我國醫(yī)療機構投資分析報告

我國醫(yī)療機構投資分析報告

一我國醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展環(huán)境（一）需求潛力受益于人口老齡化、醫(yī)保覆蓋面擴大、居民城鎮(zhèn)化水平不斷提高等因素，業(yè)界普遍認為21世紀的第二個十年是我國醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展的黃金十年。1.人口老齡化從歷史經(jīng)驗看，人均醫(yī)療支出與老齡化基本呈正相關，越“老”的國家醫(yī)療支出越多。我國老齡化正在開始加速，雖然由于尚在老齡化初期，衛(wèi)生費用支出壓力還不大，但勢必隨著時間的推移而逐步增高。我國從1999年起就已經(jīng)進入了老齡化社會，2010年65歲以上人口達1.19億，占總人口的8.9%，成為世界上唯一老年人口過億的國家。國際勞工組織發(fā)表報告預測，2013年我國60歲以上人口將超過2億，2050年可能達到4.87億，約占總人口的三分之一。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍，60歲以上老人的患病率是全部人口的3.2倍，傷殘率是全部人口的3.6倍，醫(yī)療保健的需求大大高于成年人群。龐大的、日益增長的老年人群體，是醫(yī)療服務業(yè)最難以動搖的剛性需求，人口老齡化將在未來三十年長期推動醫(yī)療服務業(yè)的發(fā)展。2.醫(yī)保覆蓋率提升人力資源和社會保障部數(shù)據(jù)顯示，截至2011年底，全國新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險制度參保人數(shù)達到3.64億人，新農(nóng)合參合人數(shù)達到8.32億人。參合率從2005年的75.66%上升到95%以上，補助從150元上升到200元，報銷比例也從60%上升到了70%。城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)療保險參保人員數(shù)由2007年的2.23億人上升到了2011年的4.73億人。隨著基本醫(yī)療保障體系覆蓋的人群顯著提高，我國醫(yī)療支出中個人現(xiàn)金支出比重逐步下降，由2001年的60%下降到2011年的34.9%，極大拉動了城鎮(zhèn)醫(yī)療服務需求。但是醫(yī)保仍然存在報銷比例偏低、醫(yī)療救助力度不夠、跨區(qū)轉(zhuǎn)移難度大、部分群體尚未被覆蓋等問題。3.基層醫(yī)院和人員建設加速醫(yī)療機構特別是基層醫(yī)療機構的持續(xù)增長，是推動我國醫(yī)療服務業(yè)持續(xù)發(fā)展的動因之一。也就是說，隨著醫(yī)療機構覆蓋面的擴大，更多人群的需求會被不斷發(fā)掘出來。2010年開始，國家計劃在3年內(nèi)安排投資360億元重點支持全國2176所縣級醫(yī)院建設，使每個縣至少有1所縣級醫(yī)院基本達到標準化水平，同時積極培育“全科醫(yī)生”，提升基層以及縣級醫(yī)院的建設，為“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的醫(yī)療模式打下基礎。我國《醫(yī)藥衛(wèi)生中長期人才發(fā)展規(guī)劃（2011～2020年）》提出的目標之一是：到2015年我國衛(wèi)生人員總量達到953萬人，比2009年增長175萬人；到2020年，衛(wèi)生人員總量達到1255萬人，比2015年增長302萬人，人才規(guī)模基本滿足我國人民群眾健康服務需求。隨著我國縣級醫(yī)院的建設提速，以及衛(wèi)生機構和人員的持續(xù)增加，我國醫(yī)療需求有望進一步釋放。4.商業(yè)保險走向成熟我國的商業(yè)保險逐步完善，特別是健康險總量已經(jīng)從1999年的36.54億上升至2011的691.72億元，平均年增長率高達32.54%。2012年3月14日國務院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》明確提出積極引導商業(yè)保險機構開發(fā)長期護理保險、特殊大病保險等險種，滿足多樣化健康需求；鼓勵以政府購買服務的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構開展各類醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務；積極探索利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)大病保險，有效提高重特大疾病保障水平。