)與HLA-DR4相關(guān)。因?yàn)楦腥疽蜃又虏】乖cHLA-DR4一些亞型B鏈第三高變區(qū)氨基酸排列次序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第5頁(yè)發(fā)病機(jī)制Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子血管內(nèi)皮cell→前列腺素→滑膜炎癥

IL-1，A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞壞骨cell→骨吸收→骨質(zhì)疏松→骨破壞

肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第6頁(yè)病理RA基本病理改變是慢性滑膜炎一、滑膜炎1.滑膜細(xì)胞層增生2.滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)3.微血管增生4.滑膜增厚形成絨毛狀突起二、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)三、血管炎：累及中小動(dòng)（靜）脈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第7頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)、顳頜關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、連續(xù)性

≥6周，但因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第8頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)——晨僵

一.關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）晨僵：病變關(guān)節(jié)在清晨時(shí)出現(xiàn)僵硬感1.見(jiàn)與95%RA患者2.晨僵連續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常大于60分鐘3.晨僵連續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)4.晨僵是本病活動(dòng)期指標(biāo)之一類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第9頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)——關(guān)節(jié)痛與壓痛（二）.關(guān)節(jié)痛與壓痛受累關(guān)節(jié)及其周圍組織炎癥和關(guān)節(jié)錯(cuò)位引發(fā)疼痛。1.部位—常見(jiàn)部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)2.性質(zhì)—鈍痛，連續(xù)性。3.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)極少受累4.疼痛關(guān)節(jié)常伴有壓痛類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第10頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)——關(guān)節(jié)腫（三）關(guān)節(jié)腫由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚滑膜所致1.近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹2.尺骨莖突腫脹3.腕關(guān)節(jié)腫脹，能夠是最早出現(xiàn)體征4.腫脹關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第11頁(yè)關(guān)節(jié)表現(xiàn)——關(guān)節(jié)畸形（四）關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶受損所致1.尺側(cè)偏斜2.天鵝頸樣畸形3.屈曲畸形（紐扣樣畸形）4.拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第12頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第13頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)

發(fā)燒、乏力、體重下降2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)3、血管炎

皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累

心、肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第14頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——類風(fēng)濕結(jié)節(jié)1.最常見(jiàn)易受摩擦部分，如肘鷹嘴突附近2.直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘3.質(zhì)地較硬.無(wú)壓痛4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)存在.提醒本病活動(dòng)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第15頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——類風(fēng)濕血管炎主要累及中小動(dòng)（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)纖維素從容，內(nèi)膜增生而造成血管腔狹窄堵塞1.雷諾現(xiàn)象2.甲床下點(diǎn)狀出血3.指端皮疹4.鞏膜炎5.下肢潰病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第16頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——肺受累1.肺間質(zhì)纖維化，最常見(jiàn)2.胸膜炎3.肺漸進(jìn)性壞死性結(jié)節(jié)4.類風(fēng)濕塵肺（Caplansyndrome），患有RA煤礦工人出現(xiàn)肺部陰影。也可見(jiàn)于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)工人。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第17頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——神經(jīng)系統(tǒng)腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)受累時(shí)，腕橫韌帶腫脹壓迫了正中神經(jīng)，出現(xiàn)手橈側(cè)三個(gè)半手指麻木和疼痛。輕叩腕正中部位時(shí)，引發(fā)上述癥狀，稱為Tinel（丁尼爾）征。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第18頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——血液系統(tǒng)Felfy（費(fèi)爾蒂）綜合征：約1%RA患者，出現(xiàn)脾大（有時(shí)呈巨脾）和中性粒細(xì)胞降低時(shí)稱Felfy綜合征，可伴有血小板降低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第19頁(yè)RA患者約30~40%出現(xiàn)干燥綜合征，為繼發(fā)性干燥綜合征，是外分泌腺（淚腺，腮腺，舌下腺、頜下腺）炎癥。表現(xiàn)有口干，眼干，可有腮腺腫大。經(jīng)眼科及口腔科相關(guān)檢驗(yàn)，確診為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征。最終經(jīng)唇粘膜活檢、唾液腺ECT及抗SSA和抗SSB抗體等檢驗(yàn)，診療為干燥綜合征。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——干燥綜合征類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第20頁(yè)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)——其它臟器受累如心臟血管炎可引發(fā)冠心病，腎臟受累少見(jiàn)。若出現(xiàn)蛋白尿、管型尿及腎功損害時(shí)，首先要考慮抗風(fēng)濕藥品所致。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第21頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎化驗(yàn)檢驗(yàn)1、本身抗體RF、APF、AKA、

