胸膜疾病及氣胸 呼吸內(nèi)科學(xué)2010年新課件

胸膜疾病

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科教學(xué)目的和要求1、掌握氣胸的定義；胸腔積液、氣胸的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查、診斷鑒別診斷及治療、氣胸的臨床類(lèi)型；2、熟悉胸水循環(huán)機(jī)制；胸腔積液、氣胸的病因和發(fā)病機(jī)制；3、了解胸腔積液、氣胸的類(lèi)型與發(fā)病機(jī)理，膿胸治療原那么；教學(xué)重點(diǎn)1、氣胸的定義，氣胸的臨床類(lèi)型。2、胸腔積液、氣胸的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查、診斷鑒別診斷及治療。第一節(jié)胸腔積液

PleuralEffusion

概述胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(10－15ml)起著潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。概述胸水的循環(huán)機(jī)制任何原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收那么導(dǎo)致胸腔積液(PleuralEffusion)【胸水循環(huán)機(jī)制】正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。正常情況下臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小〔圖2-11-1〕壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓–5cmH2O

膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓

+24cmH2O29cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O

29–29=0cmH2O胸水形成的壓力梯度

圖2-11-2帶箭頭虛線

胸水吸收的壓力梯度壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約–10cmH2O的低于大氣壓的壓力。類(lèi)似于“泵〞的作用【胸水循環(huán)機(jī)制】病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過(guò)淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑。【病因和發(fā)病機(jī)制】

胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高:如心衰等胸膜通透性增加:如胸膜炎,胸膜腫瘤等胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低:如低蛋白血癥,肝硬化,腎病綜合癥,粘液性水腫等壁層胸膜淋巴管引流障礙:如癌性淋巴管阻塞損傷:主動(dòng)脈瘤破裂,食道破裂,等醫(yī)源性:

藥物、放射治療等、

【臨床表現(xiàn)】

積液量少于時(shí)病癥多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯.胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見(jiàn)病癥咳嗽發(fā)熱symptom【臨床表現(xiàn)】氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)語(yǔ)顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音〔胸水少時(shí)〕signs【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】

一.診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(一)、外觀：

1.漏出液：透明、比重＜～1.018,靜止不凝固。2.滲出液：多種顏色以草黃色多、易有凝塊，比重＞1.018.

血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見(jiàn)于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。

乳狀胸水多為乳糜胸。

巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。

黑色胸水可能為曲霉感染。

黃綠色胸水見(jiàn)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查〔二〕、細(xì)胞：1.漏出液常小于100×106/L

2.滲出液常大于500×106/L

3.膿胸時(shí)白細(xì)胞大于10000×106/L＞5×109/L、淡紅色。為結(jié)核或腫瘤＞100×109/L創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞

診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(三)、PH：接近

結(jié)核性PH＜7.30

膿胸及食管破裂PH＜7.00

胰腺炎PH＞7.30

惡性PH＞

漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中葡萄糖含量可＜。

診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(四)、病原體：查菌,巧克力色查阿米巴(五)、蛋白質(zhì)：

滲出液蛋白含量＞30g/L，胸水/血清＞0.5,粘蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性

漏出液蛋白含量＜30g/L，粘蛋白實(shí)驗(yàn)陰性；

惡性胸水:

CEA胸水/血清＞1，胸水CEA＞10~15μg/L診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

(六)、類(lèi)脂

乳糜胸：乳狀，甘油三酯含量>1.24mmol/L,蘇丹Ⅲ染成紅色；膽固醇含量正常→胸導(dǎo)管破裂

乳糜樣胸：呈淡黃或暗褐色，膽固醇含量／L，甘油三酯正常→與陳舊性積液的膽固醇積聚有關(guān)。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(七)、酶LDH＞200U/L，胸液/血清＞0.6→滲出液，且胸水／血清LDH大于0.6,LDH＞500U/L提示惡性腫瘤或已并發(fā)感染。淀粉酶升高→急性胰腺炎、惡性腫瘤等。ADA〔腺苷脫氨酶〕在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高,＞45U/I→結(jié)核，敏感度較高。

HIV合并結(jié)核性胸膜炎患者，胸水ADA不升高。診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(八)、免疫學(xué)檢查

結(jié)核性胸膜炎r

干擾素多大于200pg/ml.系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸水中抗核抗體滴度可達(dá)1：160以上。

