2022年醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案

2022年醫(yī)療質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)方案一、目的：通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃虼_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到全面提高。三、健全質(zhì)量管理及考核___1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理___，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染科及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定修改全院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合本院的醫(yī)療工作制度，診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作常規(guī)。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2、各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)考核。3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。四、健全規(guī)章制度1、執(zhí)行以崗位責(zé)任制，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療核心制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查。3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗(yàn)、放射與臨床聯(lián)合會(huì)診討論制度。4、健全醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件、感染管理、傳染病管理、疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。五、考核標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真執(zhí)行（見(jiàn)病歷評(píng)價(jià)、護(hù)理文書(shū)評(píng)價(jià)及考試管理標(biāo)準(zhǔn)）獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。六、增強(qiáng)法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。3、全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。4、醫(yī)院或科室___相關(guān)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律和規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。臨床醫(yī)師體格檢查技能、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作及常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。七、醫(yī)療安全管理1、牢固樹(shù)立“安全第一、防范為先”的觀念，本著對(duì)病人生命高度負(fù)責(zé)的精神做好每一項(xiàng)診療工作，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，采取有效措施，加強(qiáng)職業(yè)安全的監(jiān)督管理，保障各級(jí)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、相關(guān)科室要___開(kāi)展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹(shù)立醫(yī)療服務(wù)安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密___、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評(píng)價(jià)、改進(jìn)工作，并進(jìn)一步完善___應(yīng)急處理預(yù)案。3、嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入、報(bào)批、審核制度，減少醫(yī)療安全隱患。4失行為和醫(yī)療事故，___制定防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。5、建立和完善醫(yī)、患溝通制度，主動(dòng)加強(qiáng)與病人的交流，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建立和完善醫(yī)療糾紛投訴處理制度，公布投訴電話，做到熱情接待、耐心解釋、及時(shí)受理、處理投訴，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，堅(jiān)決整改。6、要確保醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施處于正常的和安全的功能狀態(tài)，以確保病人的搶救治療和診斷，要建立和完善各項(xiàng)醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施的保養(yǎng)和維修制度，保證___小時(shí)都能提供維修服務(wù)。7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用放射性物質(zhì)、___試劑、毒麻藥品等安全管理制度，建立并完善處理放射事故等意外事件的預(yù)案。八、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系1、分級(jí)管理及考核(1)、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理___定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，⑵、職能部門(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。⑶、分管院長(zhǎng)應(yīng)___職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。1、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。⑵、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。⑶、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。⑷、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，（范本）評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。八、制訂醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，制訂醫(yī)療質(zhì)量管理辦法及醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲措施，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量___管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對(duì)象：1、臨床科室：大內(nèi)科、外護(hù)科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、病案管理委員會(huì)3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理。職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。2、基層質(zhì)量管理。