政策的明確推動、社會商業(yè)保險的興起和人民群眾的保險意識增強，有利于激發(fā)高端醫(yī)療需求，促進民營醫(yī)院特別是高端醫(yī)療服務機構的發(fā)展。5.醫(yī)療衛(wèi)生服務需求及利用明顯增加我國國民的醫(yī)療健康及保健意識不斷提升，醫(yī)療服務的需求和利用水平保持快速增長。2011年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構總診療人次達62.7億，同比增長率為7.4%；住院人數(shù)由2002年的5991萬增加到2011年的1.5億。2011年，15分鐘內(nèi)可到達醫(yī)療機構的住戶比例為83.3%，其中農(nóng)村地區(qū)達到80.8%。根據(jù)《“健康中國2020”戰(zhàn)略研究報告》，到2020年，我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重將達到6.5%～7%。（二）供給狀況總體而言，現(xiàn)階段我國醫(yī)療資源嚴重不足，人均醫(yī)療資源的各項指標均遠落后于其他國家，面臨較為明顯的供需不對稱。1.供給有所增長在機構數(shù)量方面，截至2012年2月，我國醫(yī)療衛(wèi)生機構與2011年同期相比增加了10447個。其中村衛(wèi)生室增加最多，為9309個，民營醫(yī)院增加1564個，增幅分別為1.42%和21.69%。2001～2011年，政府的衛(wèi)生總費用支出和人均衛(wèi)生費用增長明顯，年增速保持在10%以上，但近年來增速有所減緩。全國醫(yī)療機構的診療人次和住院人次均穩(wěn)定增長，診療人次由2001年的20.87億人次增長到2011年的62.71億人次，住院人次由2001年的5464萬人次增長到2011年的1.53億人次。全國醫(yī)療機構床位總量也在持續(xù)穩(wěn)定增加，保持了較快的增速（見圖1～圖4）。圖12001～2011年中國衛(wèi)生總費用圖22001～2011年中國人均衛(wèi)生費用圖32001～2011年我國醫(yī)療機構診療及入院人次圖42001～2011年我國醫(yī)療機構床位總量比較2.仍有較大提升空間盡管醫(yī)療服務業(yè)供給有所增長，但仍無法跟上需求增加的步伐，與其他國家相比也存在差距。2010年我國衛(wèi)生總費用約22496億元，同比增長12.59%。但是占GDP的比例僅為4.77%，僅相當于發(fā)達國家上個世紀70年代的水平。2010年，我國人均衛(wèi)生費用水平僅相當于全球平均水平的25%～35%，低于絕大部分歐美國家（見圖5）；我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財政支出的5.35%，低于大多數(shù)國家水平。未來醫(yī)療需求進一步釋放的空間較大，可能會加劇公立醫(yī)院資源的不足。圖5中國人均衛(wèi)生支出低于多數(shù)發(fā)達國家從醫(yī)療衛(wèi)生資源看，中國每千人注冊護士人數(shù)大約只相當于美國的七分之一，每千人醫(yī)師人數(shù)相當于美國的二分之一，醫(yī)護資源嚴重不足（見圖6）。圖6中國每千人護士和醫(yī)師數(shù)處于較低水平（三）醫(yī)改情況我國醫(yī)療體制改革一直致力于緩解醫(yī)療服務供需矛盾，我國城鎮(zhèn)地區(qū)醫(yī)改經(jīng)歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)保改革和試點階段，確立了全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，完成了多層次醫(yī)療保障系統(tǒng)的探索。農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障制度的核心是農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建設工作已積極展開的背景下，我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度朝著多樣化的方向進行了探索與完善。2009年7月22日，國務院辦公廳發(fā)布了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，邁出了新一輪醫(yī)改的步伐。