精神病學(xué)教學(xué)課件：兒童少年期精神障礙

兒童少年期精神障礙教學(xué)大綱一、掌握：1.精神發(fā)育遲滯的定義2．不同程度精神發(fā)育遲滯的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及其臨床特征3．注意力缺陷障礙的臨床表現(xiàn)及診治原則二、熟悉：無(wú)三、了解：1．兒童孤獨(dú)癥的主要病因、臨床表現(xiàn)和治療原則兒童青少年期精神障礙起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病起病于兒童、青少年的“成人”精神疾病發(fā)育性障礙其他:軀體疾病主要內(nèi)容精神發(fā)育遲滯一注意缺陷多動(dòng)障礙二兒童孤獨(dú)癥三一、精神發(fā)育遲滯

Mentalretardation(MR)

（一）定義又稱精神發(fā)育不全，低能等，是指在發(fā)育期（18歲）前由于先天或后天因素導(dǎo)致的精神發(fā)育受阻，表現(xiàn)出一般智力低于平均水平，伴有適應(yīng)行為缺陷的心理發(fā)育障礙。美國(guó)智力缺陷協(xié)會(huì)：精神發(fā)育遲滯是指在發(fā)育期內(nèi)表現(xiàn)以智力明顯低于平均水平，并伴有社會(huì)適應(yīng)能力缺陷為特征的一組疾病?；疾÷始s1.07％。并非一個(gè)獨(dú)立的疾病單元起源于發(fā)育期內(nèi)核心特征：智能受損IQ受不同社會(huì)環(huán)境，生活背景，測(cè)試發(fā)揮等影響社會(huì)適應(yīng)能力低下多數(shù)患者病因不明出生前因素：遺傳因素，母孕期感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)不良，物理化學(xué)因素圍生期因素：窒息，產(chǎn)傷，新生兒感染，核黃疸，缺血出生后因素：中樞感染，抽搐，敗血癥，外傷，缺氧缺血，與社會(huì)隔離（二）病因（三）臨床表現(xiàn)智力低下智能：包括既往獲得的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)，以及運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)解決新問(wèn)題、形成新概念的能力智商(IQ)：為評(píng)定智力發(fā)育水平的指標(biāo)，IQ=（智齡/實(shí)際年齡）×100社會(huì)適應(yīng)能力缺陷社會(huì)適應(yīng)能力包括日常生活技能、獨(dú)立生活和自給自足能力、社會(huì)交往技能和責(zé)任輕度智商：50-69心理年齡：9-12歲言語(yǔ)能力：無(wú)明顯障礙計(jì)算能力：可獲得一定計(jì)算能力，但不能完成普通小學(xué)學(xué)業(yè)社會(huì)適應(yīng)能力：有一定的交往能力；不能完成普通小學(xué)教育，可學(xué)會(huì)一定的簡(jiǎn)單的謀生技能軀體異常：少中度智商：35-49心理年齡：6-9歲言語(yǔ)能力：能掌握日常生活用語(yǔ)，但詞匯貧乏計(jì)算能力：可計(jì)算個(gè)位數(shù)加減法社會(huì)適應(yīng)能力：不能適應(yīng)普通學(xué)校生活，可學(xué)會(huì)生活自理和簡(jiǎn)單勞動(dòng)可伴有軀體發(fā)育缺陷及神經(jīng)系統(tǒng)異常重度智商：20-34心理年齡：3-6歲言語(yǔ)能力：只能學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單詞句，不能進(jìn)行有效的言語(yǔ)交流計(jì)算能力：難以建立數(shù)的概念社會(huì)適應(yīng)能力：生活不能自理，需人照顧常伴有癲癇和/或先天畸形極重度智商：<20心理年齡：3歲以下言語(yǔ)能力：言語(yǔ)功能缺失計(jì)算能力：完全沒(méi)有數(shù)的概念社會(huì)適應(yīng)能力：完全缺乏生活自理能力，終生需人照顧有明顯先天畸形，常會(huì)夭折Down氏綜合征苯丙酮尿癥克汀病脆性Ｘ染色體綜合征等幾種特殊類型（四）診斷與鑒別診斷原則：根據(jù)病史、體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、智力測(cè)驗(yàn)、適應(yīng)行為測(cè)驗(yàn)等綜合分析鑒別診斷：該病可以單獨(dú)存在，也可以共病其他精神障礙，（可以罹患所有精神障礙），其他精神障礙的患病率高于一般人群3-4倍診斷要考慮其他殘疾狀況的影響，如聾啞殘疾鑒別診斷廣泛性發(fā)育障礙注意缺陷多動(dòng)障礙癲癇精神病性障礙認(rèn)知功能損害（五）治療原則早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，盡可能查明病因應(yīng)用教育訓(xùn)練等綜合措施促進(jìn)患兒智力和社會(huì)適應(yīng)能力的發(fā)展藥物治療并發(fā)精神障礙或者精神癥狀，改善功能防治針對(duì)病因治療對(duì)癥治療輕、中度者的治療以教育訓(xùn)練為主，重度者以護(hù)理者照顧為主預(yù)防預(yù)防一切可影響腦發(fā)育的疾病，包括遺傳咨詢attentiondeficitandhyperactivedisorder，ADHD二、注意缺陷與多動(dòng)障礙（一）定義是兒童期常見(jiàn)的行為障礙，主要特征是在認(rèn)知參與的活動(dòng)中，注意力不集中、活動(dòng)過(guò)多和行為沖動(dòng)。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合?；純旱闹橇φ；蚪咏?。男童明顯多于女童。（二）ADHD的病因一種異質(zhì)性的行為障礙，有多種可能的病因。