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（范本）嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在___%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為w___天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為_(kāi)__天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為上___%，院總藥占比控制在___%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率上___%（重點(diǎn)?？粕蟔__%）;手術(shù)前后診斷符合率上___%，臨床診斷符合率上___%;甲級(jí)病案率上___%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率上___%；院內(nèi)感染率w___%，出入院診斷符合率上___%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率W___%；住院產(chǎn)婦死亡率w___%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率M—%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷___份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）___元，丙級(jí)病歷___份扣___元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、門(mén)診處方由藥劑科及門(mén)診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門(mén)診部每周對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。5、門(mén)診病歷由門(mén)診部進(jìn)行管理，每周由門(mén)診部對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診部每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。6、鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求___%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。（范本）1、檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全—定正確率M―%。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（visV120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。（3）血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格（改良偏離指數(shù)diW2）。（4）免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。（5）臨床輸血履行審批手續(xù)，資料（用血申請(qǐng)單等）妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。（6）三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：資料分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率M―%。b超診斷與臨床診斷符合率M―%。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。4、放射科：大型—光機(jī)檢查陽(yáng)性率M―%。ct檢查陽(yáng)性率M―%，并有記錄。借出___片按期回收，回收率___%。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。4、病理科：病理切片分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度?？焖俨±砬衅匆?guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：副院長(zhǎng)委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（二）質(zhì)量管理小組科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長(zhǎng)：科室主任副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并___實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定期___各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)成員。各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。（二）病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人：各科科主任《___市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，___部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的講解和學(xué)習(xí)；病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人___小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書(shū)的談話內(nèi)容，麻醉（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)V特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉（范本）處方〉的合格率等）。醫(yī)保病___療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。三、改進(jìn)措施嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門(mén)〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期___有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期___技能操作考核。各科室要加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定___至___名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月___號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎(jiǎng)罰每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院___天以上病歷必查。每月由院長(zhǎng)主持，召開(kāi)質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見(jiàn)和建議。4.建立院科溝通機(jī)制。對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院___1.20第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案普洱新區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心與精髓，它不僅和病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為了使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，制訂本方案，具體如下：一、目的通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。二、目標(biāo)通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療水平，保證醫(yī)療安全。