診斷性胸腔穿刺和胸水檢查(九)、腫瘤標(biāo)志物

1.惡性胸水早期：癌胚抗原

(CEA)可升高，且比血清更顯著。

2.胸水CEA>20ug／L或胸水／血清CEA>1→惡性胸水,敏感性40-60%,特異性70-88%

3.胸水端粒酶測(cè)定診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90％。二.胸部X線少量積液()，X線僅見(jiàn)肋膈角變鈍二.胸部X線中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。二.胸部X線大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過(guò)下肺野范圍可視為大量。二.胸部X線包裹性積液邊緣光滑飽滿(mǎn)，不隨體位而變動(dòng)三.超聲檢查

能診斷100ml的少量胸腔積液，B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。可用于穿刺定位。四.胸膜活檢經(jīng)皮閉式胸膜活檢對(duì)胸腔積液的病因診斷有重要意義，陽(yáng)性率40-75%,可發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變。胸膜針刺活檢具有簡(jiǎn)單、易行、損傷性較小的優(yōu)點(diǎn)。膿胸或有出血傾向者不宜作胸膜活檢。五.胸腔鏡或開(kāi)胸活檢胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高。通過(guò)胸腔鏡能全面檢查胸膜腔，觀察病變的形態(tài)特征、分布范圍及鄰近器官受累情況，且可在直視下多處活檢，故診斷率較高，腫瘤的臨床分期亦較準(zhǔn)確。仍難以確診者如無(wú)禁忌癥可開(kāi)胸探查.六.支氣管鏡對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查【診斷與鑒別診斷】

診斷步驟:一.確定有無(wú)胸腔積液二.區(qū)別漏出液和滲出液三.尋找胸腔積液的病因診斷--確定有無(wú)胸腔積液病癥+體征可以初步診斷證實(shí)診斷:胸部CT(X線)和B超檢查診斷--區(qū)別漏出液和滲出液如果為漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。如果為滲出液，需要進(jìn)一步檢查明確病因。胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)：＞500×109/L比重：≥蛋白含量：＞25~30g/L*滲出液診斷〔Light標(biāo)準(zhǔn)〕1.胸腔積液/血清蛋白比例：＞2.胸腔積液/血清LDH比例：＞3.胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液胸腔積液膽固醇濃度＞胸腔積液/血清膽紅素比例：＞診斷--尋找胸腔積液的病因漏出液，病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)屢次檢查胸水酶學(xué)檢查：LDH、腺苷脫氨酶〔ADA〕在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng)胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原(CEA)、端粒酶胸水免疫學(xué)檢查：【治療】

*幾種常見(jiàn)病因所致胸腔積液的特點(diǎn)及治療在我國(guó)，是胸腔積液最常見(jiàn)病因多見(jiàn)于青壯年可伴有結(jié)核中毒病癥、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽(yáng)性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎治療-結(jié)核性胸膜炎一般治療抗結(jié)核治療胸穿抽液:原那么是盡快抽盡液體,防止形成包裹和粘連。糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性病癥明顯者，在抗癆根底上,強(qiáng)的松20-30mg/d,療程4~6周胸腔穿刺本卷須知首次抽液不超過(guò)700ml以后抽液量不超過(guò)1000ml/次過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑胸膜反響處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射每周抽胸水2---3次類(lèi)肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎〔診斷不難〕多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛血象:中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌膿胸:積液為膿性,極易形成包裹慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷

治療--類(lèi)肺炎性胸腔積液化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素積極抽吸膿液〔可用生理鹽水或2％蘇打水沖洗〕或胸腔插管行閉式引流慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜手術(shù)剝離營(yíng)養(yǎng)支持癌性胸水多見(jiàn)于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長(zhǎng)迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無(wú)效治療-癌性胸腔積液

原發(fā)病治療：化療局部放療

胸腔積液治療：胸腔內(nèi)注入化療藥物，生物免疫調(diào)節(jié)劑,胸膜粘連劑如滑石粉、高聚金葡素等第二節(jié)氣胸第二節(jié)氣胸定義:胸膜腔是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱(chēng)為氣胸。

病因及發(fā)病機(jī)制

胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體發(fā)生于：

1.肺泡與胸腔之間產(chǎn)生破口，氣體將從肺泡進(jìn)入胸腔直到壓力差消失或破口閉合；

2.胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通，也出現(xiàn)同樣的結(jié)果；

3.胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。病因及發(fā)病機(jī)制--氣胸可分成自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類(lèi)。自發(fā)性氣胸又可分成原發(fā)性和繼發(fā)性。

原發(fā)性：多見(jiàn)于瘦高體型的男性青壯年繼發(fā)性：肺結(jié)核、肺氣腫、肺癌、肺膿腫、塵肺等,以繼發(fā)于慢阻肺及肺結(jié)核最常見(jiàn)，其次是特發(fā)性氣胸。常見(jiàn)誘因:1、抬舉重物用力過(guò)猛