ADHD神經(jīng)解剖神經(jīng)化學(xué)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷遺傳根源心理社會(huì)因素環(huán)境因素（三）臨床特點(diǎn)——注意力不集中

無(wú)法注意傾聽(tīng)：東張西望/發(fā)呆維持注意困難：容易分心無(wú)法完成需要集中注意的任務(wù)：如作業(yè)注意細(xì)節(jié)困難：由于粗心引起的錯(cuò)誤丟三落四難以遵守指令：完成任務(wù)困難難于制定計(jì)劃健忘（三）臨床特點(diǎn)——多動(dòng)坐立不安難于保持一定時(shí)間的坐姿動(dòng)作過(guò)多(煩亂不安)難于從事安靜的活動(dòng)“不停的動(dòng)”

（三）臨床特點(diǎn)——沖動(dòng)

不假思索,脫口而出/回答問(wèn)題過(guò)快難以耐心等待打斷或插入別人的講話做之前缺少必要的思考（三）臨床特點(diǎn)——其他表現(xiàn)學(xué)習(xí)困難：學(xué)習(xí)成績(jī)波動(dòng)性大。神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：手指精細(xì)協(xié)調(diào)困難，活動(dòng)不靈活，手工操作笨拙等。品行問(wèn)題：違抗性、攻擊性和反社會(huì)行為。情緒問(wèn)題：自我評(píng)價(jià)低，自信心不足。人際關(guān)系問(wèn)題：與同伴、老師及父母關(guān)系存在問(wèn)題。

近半數(shù)4歲以前起病約30%在青春期以后癥狀逐漸消失，但大部分患者癥狀持續(xù)進(jìn)入青春期成人期時(shí)30%仍然存在癥狀，其中20%合并反社會(huì)行為、物質(zhì)依賴、酒依賴等問(wèn)題（四）病程和預(yù)后ADHD學(xué)校個(gè)體心理職業(yè)狀況社會(huì)/財(cái)務(wù)狀況同伴關(guān)系家庭不和睦婚姻出問(wèn)題家庭壓力大交通事故藥物濫用少年犯罪精神疾病成人ADHD（五）診斷病史采集評(píng)估和檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷病史采集1.起病年齡及癥狀持續(xù)時(shí)間2.與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中，多動(dòng)，沖動(dòng)3.功能損害的程度：學(xué)習(xí)能力，與人交往的能力4.既往史：中毒，感染，顱腦外傷等5.個(gè)人史：孕產(chǎn)期，生長(zhǎng)發(fā)育史，家庭環(huán)境，養(yǎng)育方式等6.家族史：家庭成員精神狀況，幼年表現(xiàn)等評(píng)估與檢查1.評(píng)估：神經(jīng)心理評(píng)估，診斷訪談2.檢查：體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查等3.精神狀況檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1.世界衛(wèi)生組織《國(guó)際疾病分類》：ICD-102.美國(guó)精神病學(xué)會(huì)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》：DSM-IV（1994）；DSM-V（2013）3.中國(guó)精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：CCMD-3在過(guò)去的6個(gè)月中，必須滿足癥狀標(biāo)準(zhǔn)部分癥狀必須在7歲以前出現(xiàn)部分癥狀所致的損害必須存在于2個(gè)或更多的環(huán)境中(例如學(xué)校、單位或家庭)癥狀導(dǎo)致顯著損害：社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)癥狀并非僅由其它精神障礙所致DSM-IV不注意細(xì)節(jié)，容易