這次醫(yī)改目標主要體現(xiàn)于以下五點：一、加快推進基本醫(yī)療保障制度建設；二、初步建立國家基本藥物制度；三、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系；四、促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化；五、推進公立醫(yī)院改革試點。2009～2011年，我國醫(yī)改取得了很多階段性成果，但公立醫(yī)院改革仍然進展緩慢，2012年4月14日，國務院辦公廳發(fā)布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，提出的醫(yī)改要點主要體現(xiàn)在以下四個方面：一、加快健全全民醫(yī)保體系；二、鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制；三、積極推進公立醫(yī)院改革；四、統(tǒng)籌推進相關領域改革。至此，我國醫(yī)改的重心逐步從之前的“基層”上移到“公立醫(yī)院”，涉及的問題更加繁冗。同時，對于有意向在醫(yī)療服務領域開展投資的機構而言，意味著新的機遇。二我國醫(yī)療機構的運營情況簡析（一）我國醫(yī)療機構的分類參照《中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例實施細則》第二十六條的規(guī)定，“醫(yī)療服務”指：對患者進行診斷、治療、防疫、接生、計劃生育方面服務，以及與之相關的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等業(yè)務，統(tǒng)稱為醫(yī)療服務。相應的，提供醫(yī)療服務的機構被稱為醫(yī)療機構，包括醫(yī)院、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、療養(yǎng)院、門診部、村衛(wèi)生室、婦幼保健院、?？萍膊》乐螜C構、疾病預防控制中心等。1.按產(chǎn)權性質(zhì)劃分按照醫(yī)療機構的產(chǎn)權性質(zhì)可分為公立醫(yī)療機構和非公立醫(yī)療機構。其中，由政府舉辦的公立醫(yī)療機構一般都為事業(yè)單位編制。表1公立醫(yī)療機構和民營醫(yī)療機構在政策的鼓勵下，我國醫(yī)療服務機構越來越趨向于多元化，逐步顯現(xiàn)出以公立醫(yī)院為主，私立及股份制醫(yī)療機構為輔的多種形式并存的態(tài)勢，其中民營醫(yī)療機構在近幾年間更是得到了較快的發(fā)展。二者數(shù)量比例從2005年的4.8∶1迅速提升至2011年的1.6∶1（見表2）。表2公立醫(yī)院和民營醫(yī)院機構數(shù)目前，我國民營醫(yī)療服務機構具有以下幾個特點：首先，數(shù)量多，規(guī)模小。我國民營醫(yī)療服務機構以投資不高、規(guī)模較小、機制靈活的門診所及衛(wèi)生所居多。目前在總規(guī)模占比、床位、醫(yī)師及護理人員，門診量等各個方面均遠遠低于公立醫(yī)院。2011年公立醫(yī)院診療和入院人數(shù)相當于民營醫(yī)院的十倍。在公立醫(yī)院中，由政府舉辦的醫(yī)院又占到診療量的約92%（見表3）。表32011年公立及民營醫(yī)院診療人次及入院人數(shù)比較其次，多以“特色?？啤睘橹?，定位相對高端。例如，民營醫(yī)療機構所致力的科室密集體現(xiàn)為：男科，婦幼，口腔，眼科以及骨科等?！暗屯度?，低風險，高回報”的項目頗受民間資本青睞。再次，跨地區(qū)的連鎖模式可大大降低醫(yī)院的經(jīng)營成本、管理成本以及財務成本。因此集團化、連鎖化趨勢明顯也是民營醫(yī)療機構的發(fā)展特征之一。最后，我國民營醫(yī)療服務機構地域集中分布特征明顯：普遍分布在經(jīng)濟相對比較發(fā)達的地區(qū)，江浙沿海一帶尤為集中。而寧夏、青海等地則分布較少。2.按經(jīng)營方式劃分按醫(yī)療機構經(jīng)營方式可分為營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構。公立醫(yī)療機構中的事業(yè)單位（占其絕大多數(shù)），基本都屬于非營利機構。