P68、ACF、

CCP抗體等2、免疫球蛋白相關(guān)化驗(yàn)IgG、IgA、IgM，CIC，g-G、ESR3、常規(guī)檢驗(yàn)

血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功效4、遺傳標(biāo)識(shí)

HLA-DR4/DR1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第22頁(yè)RF陽(yáng)性臨床意義1.70%RA患者2.其它風(fēng)濕疾病如SLE.SS等3.一些感染.如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎4.肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等5.血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等6.約5%正常人也可能出現(xiàn)低滴度RF。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第23頁(yè)名稱敏感性(%)特異性(%)類風(fēng)濕因子RA33/36抗體SA抗體角蛋白抗體抗核周因子抗CCP抗體抗MCV抗體ACF抗體抗瓜氨酸化CII抗體隱性類風(fēng)濕因子抗P68抗體50--70

25-45373348-9260-708267.250.350708999.678-9787-9570-90989784.890.070-9092RA特異性抗體方法簡(jiǎn)便臨床實(shí)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第24頁(yè)關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)對(duì)RA診療，分期等都有主要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：Ⅰ期關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲(chóng)蝕樣破壞性改變Ⅳ期晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和強(qiáng)直類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第25頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第26頁(yè)診療美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)院1987年診療標(biāo)準(zhǔn)（7項(xiàng)中符合4項(xiàng)）1.晨僵連續(xù)最少1小時(shí)，病程最少6周2.有3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫，最少6周3.腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，最少6周4.對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，最少6周5.有皮下結(jié)節(jié)6.手X線改變，最少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄7.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第27頁(yè)判別診療1.強(qiáng)直性脊柱炎2.牛皮癬性關(guān)節(jié)炎3.骨性關(guān)節(jié)炎4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡5.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第28頁(yè)RA和OA判別RA

OA

發(fā)病年紀(jì)易患原因晨僵受累關(guān)節(jié)體征全身癥狀X-ray化驗(yàn)30-50歲HLA-DR4/DR1＞1小時(shí)小關(guān)節(jié)，對(duì)稱性MCP,PIP,MTP軟組織腫脹顯著皮下結(jié)節(jié)有關(guān)節(jié)面破壞間隙變窄RF（+）IC，r-G增加老年創(chuàng)傷，肥胖短暫負(fù)重關(guān)節(jié)(膝,髖)DIP軟組織腫脹輕無(wú)皮下結(jié)節(jié)無(wú)骨贅、軟骨下硬化RF(—)IC,r-G正常類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第29頁(yè)治療治療本病目標(biāo)1.減輕患者癥狀，如關(guān)節(jié)腫痛，晨僵等2.控制疾病進(jìn)展，預(yù)防或降低關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞3.促進(jìn)關(guān)節(jié)修復(fù)故強(qiáng)調(diào)早期診療，早期治療普通治療，如急性期臥床休息，降低病變關(guān)節(jié)活動(dòng)等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第30頁(yè)患者教育早期治療聯(lián)適用藥方案?jìng)€(gè)體化功效活動(dòng)治療標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第31頁(yè)藥品治療（一）非甾體類抗炎藥（NSAID）1.作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，則花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎?，炎癥介質(zhì)降低2.給藥方法，雙氯酚酸鈉（扶他林）25mg,日三次3.副作用①.胃腸道反應(yīng)②.腎毒性③.血液系統(tǒng)損害類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第32頁(yè)

非甾體抗炎藥(NSAIDS)

—

慣用NSAIDS

扶他林、凱扶蘭、奇諾力、

萘普生、芬必得、布洛芬—

傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬）、莫比可、尼美舒利、依靠度酸—

選擇性COX2抑制劑

西樂(lè)葆（Celecoxib，塞來(lái)昔布）依靠考昔(Etocoxib)

