腰椎管狹窄癥臨床路徑

腰椎管狹窄癥臨床路徑節(jié)段)一、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑標準住院流程斷為退變性腰椎管狹窄癥〔ICD-10:61〕無迫的表現(xiàn)。.退變性腰椎管狹窄癥診斷明確?！?〕椎管減壓包括有限減壓及全椎板切除減壓；2.根據(jù)患者病情可選擇：。行椎3.術(shù)后用藥：〔3〕術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》〔《中華骨科雜2.并發(fā)癥：本病術(shù)后可能出現(xiàn)心、肺、腦并發(fā)癥，以及新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要診療工主要診療工作重點醫(yī)囑上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄實施所有需要檢查的項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病情請相關科室會診病情名二、退變性腰椎管狹窄癥臨床路徑表單行椎管減壓內(nèi)固定植骨融合〔ICD-9-CM-3：81.04-81.08〕上上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項并簽署手術(shù)知托書〔患者本人不能簽字麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項并簽署麻醉知情同意書完成各項術(shù)前準備年月日標準住院日□詢問病史及體格檢查□醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查□房等病歷書寫□□開檢查檢驗單□□□長期醫(yī)囑：□長期醫(yī)囑：□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥□血常規(guī)、血型、尿常規(guī)□凝血功能□電解質(zhì)、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□臥位或站立位腰椎正側(cè)位、斜位、前CT檢查肌電圖肺功能、超聲心動圖□入院護理評估□觀察心肺功能、勞動耐力長期醫(yī)囑：同前□術(shù)前醫(yī)囑□明日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□一次性導尿包術(shù)中用□術(shù)區(qū)備皮□藥物灌腸□配血□其他特殊醫(yī)囑□做好備皮等術(shù)前準備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護理□骨科護理常規(guī)□二級護理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護理□心理和生活護理□指導呼吸功能鍛煉□指導臥床下肢功能鍛煉主主要診療工作重點醫(yī)囑簽名理作病情〔手術(shù)日〕□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應處理，觀察下肢運動、感覺□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物頭孢呋辛鈉2.25g+生理鹽水100ml靜脈應用□其他特殊醫(yī)囑□必要時術(shù)后激素預防脊髓水腫□今日在全麻下行腰椎管減壓、內(nèi)固定、植骨融合□補液□胃粘膜保護劑〔酌情〕□止吐、止痛等對癥處理〔酌□急查血常規(guī)□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護理□指導術(shù)后患者功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應處理□觀察下肢運動、感覺□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□飲食□軸線翻身□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□必要時術(shù)后激素預防脊髓水腫□必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物□復查血常規(guī)□鎮(zhèn)痛等對癥處理〔酌情〕□觀察患者病情并做好引流量等相關記錄□術(shù)后心理與生活護理□指導術(shù)后患者功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□根據(jù)情況可拔除引流管，傷□指導患者功能鍛煉□指導患者坐起〔根據(jù)病情〕□骨科術(shù)后護理常規(guī)□一級護理□飲食□軸線翻身□抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑□必要時術(shù)后激素預防脊髓水腫□必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物□復查血常規(guī)〔必要時〕□換藥，拔引流管□拔尿管〔根據(jù)病情〕□止痛等對癥處理〔酌情〕□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理□指導術(shù)后患者功能鍛煉□指導正確的翻身及坐起方法士簽名簽名主主要診療工作重點醫(yī)囑理作病情士簽名簽名□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥〔必要時〕□指導患者功能鍛煉□復查術(shù)后腰椎正側(cè)位〔根□定做術(shù)后支具〔必要時〕□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□飲食□抗菌藥物：如體溫正常，腫時可以停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物□換藥〔必要時〕□止痛等對癥處理〔酌情〕□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護理□指導患者功能鍛煉□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥〔必要時〕□指導患者功能鍛煉□指導正確使用支具長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護理常規(guī)□二級護理□飲食停止抗菌藥物治療□其他特殊醫(yī)囑□必要時神經(jīng)營養(yǎng)藥物□換藥〔必要時〕□止痛等對癥處理〔酌情〕□觀察患者病情變化□指導患者功能鍛煉□術(shù)后心理和生活護理□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，確定畸形矯正情況，明確是否出院□完成出院志、病案首頁、