三、健全質(zhì)量管理及考核___（一）成立醫(yī)療安全和質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：鄒洪才（業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：彭顯權(quán)（業(yè)務(wù)顧問(wèn)）成員：高良、羅棟翠、楊麗各科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人（二）管理制度和實(shí)施措施1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系）（1）管理制度：見(jiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度（2）實(shí)施措施。主要有建立、修改年度質(zhì)量控制目標(biāo)值；病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控；醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)研評(píng)價(jià)；醫(yī)療質(zhì)量量化綜合評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與改進(jìn)；（3）考評(píng)內(nèi)容、方式及獎(jiǎng)懲見(jiàn)《醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)實(shí)施細(xì)則》。2、二級(jí)質(zhì)控___。每月對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況及核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查_(kāi)__次，并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)且提出改進(jìn)措施。3、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)掛鉤，并作為年終評(píng)比、晉職晉級(jí)的依據(jù)。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少召開(kāi)一次科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施。定期___科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范（范本），堅(jiān)定救死扶傷、無(wú)私奉獻(xiàn)的高尚醫(yī)德；利用早會(huì)或其他時(shí)間經(jīng)常性地___學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地___學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行口頭或書(shū)面匯報(bào)。四、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制方法如下：（一）控制方式1、現(xiàn)場(chǎng)控制。通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)（范本）診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2、前饋控制。通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3、反饋控制。通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高診療水平。（二）檢查手段1、病案調(diào)查。檢查病歷書(shū)寫(xiě)情況，（范本）評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量。2、疾病相關(guān)檢查。通過(guò)臨床了解醫(yī)技科室檢查質(zhì)量（陽(yáng)性率），通過(guò)病理報(bào)告了解診斷符合率、醫(yī)技科室檢查陽(yáng)性率等。3、邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)控。2、特別警惕“三個(gè)重點(diǎn)”的醫(yī)療安全防范，重點(diǎn)部門(mén)、如急診科、重癥監(jiān)護(hù)室等；重點(diǎn)（關(guān)鍵）環(huán)節(jié)如危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、有創(chuàng)診療操作等；重要崗位如臨床值班、三級(jí)醫(yī)師查房等醫(yī)院要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位醫(yī)療質(zhì)量安全。3、重點(diǎn)做好三大重點(diǎn)工作：①建立新的醫(yī)療質(zhì)量考核體系，②合理檢查，③合理用藥；抓好四個(gè)重要環(huán)節(jié)：①進(jìn)一步提高急診質(zhì)量，②進(jìn)一步提高手術(shù)質(zhì)量，③進(jìn)一步提高醫(yī)技質(zhì)量，④進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)四個(gè)層次管理：①抓好住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)和管理，②加強(qiáng)主治醫(yī)師的管理、④充分發(fā)揮三級(jí)查房的督導(dǎo)作用，⑤加強(qiáng)髙年資醫(yī)師的管理。4、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)、或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我院應(yīng)用。2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)。3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。七、健全質(zhì)量管理及考核___1、成立院科兩級(jí)質(zhì)量管理___醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對(duì)醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。2、健全三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對(duì)本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。八、健全規(guī)章制度：1、認(rèn)真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程及常規(guī)。2、重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：（1）病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制⑶三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度⑸醫(yī)囑制度⑹會(huì)診制度⑺值班及交班制度⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度⑼醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度⑽傳染病登記及報(bào)告制度（11）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度（⑵查對(duì)制度等3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對(duì)、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。（1）、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。（2）、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。（3）、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。（4）、對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。（5）、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期___本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。