表4營利性醫(yī)療機構和非營利性醫(yī)療機構根據(jù)《財政部、國家稅務總局關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》，對非營利性醫(yī)療機構按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入、制劑收入和房產(chǎn)、土地、車船，免征相關各項稅收。但對其不按國家規(guī)定的價格取得的收入，均應按規(guī)定征收各項稅收。對營利性醫(yī)療機構取得的各項收入，按規(guī)定征收各項稅收。但為了支持營利性醫(yī)療機構的發(fā)展，對營利性醫(yī)療機構取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生服務條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內(nèi)免予征稅。具體而言，公立醫(yī)院基本上都是非營利性機構，民營醫(yī)院大部分是營利性機構，也有少量民營醫(yī)院是非營利性機構。如2004年8月，杭州市拱墅區(qū)和睦醫(yī)院與上?？敌箩t(yī)院投資公司簽訂協(xié)議，由后者投入1000萬元進行購并后整體改造，從而實現(xiàn)了公立轉(zhuǎn)民營的改制，但改制后醫(yī)院仍作為非營利性醫(yī)院。3.按評級劃分按照我國《醫(yī)院分級管理辦法》的規(guī)定，依據(jù)醫(yī)院的功能、任務、設施條件、技術建設、醫(yī)療服務質(zhì)量和科學管理的綜合水平，由醫(yī)院評審委員會進行評定，將醫(yī)院分為三級、十等。其中，一級醫(yī)院是直接向一定人口的社區(qū)提供預防、醫(yī)療、保健、康復服務的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。二級醫(yī)院是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務和承擔一定教學、科研任務的地區(qū)性醫(yī)院。三級醫(yī)院是向幾個地區(qū)提供高水平?？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務和執(zhí)行高等教育、科研任務的區(qū)域性以上的醫(yī)院。企事業(yè)單位及集體、個體舉辦的醫(yī)院的級別，可比照劃定。各級醫(yī)院經(jīng)過評審，按照《醫(yī)院分級管理標準》確定為甲、乙、丙三等，其中三級醫(yī)院增設特等，因此醫(yī)院共分三級十等。此外，按照收治范圍可劃分為綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院、康復醫(yī)院和職業(yè)病醫(yī)院等。?？漆t(yī)院一般而言比綜合性醫(yī)院盈利水平高、經(jīng)營難度小。一是總的投資相對少一些；二是因為綜合醫(yī)院有一些科室的病人少、開藥少、器械少，因此盈利少，而專科醫(yī)院無需開設此類科室；三是綜合醫(yī)院覆蓋廣，培養(yǎng)醫(yī)生的時間較長，發(fā)展的速度不如?？漆t(yī)院快。從表5、表6可以看出，各級醫(yī)療機構發(fā)展及配置不均衡，城鄉(xiāng)之間存在較大差異。遍布基層的醫(yī)療機構雖然數(shù)量多，但醫(yī)療設施和技術相對落后，醫(yī)療服務水平普遍偏低，往往門可羅雀，就診人數(shù)明顯較少。相比之下，設施先進、環(huán)境優(yōu)越、醫(yī)療人員齊備的大醫(yī)院集中在大城市，但是往往人滿為患，不堪重負。表52011年醫(yī)院等級分布表6各級公立醫(yī)院診療人次及入院人數(shù)（二）醫(yī)療機構投資價值與競爭優(yōu)勢分析1.盈利情況調(diào)研從醫(yī)療機構本身看，由于目前我國醫(yī)療機構以非營利性為主。其中，大部分公立醫(yī)院都在努力爭取財政和上級補助，所以賬面上基本都能夠“做到”微利或微虧。我國醫(yī)療機構之所以出現(xiàn)運營效率較差、需要國家補助等情況，主要原因在于歷史包袱較重、運營機制不合理、激勵約束機制不到位等。我們進行的調(diào)研顯示，醫(yī)療機構本身盈利潛力較大，實際上遠遠不止目前賬面體現(xiàn)的情況。具體而言，主要收入來源包括藥品銷售、醫(yī)療服務和補助等，其中藥品銷售約占40%，醫(yī)療服務約占50%，政府補助約占8%（見圖7）。從利潤角度看，藥品銷售有利可圖。這是因為在整個產(chǎn)業(yè)鏈中，醫(yī)療機構最為靠近最終消費者——患者，能夠從中攫取相對較高的份額。