粗心出錯(cuò)很難保持注意好像沒(méi)在聽(tīng)不能完成任務(wù)

注意不集中組織有困難回避需要持續(xù)注意的任務(wù)丟失學(xué)習(xí)、活動(dòng)所必需的東西容易受外界刺激而分心日常活動(dòng)中丟三落四下列六項(xiàng)或以上

常常表現(xiàn):DSM-IV,1994沖動(dòng)在問(wèn)話未完即搶答不能耐心地排隊(duì)等待打斷或插入別人的談話或活動(dòng)多動(dòng)手腳動(dòng)作多，在座位上扭來(lái)扭去在要求坐好的場(chǎng)合，擅自離開座位不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合過(guò)分地奔跑/攀爬很難安靜地玩游戲動(dòng)個(gè)不停，好像有個(gè)馬達(dá)在驅(qū)動(dòng)他說(shuō)話過(guò)多多動(dòng)/沖動(dòng)下列六項(xiàng)或以上

常常表現(xiàn):注意缺陷為主型-滿足注意不集中的標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足沖動(dòng)/多動(dòng)者注意不集中沖動(dòng)/多動(dòng)多動(dòng)-沖動(dòng)為主型滿足沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，而不滿足注意不集中者注意不集中沖動(dòng)/多動(dòng)混合型同時(shí)滿足注意不集中和沖動(dòng)/多動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10多動(dòng)性障礙主要特征是注意損害和多動(dòng)：兩種表現(xiàn)對(duì)于診斷都屬必須，而且必須在一個(gè)以上場(chǎng)合（諸如居家、教室、診所）中表現(xiàn)突出。符合不注意的癥狀至少6條符合多動(dòng)性癥狀至少3條符合沖動(dòng)性癥狀至少1條比DSM-IV更嚴(yán)謹(jǐn)ICD-10DSM-IV鑒別診斷1.正?；顫妰和?.品行障礙3.情緒障礙4.學(xué)習(xí)技能發(fā)育障礙5.精神發(fā)育遲滯6.精神分裂癥學(xué)校綜合治療藥物治療心理治療醫(yī)院家庭感覺(jué)統(tǒng)合治療腦電生物反饋治療醫(yī)院

（四）治療ADHD治療的目標(biāo)減少ADHD癥狀減少共病的癥狀減少進(jìn)一步發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)減少疾病對(duì)各種功能的損害中樞神經(jīng)興奮類藥物：短效（哌甲酯）長(zhǎng)效（哌甲酯控釋劑）安非他命

去甲腎上腺素再攝取抑制劑：托莫西汀、可樂(lè)定抗抑郁劑：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明，（主要用于共患病和共患癥狀的治療）。ADHD藥物種類中樞神經(jīng)興奮劑總療效60-80%6歲以下和16歲以上要慎用癲癇者禁用中樞神經(jīng)興奮劑-哌甲酯控釋劑半衰期長(zhǎng)，藥效持續(xù)12小時(shí)劑型：18mg,36mg,54mg每日最高劑量：54mg每日早晨服用一粒托莫西汀選擇性去甲腎上腺素突觸攝取抑制劑起效時(shí)間長(zhǎng):2–4周劑量:<70kg–以0.5m/k/d開始,加至1.2m/k/d>70kg–以40m/d開始,加至80m/d最大劑量80-100m/d:對(duì)立違抗性障礙，品行障礙–1.8m/k/d45非藥物治療1.認(rèn)知行為治療2.腦電生物反饋3.感統(tǒng)訓(xùn)練與平衡儀治療4.父母培訓(xùn)三、兒童孤獨(dú)