（6）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)各類(lèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。九、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系1、分級(jí)管理及考核：（1）、各級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理___定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。（2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。（3）、分管院長(zhǎng)應(yīng)___職能部門(mén)和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期___科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。2、職能部門(mén)及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。3、建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制。（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表，進(jìn)行交叉評(píng)價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋。科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。（4）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)全體會(huì)議，（范本）評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)，討論、制定整改計(jì)劃及措施。十、建立醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)勵(lì)基金制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與___選拔及任用結(jié)合，實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。醫(yī)務(wù)科___年___月醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案依據(jù)醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度及管理辦法，相應(yīng)科室及所屬職能部門(mén)進(jìn)行自查或督查；對(duì)其存在的問(wèn)題，科室需___科內(nèi)人員討論，有相應(yīng)整改措施并實(shí)施，定期對(duì)整改措施進(jìn)行督查，科室和職能部門(mén)對(duì)整改措施的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，開(kāi)始新一輪的整改，從而達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的要求。（二）結(jié)合科室實(shí)際，對(duì)我院住院診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)特制定本方案：一、成立“科室質(zhì)量與安全管理小組”，人員由科主任、副主任，護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)生、院感醫(yī)生，護(hù)士等人員組成。二、科室質(zhì)量與安全管理小組對(duì)本科室質(zhì)量與安全管理負(fù)總責(zé)，科主任是第一責(zé)任人。三、科室開(kāi)展的各項(xiàng)診療技術(shù)項(xiàng)目必須符合醫(yī)院開(kāi)設(shè)的診療項(xiàng)目，開(kāi)展新技術(shù)應(yīng)申報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)。四、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度。五、診治流程及要求：新進(jìn)病人，值班醫(yī)生或經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)及時(shí)接診，詢問(wèn)病史，體格檢查，開(kāi)車(chē)輔助檢查等，八小時(shí)內(nèi)必須完成首次病程記錄，作出初步診斷，制定出治療方案，___小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)醫(yī)生查房制度，診斷不準(zhǔn)確，療效不佳的要及時(shí)___討論、會(huì)診，需要告知患方用意的要及時(shí)告知并簽字。各項(xiàng)診療活動(dòng)必須有醫(yī)療文書(shū)記錄，上級(jí)醫(yī)生要認(rèn)真及時(shí)督促，檢查下級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療文書(shū)，質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士對(duì)住院病歷要認(rèn)真審核，及時(shí)歸檔上級(jí)檔案室。經(jīng)管醫(yī)生要對(duì)每一位出院病人進(jìn)行出院指導(dǎo)及隨訪工作，并作出登記備查。六、加強(qiáng)醫(yī)患交流，及時(shí)化解矛盾，防范醫(yī)療糾紛。七、對(duì)科室人員進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，不斷提高整體水平，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用。八、每月召開(kāi)科室質(zhì)量管理會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出改進(jìn)意見(jiàn)和措施，醫(yī)療質(zhì)量安全與績(jī)效獎(jiǎng)懲掛鉤，以更好的保證醫(yī)療質(zhì)量安全，讓病人放心、滿意。2022年醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)方案1。實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循臨床診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施。全面推行《患者病情評(píng)估及告知制度》。普通患者診療方案由主管醫(yī)師確定，疑難危重患者方案需經(jīng)中級(jí)職稱以上人員確定。診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查治療計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷中須有記錄。2。加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心醫(yī)療制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療及時(shí)、安全、有效。考核方法及改進(jìn)措施。明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)職責(zé)，嚴(yán)格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，病歷體現(xiàn)診斷正確、檢查合理、治療及時(shí)、恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行醫(yī)療核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督?？浦魅蝊__質(zhì)控組相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督，保障運(yùn)行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改、處理。3。落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制?？己朔椒案倪M(jìn)措施。嚴(yán)格執(zhí)行《三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》，在科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。