但醫(yī)療服務扣除成本之后基本是虧損的，這主要是醫(yī)療服務定價過低等原因造成的。圖72011年我國五級綜合醫(yī)院收入和利潤構成隨著醫(yī)療體制改革的推進，特別是公立醫(yī)院改革的深入，醫(yī)療服務定價有望提高并實現(xiàn)盈利。藥品銷售方面，通過改進流程和實施集采，將“灰色”部分轉(zhuǎn)為對醫(yī)生的明補和醫(yī)院利潤，盈利空間可以大幅提升。調(diào)研顯示，目前無法從紙面看到醫(yī)療機構“真實”的潛在盈利水平，但醫(yī)療體制改革在一定程度上將助推醫(yī)療機構釋放真實的盈利能力。從成本角度考慮，醫(yī)療機構的主要成本主要包括財務費用、管理費用、醫(yī)藥器械和人力成本，等等。目前，許多公立醫(yī)院的成本包袱主要體現(xiàn)在過于龐大的后勤人員、醫(yī)技人員隊伍（有時占2/3，而專業(yè)的醫(yī)護人員僅占1/3），以及大批的退休人員（有時超過在崗人數(shù)的1/3）。需要注意的是，非營利性醫(yī)療機構的利潤不能分給投資人，只能作為結余留在內(nèi)部，供今后擴大發(fā)展使用。2.投資價值對于投資方能否獲利這一問題，我們調(diào)研得到的回答都是“有利可圖”。除了醫(yī)療機構自身盈利和增長外，作為專業(yè)的投資管理集團，還可以獲取其他的投資回報。一是收取管理費，作為輸出管理和幫助醫(yī)療機構改進效益的對價，一般按照目前醫(yī)療機構收入水平收取一定比例的費用，再加上未來收入增長部分的一定比例。二是通過關聯(lián)交易，即投資機構可通過設立合同能源管理公司、藥品流通公司、護工公司、餐飲公司等等，圍繞醫(yī)療機構的各個方面提供服務，從而將利益從這些公司輸送回投資機構手中。3.關于醫(yī)療機構的核心競爭優(yōu)勢醫(yī)療機構的核心競爭優(yōu)勢主要有三個方面。一是硬件；二是醫(yī)療團隊；三是管理團隊。第一，硬件主要包括建筑和設備，依賴于資金投入。在資金來源方面，公立醫(yī)院主要靠政府補助和結余資金，也有部分采用優(yōu)惠貸款；民營醫(yī)院主要依靠吸引投資機構的資金和貸款。這方面的門檻并不高，因此也較容易被模仿和超越。第二，醫(yī)療團隊是絕大部分民營醫(yī)院的“硬傷”。民營醫(yī)院能否吸引病源，往往取決于是否擁有1～2個非常強的科室。公立醫(yī)院的醫(yī)療團隊相對較強，而且其專家團隊很少跳槽到民營醫(yī)院，主要因為：一是民營醫(yī)院在評定職稱、爭取課題、出國培訓、參加學術會議等方面有顯著的劣勢；二是雖然民營醫(yī)院收入較高，但一些公立醫(yī)院存在灰色收入，醫(yī)生實際拿到的錢可能并不少于民營醫(yī)院；三是知名的公立醫(yī)院病源遠遠多于民營醫(yī)院，在提升專業(yè)技術和擴大知名度方面有無法比擬的優(yōu)勢；四是公立醫(yī)院門檻較高，一旦跳出去就很難回來；五是事業(yè)編制在醫(yī)療、退休等方面享受的待遇明顯高于企業(yè)編制。在這種情況下，民營醫(yī)院往往只好邀請公立醫(yī)院的專家兼職坐診。第三，管理團隊是醫(yī)療機構運營的靈魂。但是目前公立醫(yī)院的管理普遍較差。很多院長都是作為知名專家被提拔起來進入管理崗位，雖然醫(yī)術高明卻往往不具備較強的管理經(jīng)驗和經(jīng)濟頭腦，對醫(yī)院運營、采購、信息化了解有限，從而在一定程度上限制了公立醫(yī)院的發(fā)展。從民營醫(yī)院的發(fā)展實踐看，找到合適的管理團隊是非常關鍵的一步。有醫(yī)療管理集團的專業(yè)人士甚至提出，院長可以不懂醫(yī)，但是一定要懂市場運營和內(nèi)部管理。（三）公立醫(yī)院的改革前景1.公立醫(yī)院改革面臨的困難與問題。一是行政保護。在我國，許多大中型醫(yī)院隸屬于部委、大學和地方政府，具有天然的政策壁壘。而且為保證非營利性醫(yī)院的公益性，國家對公立醫(yī)院投入較大，公立醫(yī)院收入構成中約有13%屬于國家撥款，而私立醫(yī)院收入中99%都來源于業(yè)務收入（見圖9～圖10）。有的公立醫(yī)院為了避免上交盈利，通過不斷擴建大興土木，大量購買先進的醫(yī)療設備等方式做平賬目。這就無法把收益真正用于改善就醫(yī)環(huán)境和提升醫(yī)療水平。此外，在人才晉升、設備進口等方面，民營醫(yī)院也相對面臨短板。圖82010年國有醫(yī)院收入構成圖92010年民營醫(yī)院收入構成二是醫(yī)藥不分。如上所述，由于公立醫(yī)院收入中的藥費占比較大，導致不少醫(yī)院跟藥企“綁定”，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈變成了一條灰色利益鏈。