COX189類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第33頁(yè)慢性作用抗風(fēng)濕藥二.慢作用抗風(fēng)濕藥與非甾體類抗炎藥相比，這類藥品起效時(shí)間較長(zhǎng)，故名。這類藥可能控制病情進(jìn)展，又稱為改變病情藥（DMARDs）其中部分屬于免疫抑制劑。慣用藥以下：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第34頁(yè)藥品起效時(shí)間慣用劑量甲氨蝶呤1－2月7.5-15mgQw柳氮磺吡啶1－2月1000mgBid-Tid來(lái)氟米特1－2月10mg-20mgQd氯喹2－4月250mgQd羥氯喹2－4月200mgBid金諾芬4－6月3mgQd-Bid硫唑嘌呤2－3月50-150mgQd青霉胺3－6月250-750mgQd中華風(fēng)濕病學(xué)雜志;7:250－254治療RADMARDs

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）*起效遲緩

可抑制滑膜破壞類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第35頁(yè)1.甲氨喋呤⑴.作用機(jī)理，抑制二氫葉酸還原酶，干擾了核苷酸生成，阻斷了DNA和RNA合成，尚能抑制IL-1和IL-6等細(xì)胞因子釋放⑵.給藥方法，7.5~15mg每七天一次頓服⑶.副作用①.肝臟損害②.胃腸道反應(yīng)③.骨髓抑制用藥期間每1~2周檢測(cè)一次血常規(guī)和肝功類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第36頁(yè)2.柳氮磺吡啶⑴.作用機(jī)理：口服后分解為5-氨基水楊酸和磺胺吡啶。前者含有非甾體類抗炎藥作用。另外還可使循環(huán)中活化淋巴細(xì)胞降低，抑制了免疫反應(yīng)。⑵.給藥方法1.0g，日2次口服⑶.副作用：①.胃腸道反應(yīng)②.肝臟損害.③.血細(xì)胞降低磺胺類藥品過(guò)敏患者禁用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第37頁(yè)3.抗瘧藥⑴.作用機(jī)理：抑制抗原遞呈細(xì)胞遞呈功效并抑制IL-1釋放⑵.給藥方法羥氯喹，0.2g，1~2次/日口服⑶.副作用最嚴(yán)重副作用是視網(wǎng)膜損害故用藥期間每六個(gè)月檢驗(yàn)一次眼底類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第38頁(yè)4.金制劑⑴.作用機(jī)理抑制單核細(xì)胞分泌IL-1.⑵.給藥方法金諾芬（瑞得）3mg日2次口服⑶.副作用①.胃腸道反應(yīng)②.血液系統(tǒng)損傷③.腎毒性因金制劑起效慢（3~9月）故臨床上已較少應(yīng)用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第39頁(yè)5.中藥—雷公藤多甙片抑制淋巴細(xì)胞功效，有抗炎作用使用方法10~20mg日3次口服主要副作用是性腺抑制。未婚患者慎用其次還有肝臟損害、白細(xì)胞降低等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第40頁(yè)（三）激素標(biāo)準(zhǔn)上治療RA不用激素但有系統(tǒng)性損害如肺間質(zhì)纖維化時(shí)或者關(guān)節(jié)腫脹顯著又不能被非甾體類藥品控制者可少許應(yīng)用。如波尼松10mg/d，待癥狀緩解后逐步停用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第41頁(yè)普通用小劑量能短期使用者不長(zhǎng)久使用注意補(bǔ)充鈣劑和維生素關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改進(jìn)關(guān)節(jié)功效，但一年內(nèi)不宜超出3次中華風(fēng)濕病學(xué)雜志;7:250－254激素治療RA標(biāo)準(zhǔn)

《類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診治指南》（草案）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第42頁(yè)激素治療RA適應(yīng)癥

（1）正規(guī)治療無(wú)效（2）血管炎患者（3）“Bridge”作用（4）局部應(yīng)用

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第43頁(yè)（四）免疫吸附治療

。適應(yīng)癥：正規(guī)治療無(wú)效,Ig顯著增高,高滴度本身抗體等。聯(lián)合治療：聯(lián)合DMARDS治療

J.Bertram,JRheum.1999;B.Weissman,JRheum.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第44頁(yè)聯(lián)適用藥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥1.甲氨喋呤十柳氮磺胺吡啶2.甲氨喋呤十羥氯喹3.柳氮磺胺吡啶十羥氯喹給藥方法同前，通常需服藥六個(gè)月到一年半類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第45頁(yè)

第一階段第二階段第三階段緩解癥狀

控制病情

鞏固治療

RA患者階段治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎專業(yè)知識(shí)講座第46頁(yè)RA患者階段治療第二階段（控制病情）一線藥

減量緩釋劑型二線藥（DMARDs）單用或聯(lián)合治療