明確各級(jí)醫(yī)師查房要求，確定各級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范、時(shí)間、頻次、內(nèi)容。內(nèi)科病案質(zhì)控組定期、不定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋到主管醫(yī)師，及時(shí)整改。4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范內(nèi)科抗菌藥物的應(yīng)用，由內(nèi)科藥事管理小組制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改要求，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告與職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格遵守并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：制定內(nèi)科相關(guān)專業(yè)的危重病種搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須上___%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作?？己朔椒案倪M(jìn)措施：對(duì)我科室所開(kāi)展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制。建立健全醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度。7：開(kāi)展重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施。分別制定內(nèi)科亞專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的單發(fā)病病種質(zhì)量控制計(jì)劃，實(shí)行一定時(shí)段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療實(shí)際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時(shí)、有效。社區(qū)獲得性肺炎、急性冠脈綜合征、支氣管哮喘急性發(fā)作應(yīng)當(dāng)首先列為單病種質(zhì)控目錄。內(nèi)科質(zhì)控小組___-01-16醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為了強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持以病人為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，增加社會(huì)信任度，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和就醫(yī)安全感，根據(jù)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》以及衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特制定我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及對(duì)象（一）管理目標(biāo)：醫(yī)院科室醫(yī)療質(zhì)量___管理、診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染、合理用藥、急診急救、臨床用血質(zhì)量和安全、護(hù)理質(zhì)量、單病種質(zhì)量管理。逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確的職責(zé)權(quán)限并相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷發(fā)展。（二）管理對(duì)象：1、臨床科室：大內(nèi)科、外護(hù)科2、醫(yī)技科室：功能科、放射科、檢驗(yàn)科、病理科。二、醫(yī)療質(zhì)量工作計(jì)劃（一）健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)2、病案管理委員會(huì)3、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組4、科室質(zhì)控小組（二）加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)1、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。2、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。3、制訂各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)等方面的獎(jiǎng)懲細(xì)則，使全體職工了解醫(yī)院管理，參與醫(yī)院管理。相關(guān)職能科室以此為依據(jù)對(duì)各科室進(jìn)行獎(jiǎng)懲。（三）醫(yī)療質(zhì)量管理流程1、個(gè)人目標(biāo)質(zhì)量管理。職工根據(jù)國(guó)家相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度和員工手冊(cè)的要求進(jìn)行自我管理。2、基層質(zhì)量管理。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)和科秘書(shū)等組成質(zhì)控組，負(fù)責(zé)本科的質(zhì)量管理。3、中層質(zhì)量管理。由相應(yīng)的職能科室分工合作進(jìn)行。其中護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理系列的質(zhì)量管理；院感科負(fù)責(zé)有關(guān)院內(nèi)感染和合理使用抗生素方面的管理；門(mén)診部負(fù)責(zé)門(mén)診各診室的醫(yī)療質(zhì)量的具體管理；藥劑科負(fù)責(zé)處方質(zhì)量及協(xié)同院感科進(jìn)行抗生素管理；醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)全院各臨床科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量管理及終末質(zhì)量管理。4、高層質(zhì)量管理。由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行決策，提高醫(yī)院的基礎(chǔ)質(zhì)量水準(zhǔn)。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施（一）臨床科室：1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本?？圃\療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。（范本）嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，要求各科年青醫(yī)師基礎(chǔ)質(zhì)量“三基”考核合格率在___%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。2、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)。根據(jù)各科前三年實(shí)際完成的指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，有效的縮短平均住院日，院總出院病人平均住院日為w___天，病床周轉(zhuǎn)次數(shù)為_(kāi)__天/年，治愈好轉(zhuǎn)率為上___%，院總藥占比控制在___%以內(nèi)，其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，病床使用率上___%（重點(diǎn)?？粕蟔__%）;手術(shù)前后診斷符合率上___%，臨床診斷符合率上___%;甲級(jí)病案率上___%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率上___%；院內(nèi)感染率w___%，出入院診斷符合率上___%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率w___%；住院產(chǎn)婦死亡率w___%。