一些醫(yī)生為了“回扣”多開藥，開貴藥，出現(xiàn)過度醫(yī)療，損害醫(yī)療“公益性”形象，影響醫(yī)患關系。有的醫(yī)院院長在制度框架內(nèi)無法給醫(yī)生以足夠的激勵，只能對紅包和回扣聽之任之，讓藥廠和患者直接“激勵”醫(yī)生。三是醫(yī)療服務定價過低，醫(yī)生的激勵不夠。醫(yī)療行業(yè)是高風險高技術含量的行業(yè)，醫(yī)生的技藝和專業(yè)知識是醫(yī)院的主要價值體現(xiàn)。美國醫(yī)生的收入約為公務員工資的5倍。但是在我國醫(yī)療服務定價機制和事業(yè)單位體制下，醫(yī)療服務收費過低，大部分醫(yī)生收入低于國外多數(shù)國家水平。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會2011年發(fā)布的《第四次醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況調(diào)研報告》，95.66%的受調(diào)研醫(yī)師認為自己的付出與收入不相符，其中超過半數(shù)的認為“很不相符”?？梢姡斍拔覈t(yī)療服務的發(fā)展模式積累了深層次矛盾，大變革的帷幕正在徐徐拉開，變革的核心是醫(yī)院市場化，打破醫(yī)院運行黑箱，提高醫(yī)療服務價格，還醫(yī)生自由之身，探索醫(yī)藥分開，以真正切斷和上游渠道的利益鏈。2.發(fā)達國家經(jīng)驗從發(fā)達國家和地區(qū)的經(jīng)驗看，民營醫(yī)院加快發(fā)展是大勢所趨。在美國，醫(yī)療保險是私人和政府共同承擔的醫(yī)療保障模式，其中私人商業(yè)保險承擔主要的保險職責，因此醫(yī)療保險成為監(jiān)督醫(yī)藥費用的第三方，有效控制過度治療現(xiàn)象。民營醫(yī)院是美國衛(wèi)生服務的主體，而聯(lián)邦政府和地方政府運營的醫(yī)院僅占總數(shù)23%，提供的床位數(shù)僅占19%。以社區(qū)醫(yī)院為主的結構安排，能夠極大地調(diào)動社會資本參與醫(yī)院建設的積極性。其中，非營利性醫(yī)院與營利性醫(yī)院的比例約為3∶1。從表7可以看出，雖然民營醫(yī)院在美國占比近七成，但其中大部分為非營利性醫(yī)院。這些財團或私人投資者只出錢建設，但不參與管理和分紅，完全交給社區(qū)，由社區(qū)名流組成董事會管理。3.醫(yī)療體制改革下一步發(fā)展方向除了醫(yī)保支付將繼續(xù)推進和改善外，醫(yī)療體制改革下一步的重點將圍繞公立醫(yī)院改革開展。表72007年美國醫(yī)院構成及床位使用情況圖10醫(yī)藥最終價格構成示意圖一是解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題。除了國家允許的15%藥品加成外，當前的“以藥養(yǎng)醫(yī)”還包括醫(yī)生通過藥品回扣獲取的灰色收入，這部分收入實際上是通過“市場之手”糾正行政規(guī)定帶來的醫(yī)生名義收入過低問題。灰色部分在最終藥價中的占比可能高達30%～40%（見圖10）。通過逐步推進醫(yī)改，未來有望將這部分“陽光化”——一部分轉(zhuǎn)變?yōu)榻o醫(yī)生的明補，讓醫(yī)生名正言順地拿到與技能和知識相匹配的收入，另一部分轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院的利潤。這種優(yōu)化很大程度上有賴于引入投資方，并相應提供增值服務和管理創(chuàng)新。二是完善法人治理結構，主要通過落實醫(yī)院獨立法人地位，實行理事會制度、院長負責制和監(jiān)事會制度。從目前的實踐看，引入投資機構、實施股份制是讓醫(yī)院的法人治理結構真正落地的有效途徑。三是公益性與市場化并重。諸如基本醫(yī)療、疾控和重大醫(yī)療科研投入等醫(yī)療服務工作必須體現(xiàn)公益性，應由政府解決。其他多層次的醫(yī)療服務市場化需求，政府無力包辦，要由市場來滿足，這就為社會資本提供了廣闊空間。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院機制靈活，能夠在“陽光下”提高醫(yī)務人員的待遇。通過引入社會資本，能夠?qū)⑨t(yī)院進行有效的補充，解決醫(yī)療資源不足問題。而且通過強化市場競爭機制，在與公立醫(yī)院競爭患者的同時，可以促進提升公立醫(yī)院的市場運作和服務意識。