2、劇烈咳嗽、屏氣、大笑

3、持續(xù)正壓人工呼吸加壓過(guò)高

4、航空、潛水作業(yè)等臨床類(lèi)型:根據(jù)臟層胸膜破裂情況不同及其發(fā)生后對(duì)胸腔內(nèi)壓力的影響，分為以下三型：

閉合性〔單純性〕氣胸

張力性〔高壓性〕氣胸

交通性〔開(kāi)放性〕氣胸臨床表現(xiàn)與根底疾病及肺功狀態(tài)、氣胸發(fā)生的速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力三個(gè)因素有關(guān)。

誘因：持重物，屏氣，劇烈活動(dòng)等

病癥：胸痛、呼吸困難、干咳

體征：氣胸體征(視診、觸診、叩診、聽(tīng)診)為了便于臨床觀察和處理，根據(jù)臨床表現(xiàn)把自發(fā)性氣胸分成穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，符合以下所有表現(xiàn)者為穩(wěn)定型，否那么為不穩(wěn)定型：呼吸頻率＜24次/分；心率60-120次/分；血壓正常；呼吸室內(nèi)空氣時(shí)SaO2>90%；兩次呼吸間說(shuō)話(huà)成句。影像學(xué)檢查

X線：氣胸的典型X線表現(xiàn)為被壓縮肺邊緣呈外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱(chēng)為氣胸線，線外透亮度增高，無(wú)肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。

CT：表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變,對(duì)于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片更敏感和準(zhǔn)確。．氣胸容量的大小可依據(jù)X線胸片判斷由于氣胸容量近似肺直徑立方與單側(cè)胸腔直徑立方的比率[〔單側(cè)胸腔直徑3-肺直徑3)/單側(cè)胸腔直徑3〕]，側(cè)胸壁至肺邊緣的距離為1cm時(shí)，約占單側(cè)胸腔容量的25%左右，2cm時(shí)約50％。故從側(cè)胸壁與肺邊緣的距離≥2cm為大量氣胸，<2cm為小量氣胸。如從肺尖氣胸線至胸腔頂部估計(jì)氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，<3cm為小量氣胸。右側(cè)氣胸X線左側(cè)液氣胸X線右側(cè)大量氣胸X線診斷及鑒別診斷診斷:

臨床病癥、體征＋X線

鑒別診斷:

一、支氣管哮喘與COPD

二、急性心梗

三、肺血栓栓塞癥

四、肺大皰五、其他治療

治療目的：

是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)。

治療具體措施：保守治療、胸腔減壓、經(jīng)胸腔鏡手術(shù)或開(kāi)胸手術(shù)等。治療

一、保守治療主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的病癥較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物。由于胸腔內(nèi)氣體分壓和肺毛細(xì)血管內(nèi)氣體分壓存在壓力差，每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積〔胸片的氣胸面積〕的％％。高濃度吸氧可加快胸腔內(nèi)氣體的吸收，經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸入1OL/min的氧，可到達(dá)比較滿(mǎn)意的療效。保守治療需密切監(jiān)測(cè)病情改變，尤其在氣胸發(fā)生后24-48小時(shí)內(nèi)。治療

二、排氣治療(一)胸腔穿刺抽氣適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者?；紓?cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點(diǎn)，局限性氣胸那么要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過(guò)1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以防止發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，緊急時(shí)亦需立即胸腔穿刺排氣。治療

二、排氣治療(二)胸腔閉式引流

適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復(fù)發(fā)生氣胸的患者。無(wú)論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間。

治療三、化學(xué)性胸膜固定術(shù)為了預(yù)防復(fù)發(fā)，可胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無(wú)菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙。化學(xué)性胸膜固定術(shù)適應(yīng)征要適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的以下患者：①持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑有多西環(huán)素、滑石粉等，用生理鹽水6O-100ml稀釋后經(jīng)胸腔導(dǎo)管注入，夾管1-2小時(shí)后引流；或經(jīng)胸腔鏡直視下噴灑粉劑。治療四、手術(shù)治療

經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的氣胸可為手術(shù)的適應(yīng)征，主要適應(yīng)于長(zhǎng)期氣胸、血?dú)庑?、雙側(cè)氣胸、復(fù)發(fā)性氣胸、張力性氣胸引流失敗者、胸膜增厚致肺膨脹不全或影像學(xué)有多發(fā)性肺大皰者。手術(shù)治療成功率高，復(fù)發(fā)率低。

(一)胸腔鏡