3、住院病歷質(zhì)量由科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理督導(dǎo)組、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照___部、衛(wèi)生廳《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率$_%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。凡出現(xiàn)乙級(jí)病歷___份扣責(zé)任人（責(zé)任人由科室質(zhì)控小組認(rèn)定）___元，丙級(jí)病歷___份扣___元，丟失病歷___份扣___元，并在月度考核中扣相應(yīng)的質(zhì)控分。4、門(mén)診處方由藥劑科及門(mén)診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到醫(yī)務(wù)處；門(mén)診部每周對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公布于《藥訊》中，問(wèn)題處方要公示、點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；醫(yī)務(wù)處每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。5、門(mén)診病歷由門(mén)診部進(jìn)行管理，每周由門(mén)診部對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診部每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給醫(yī)務(wù)處進(jìn)行獎(jiǎng)懲。6、鼓勵(lì)各科開(kāi)展新技術(shù)，新科研項(xiàng)目，年終由專家委員會(huì)對(duì)各科室開(kāi)展的新技術(shù)、新科研項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)比，評(píng)出一、二、三等獎(jiǎng)，給予獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)建立新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的準(zhǔn)入、審批制度，按制度要求做為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。（二）醫(yī)技科室：各醫(yī)技科室根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃方案，制定本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案及完成計(jì)劃的措施，制定本科室的工作制度。每月對(duì)本科的質(zhì)量進(jìn)行檢查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，醫(yī)技人員“三基”考核合格率要求___%，年終有質(zhì)量管理總結(jié)。有合理的?？萍夹g(shù)操作規(guī)程，大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率達(dá)標(biāo)，有大型檢查、特殊治療的應(yīng)用及操作規(guī)范。（范本）1、檢驗(yàn)科：（1）細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)參加全國(guó)質(zhì)控，有質(zhì)控措施和記錄，細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全—定正確率M―%。（2）臨床化學(xué)室間質(zhì)評(píng)回報(bào)全年平均及格（visV120），有室間質(zhì)控成績(jī)通報(bào)及質(zhì)控圖。血液學(xué)室的質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù)diW2)。免疫室間質(zhì)評(píng)全年平均及格。臨床輸血履行審批手續(xù)，資料(用血申請(qǐng)單等)妥善保管；交叉配血方法正確，血型交叉配血符合率___%，有交叉配血登記本；有輸血安全措施，建立輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度；有輸血前檢查和核對(duì)制度，有原始材料。三甲醫(yī)院要求的必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)，有試驗(yàn)室質(zhì)量保證措施，有檢查登記本。3、功能科：資料分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。心電圖診斷與臨床診斷符合率M―%。b超診斷與臨床診斷符合率M―%。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。4、放射科：大型—光機(jī)檢查陽(yáng)性率M―%。ct檢查陽(yáng)性率M―%，并有記錄。借出___片按期回收，回收率___%。診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。放射科技術(shù)必備項(xiàng)目計(jì)劃達(dá)標(biāo)。4、病理科：（1）病理切片分類(lèi)編號(hào)保存，有嚴(yán)格的管理制度。（2）快速病理切片按規(guī)范要求及時(shí)限進(jìn)行。（3）常規(guī)病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、項(xiàng)目完整、診斷明確、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、字跡清晰無(wú)錯(cuò)字。（4）全面開(kāi)展三甲醫(yī)院必備項(xiàng)目。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。以醫(yī)院績(jī)效考核方案為依據(jù)，對(duì)職工進(jìn)行經(jīng)濟(jì)、行政獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。醫(yī)療質(zhì)量管理我科對(duì)婦科醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p（plan）即計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；d（do）即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；c（check）即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問(wèn)題；a（action）即處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我科計(jì)劃對(duì)所以手術(shù)病人進(jìn)行規(guī)范化檢查，進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，保證手術(shù)質(zhì)量，提高病人安全性，盡可能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，使切開(kāi)感染率在___％以下，感染率在___％以下，再盡可能避免非計(jì)劃二次手術(shù)。為此，我科專門(mén)成立婦科醫(yī)療治療管理小組，他們是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，更是醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查者。定期___各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范，督促各項(xiàng)治療管理制度的落實(shí)。經(jīng)常對(duì)本科室的醫(yī)療治療進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析，及時(shí)糾正不規(guī)范行為，對(duì)各種醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)和分析反饋，并提出整改措施，使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，形成了一個(gè)pdca循環(huán)。