誠然，我國醫(yī)院構成在長期內(nèi)仍將以非營利性醫(yī)院為主，但中短期內(nèi)必然會有一批醫(yī)院經(jīng)歷民營化、營利性化的過程，以破解當前最為突出的供需矛盾問題。近年來，政府先后頒布了一系列鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的新政策（見表8）。目前最大的問題是其中的方向性、原則性安排較多，實質(zhì)性的政策安排較少，有待進一步落地實施。表8近三年鼓勵社會資本投資醫(yī)療機構的主要政策續(xù)表近期，我國也加快了公立醫(yī)院改革試點。目前已經(jīng)在17個國家試點城市和30個省級試點城市開展試點，覆蓋超過2000家公立醫(yī)院。其中一些地方如洛陽、宿遷[1]步子邁得比較大，包括全部民營化、職工入股等措施，屬于營利性的改制，在社會各界中還存在一些爭議。其他的試點相對范圍較小，尚未觸及公立醫(yī)院改革的核心問題。三投資于醫(yī)療服務領域的價值和風險（一）功能和價值第一，有利于抵御周期波動。醫(yī)療服務相對屬于抗周期板塊。而且很多醫(yī)院都擁有土地和昂貴的設備，具有一定的重資產(chǎn)屬性。未來一段時期，中國經(jīng)濟增速將相對放緩，如能適當布局于醫(yī)療服務業(yè)務板塊，有利于平滑經(jīng)濟周期對投資組合的影響，保持相對穩(wěn)健的投資收益。第二，有利于改善投資回報水平。通過改進管理和優(yōu)化機制，醫(yī)療機構的毛利率一般能夠達到30%～40%，凈利潤率能達到10%～20%（金陵藥業(yè)收購的宿遷市人民醫(yī)院凈利潤率約為15%～20%）。而且，考慮到我國未來對醫(yī)療服務的需求增長，以及醫(yī)療改革所釋放出來的政策紅利，這一水平的利潤率是可以相對長期穩(wěn)定持續(xù)的。第三，有利于改善現(xiàn)金流狀況。由于在醫(yī)療服務價值鏈上最接近最終消費者，醫(yī)療機構在藥品和器械采購方面具有絕對的砍價優(yōu)勢，能夠通過延遲支付等方式在一定時期內(nèi)“免費使用”藥廠的資金，因此其現(xiàn)金流非常好。如果能夠在投資時做好相關的機制設計，就有可能充分利用這部分短期資金，改善投資機構的現(xiàn)金流狀況。（二）主要風險1.政策風險我國新一輪的醫(yī)療體制改革啟動三年來，已經(jīng)形成了覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度框架，并啟動了公立醫(yī)院改革試點，取得了一定效果。但是，截至目前的改革還只涉及醫(yī)保支付、醫(yī)藥定價、管辦分開以及醫(yī)院內(nèi)部治理等環(huán)節(jié)，在公立醫(yī)院改革、引入社會資本以及事業(yè)單位改革等方面還有很多“關卡”要解決。因此，如果在這個時點進入醫(yī)療服務領域，可能會遇到很多目前難以預測的政策風險因素。例如平安信托投資建設龍崗中醫(yī)院，自2008年運作至今投資遠超過3.8億元的預算，招聘了相關人員，耗費了大量人力物力和溝通成本，卻因為深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會不批準，遲遲拿不到營業(yè)執(zhí)照而無法運營。此外，前文提到的關于國有企業(yè)是否應該介入公立醫(yī)院改革的爭論也可能在審批過程中帶來不利影響。2.交易風險目前醫(yī)療服務機構的交易對價較高，亞洲的醫(yī)療類上市公司估值約為25倍，2012年7月25日剛剛上市的IHHHealthcare[2]估值為40倍。國內(nèi)收購醫(yī)院的案例較少，而且公立醫(yī)院的真實利潤情況較難確定，所以尚缺乏一個公認的估值水平。我們初步估計，進行直接股權投資的市盈率可能有20～30倍。如此高的估值水平，很可能導致投資額度較大、回收期較長等問題。此外，交易過程中的選址、交易結構設計等因素都蘊涵風險。3.經(jīng)營風險醫(yī)療機構運營管理的專業(yè)性較高，如果無法找到合適的管理團隊，而且缺乏知名專家的支持，則可能陷入低迷。且允許投資機構進入的醫(yī)院多數(shù)都經(jīng)營情況不佳，亟待改善或估值過高，這就給經(jīng)營管理和提升改造提出了更高的要求。如果不具備足夠的能力，則有可能導致醫(yī)院進一步虧損，投資失敗。此外，醫(yī)患糾紛也是醫(yī)院經(jīng)營中有別于其他行業(yè)的特點。