我科醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題如下：圍手術(shù)期管理師我們的薄弱環(huán)節(jié)，存在問(wèn)題如下。術(shù)前雖有較完善的檢查，但對(duì)異常檢查結(jié)果未引起足夠的重視。如術(shù)前血色素在75g以下時(shí)仍安排手術(shù)，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，即使手術(shù)中出血不多，也容易導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，易繼發(fā)感染等。一旦手術(shù)中出血較多，即須輸血，增加了感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，也易致患者陷入危險(xiǎn)狀況中。術(shù)前知情談話仍是薄弱環(huán)節(jié)，患者有知情選擇權(quán)，我們往往是憑借醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及意愿為患者制定了自認(rèn)為最合理的手術(shù)方案，而忽視了患者的知情選擇權(quán)，術(shù)前談話流于形式，不管患者理解與否，完成談話、簽字即認(rèn)為完成了知情談話，這為醫(yī)療糾紛的發(fā)生埋下了隱患。手術(shù)中管理，手術(shù)中出現(xiàn)困難時(shí)，有個(gè)別醫(yī)師會(huì)有怕失面子而不及時(shí)呼叫上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診；合并普外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)希望掩蓋問(wèn)題，不及時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診。對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論后認(rèn)為，圍手術(shù)期安全是提高本科醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，本科室極大部分患者需進(jìn)行手術(shù)治療，把好了圍手術(shù)期管理關(guān)，也意味著科室的管理上了一個(gè)新臺(tái)階。整改方案如下：重視術(shù)前檢查，對(duì)異常的輔助檢查結(jié)果必須匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，術(shù)前主刀醫(yī)師必須進(jìn)行查房并親自進(jìn)行婦科檢查、仔細(xì)復(fù)核檢查結(jié)果，如血色素在75g以下的非急性失血患者，不能安排手術(shù)，合并高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病時(shí)，必須請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，治療至安全范圍方可安排手術(shù)，非急診手術(shù)，盡可能在門(mén)診治療貧血、高血壓、糖尿病等疾病，待病情改善后再次入院，以提高床位使用率，減少發(fā)生醫(yī)院感染的可能。術(shù)前知情談話必須對(duì)患者的情況有全面的了解，告知患者可選擇的手術(shù)方案、治療原則及各種方案的利弊以供患者選擇，對(duì)患者不夠明智的選擇尚需及時(shí)進(jìn)行引導(dǎo)，如卵巢的去留問(wèn)題，因有些患者擔(dān)心保留的卵巢會(huì)發(fā)生病變而要求一并去除，對(duì)于該類(lèi)患者，一定要告知卵巢去除后可能出現(xiàn)的一系列心血管、內(nèi)分泌、骨質(zhì)丟失等問(wèn)題，以便使患者做出合理的選擇，對(duì)于子宮的去留，只要是良性病變，即使患者年齡較大，患者要求保留也要尊重其選擇。術(shù)前談話要肯花時(shí)間，認(rèn)真講解，直至患者理解、簽字，并在簽字時(shí)要求其寫(xiě)上選擇的手術(shù)方式。手術(shù)中管理，手術(shù)出現(xiàn)困難時(shí)，必須及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，以提高手術(shù)安全性，且每個(gè)醫(yī)師必須有安全意識(shí)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，后果會(huì)更嚴(yán)重，要丟面子，每個(gè)醫(yī)師的行為必須與醫(yī)療安全緊密聯(lián)系在一起，患者的安全永遠(yuǎn)是第一位的。合并有外科疾病或出現(xiàn)外科并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)匯報(bào)科主任，并及時(shí)請(qǐng)外科醫(yī)師會(huì)診解決?？偨Y(jié)：1.經(jīng)過(guò)一年的整改，目前科室的圍手術(shù)期管理有明顯的改觀，手術(shù)前準(zhǔn)備較為充分，不再有安排手術(shù)后因術(shù)前準(zhǔn)備不充分而停止手術(shù)的情況。能認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前談話，術(shù)前主刀醫(yī)師親自進(jìn)行婦科檢查并進(jìn)行術(shù)前查房，在患者知情選擇的情況下確定手術(shù)方案，經(jīng)過(guò)知情選擇、談話、簽字確認(rèn)手術(shù)方式，使患者對(duì)自己的疾病、子宮附件的去留、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施有了全面的了解，即使術(shù)后出現(xiàn)有些并發(fā)癥，也能正確對(duì)待，積極配合治療，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。尚存在的問(wèn)題：急診手術(shù)的管理仍有待進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)于生命體征不穩(wěn)定的患者，更要緊繃安全醫(yī)療這根弦，在日常檢查及病歷歸檔前檢查中，發(fā)現(xiàn)有少部分急診手術(shù)病歷急診手術(shù)前無(wú)胸片或心電圖檢查，經(jīng)進(jìn)一步核實(shí)，部分是術(shù)前已行檢查，未將檢查單放入病歷中，個(gè)別是術(shù)前未行檢查，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)，以至檢查缺失。對(duì)于檢查未歸入者，存在對(duì)術(shù)前檢查不夠重視的情況，對(duì)于未檢查即手術(shù)，存在安全隱患，必須加以改進(jìn)，將作為下一階段的安全目標(biāo)進(jìn)行改進(jìn)。另外，急診手術(shù)時(shí)的急診報(bào)告有些也未進(jìn)行記錄、分析，術(shù)后的重要報(bào)告也有漏記，須引起重視。盡管我們的急診手術(shù)大多為異位妊娠行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但急診手術(shù)往往存在血流動(dòng)力學(xué)的異常，必須高度重視術(shù)前檢查。2.手術(shù)部位標(biāo)識(shí)仍有漏標(biāo)，雖然婦科腹部手術(shù)無(wú)論左側(cè)或右側(cè)病變，腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)切口均是同一部位，但對(duì)于較小的病灶也易發(fā)生錯(cuò)誤，必須按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識(shí)?？傊倪M(jìn)醫(yī)療質(zhì)量是一個(gè)系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的管理、科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時(shí)反饋、主治醫(yī)師的自查督促、認(rèn)真糾核密不可分。婦科正是通過(guò)定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、督促各項(xiàng)質(zhì)量管理制度落實(shí)、及時(shí)反饋整改等方法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，使我科的醫(yī)療質(zhì)量長(zhǎng)期保持了較高水平。