盡管接受訪談的專家都認為醫(yī)患糾紛屬于小概率事件，對醫(yī)院整體經(jīng)營不會造成太大的實質(zhì)性傷害，但仍然要認識到無論流程控制和風險管理做得多么完善，醫(yī)療事故始終是可能發(fā)生的，只不過概率比較低。（三）市場投資情況隨著醫(yī)改的不斷深化，對醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)，特別是醫(yī)院的投資，近年來正在逐漸引起各類產(chǎn)業(yè)集團和投資機構的注意，但還沒有形成“一擁而上”的投資熱潮。1.在醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)投資中占比不大據(jù)清科集團統(tǒng)計，2011年中國醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的投資案例數(shù)與投資金額創(chuàng)下歷年新高，共披露158起投資案例，涉及投資金額達41.37億美元，這一金額幾乎與2006～2010年的累積投資金額相當，但是其中對醫(yī)療服務的投資僅占7%。2.投資集中于專科醫(yī)院、高端醫(yī)療民間資本的投資領域主要趨于新建?？漆t(yī)院、高端醫(yī)療服務機構等，如齒科、體檢、醫(yī)學美容、母嬰護理等。有些機構開始著手收購企業(yè)廠礦醫(yī)院，但此類案例相對較少。3.“醫(yī)院托管”模式出現(xiàn)考慮到非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)為營利性醫(yī)院之后會失去的政策優(yōu)勢，以及改制過程中面臨的審批障礙，一些社會資本嘗試采用托管模式投資于公立醫(yī)院。國務院在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出：“有條件的大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，可以通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動”。例如，2010年8月，作為北京市第一個公立醫(yī)院改革試點，二級甲等醫(yī)院門頭溝區(qū)醫(yī)院引入民營醫(yī)療集團——鳳凰集團進行托管。這家醫(yī)院所有權仍然歸政府，但是院長由鳳凰集團任命并由該集團運營。其后，門頭溝的另外一家三級醫(yī)院——京煤集團總醫(yī)院也簽約鳳凰集團進行了托管。這種新型的托管方式將醫(yī)院的所有權與經(jīng)營權進行了適度分離，促進了托管方與被托管方雙贏局面的產(chǎn)生。在政策明確支持的有利形勢下，“醫(yī)院托管”也不失為社會資本進駐醫(yī)療市場的良好契機。4.投資主體多元化開展醫(yī)療服務業(yè)務投資的主體非常多元化，主要包括：一是產(chǎn)業(yè)集團下屬的專業(yè)板塊，如復星醫(yī)藥、正大醫(yī)療、中信醫(yī)療、北大國際醫(yī)院集團等；二是專門的醫(yī)療投資或管理機構，如鳳凰醫(yī)療、通策醫(yī)療、怡德醫(yī)療、中華醫(yī)院集團、建銀醫(yī)療基金等；三是普通的私募股權投資基金，如鼎暉、君聯(lián)資本、九鼎投資、IDG、紅杉資本等；四是醫(yī)藥企業(yè)延伸投資，例如雙鷺藥業(yè)、金陵藥業(yè)、益佰制藥、康美藥業(yè)、馬應龍、三精制藥等；五是其他類型企業(yè)的多元化投資，如開元投資、誠志股份等。四投資策略建議（一）投資目標對于民營資本，我們建議在選擇投資目標時側重于以下類型的醫(yī)療機構：公立醫(yī)療機構在該領域供不應求，且服務效率和質(zhì)量相對較低；公立醫(yī)療機構尚未覆蓋的細分市場；商業(yè)健康保險逐漸覆蓋完善的高端醫(yī)療服務市場。對于國有資本，我們建議在選擇投資目標時側重于抓住以下幾類投資機會：民營資本不易進入或國有資本具有一定優(yōu)勢的，公立醫(yī)院改革過程中的投資機會；直接與公立醫(yī)療機構合作或依托公立醫(yī)療機構資源，開設特色醫(yī)療服務機構。（二）投資模式1.收購現(xiàn)有醫(yī)院股權目前，國家對收購醫(yī)院并無明確規(guī)定和實施細則，因此各地方政府或主管部門對醫(yī)院的收購審批會有不同的處理辦法。由于收購醫(yī)院可能涉及改變所有制形式、注冊資金、法定代表人等要素，因此如果發(fā)生相關的改變，必須向設立醫(yī)院時的審批機關申請辦理變更。從目前實踐看，有些（如宿遷市人民醫(yī)院）是直接進行轉(zhuǎn)制并同時實施收購的，有些（如西安高新醫(yī)院）是先改為營利性醫(yī)院，再