病歷是對(duì)患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、檢查、診斷、治療過(guò)程的記錄，它是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，還是處理醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。病歷包括住院病歷和門(mén)診病歷兩大部分，所以病歷書(shū)寫(xiě)既是病房住院醫(yī)師的主要職責(zé)，也是所有臨床醫(yī)師的工作重點(diǎn)。眾所周知，病歷書(shū)寫(xiě)的基本功培養(yǎng)始于住院醫(yī)師培養(yǎng)階段，所以提高住院病歷書(shū)寫(xiě)基本功是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容，可以從源頭提高病歷質(zhì)量。我科自___年代創(chuàng)建以來(lái)，秉承協(xié)和優(yōu)良傳統(tǒng)，在歷任主任的關(guān)心下，非常重視住院醫(yī)師培訓(xùn)，通過(guò)定期的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、舉辦病歷書(shū)寫(xiě)方法講座、運(yùn)行病歷抽查和優(yōu)秀病歷表彰等方法綜合控制病歷質(zhì)量。我科對(duì)住院病歷的質(zhì)控采用了系統(tǒng)、綜合的方式，貫徹pdca的管理理念。p(plan)即計(jì)劃，包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；d(do)即執(zhí)行，就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；c(check)即檢查，就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問(wèn)題；a(action)即處理。對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，認(rèn)可或否定，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。我科病房病歷由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，他們是住院病歷質(zhì)量的執(zhí)行者；主治醫(yī)師負(fù)病房病歷質(zhì)量的總體責(zé)任，是住院病歷質(zhì)量的計(jì)劃者；總住院醫(yī)師抽查運(yùn)行病歷質(zhì)量，是住院病歷質(zhì)量的檢查者。檢查內(nèi)容在每周科主任、主治醫(yī)師會(huì)議上由科主任總結(jié)，并在每月總結(jié)后全科宣講，反饋給主治醫(yī)師，科室還舉辦相應(yīng)的病歷書(shū)寫(xiě)方法講座、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，督促主治醫(yī)師修改，形成了一個(gè)pdca循環(huán)。運(yùn)行病歷檢查是指對(duì)在院病歷進(jìn)行的質(zhì)量控制和檢查，對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，變終末監(jiān)控為事前、事中監(jiān)控，能提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)和臨床思維能力，所以，每周的病歷抽查是我科病歷質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我科共有病床___張，每周由總住院醫(yī)師隨機(jī)抽檢___%的運(yùn)行病歷?？傋≡横t(yī)師查病歷后，會(huì)根據(jù)病歷的不同錯(cuò)誤情況進(jìn)行總結(jié)并定期在全科宣講。我科是國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、全國(guó)重要的內(nèi)分泌學(xué)術(shù)和研究機(jī)構(gòu)，外院內(nèi)分泌科常見(jiàn)的糖尿病和甲狀腺疾病在我科住院病人中僅占___%左右。結(jié)合這一特點(diǎn)，我科為住院醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師提供了系統(tǒng)的內(nèi)分泌代謝病課程，內(nèi)容涵蓋各類(lèi)內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)、各種疾病臨床及基礎(chǔ)研究進(jìn)展等，并長(zhǎng)期堅(jiān)持每周三的文獻(xiàn)匯報(bào)、每周五的全科查房等制度，而且相關(guān)?？平淌诤筒》恐髦吾t(yī)師也對(duì)住院醫(yī)師的工作給予盡心指導(dǎo)，使住院醫(yī)師在專業(yè)技能方面取得進(jìn)步，以減少病歷錯(cuò)誤。我科還承擔(dān)為全國(guó)內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域培養(yǎng)高端人才的重任，每年都有大量的專科培養(yǎng)醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、臨床研究生和進(jìn)修醫(yī)師擔(dān)任住院醫(yī)師的工作。因?yàn)檫M(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師水平參差不齊，且進(jìn)入一個(gè)新的環(huán)境需要一定適應(yīng)過(guò)程，所以，我科在進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)病房擔(dān)負(fù)住院醫(yī)師責(zé)任之前，準(zhǔn)備了___個(gè)月的實(shí)習(xí)期，以期讓進(jìn)修醫(yī)師及早適應(yīng)我科的病歷管理，并逐步提高。雖然我科的門(mén)診量很大而且一直保持逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但我科也從未放松對(duì)門(mén)診病歷質(zhì)量的要求，由科主任和門(mén)診組長(zhǎng)實(shí)施定期抽查，并于全科大會(huì)時(shí)適時(shí)講評(píng)。在指出病歷缺陷的同時(shí)，我科還開(kāi)展各種各樣的優(yōu)秀病歷表彰、病歷書(shū)寫(xiě)講座等活動(dòng)進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)教育。病歷，不僅是患者疾病的記錄，還是科學(xué)研究的依據(jù)和法律證據(jù)。所以，優(yōu)秀的病歷應(yīng)該像好的研究一樣，有求精的設(shè)計(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和科學(xué)的精神。我科有良好的科研傳統(tǒng)，劉士豪教授開(kāi)啟的內(nèi)分泌科研之路正在薪火相傳。在紀(jì)念劉士豪教授百年誕辰時(shí)，科室展出了劉教授當(dāng)年管理過(guò)的第一例胰島素瘤病歷，其流暢的書(shū)寫(xiě)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦L圖、認(rèn)真的分析和詳盡的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，都使后輩們獲益匪淺?？剖疫€___了多次參觀醫(yī)院優(yōu)秀病歷展覽，讓大家充分領(lǐng)略了劉士豪、張孝騫、林巧稚、史軼蘩等醫(yī)學(xué)大家的病歷風(fēng)采，使大家對(duì)優(yōu)秀病歷有了更加直觀的認(rèn)識(shí)。目前，我科的優(yōu)秀病歷呈現(xiàn)以下特點(diǎn)；1、采用多種表述方式對(duì)病史的詳盡記錄，不僅采用文字記錄患者患病過(guò)程，而且采用示意圖、表格的方式進(jìn)行表述，使內(nèi)容更加直觀、清晰。2、輔助檢查和臨床實(shí)驗(yàn)、臨床有意義檢查均需結(jié)合病人分析，有助于更深入地分析患者病情。3、遇到臨床問(wèn)題，積極進(jìn)行文獻(xiàn)檢索并尋找相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，并一一列舉記錄在病歷上，為今后的科學(xué)研究提供依據(jù)?？傊?，科室病歷質(zhì)量控制是一個(gè)系統(tǒng)工程，它與醫(yī)院的病歷傳統(tǒng)、醫(yī)院職能部門(mén)的工作，科室的定期學(xué)習(xí)、科主任的及時(shí)反饋、專科教授的悉心指導(dǎo)、主治醫(yī)師的自查督促、總住院醫(yī)師的認(rèn)真糾核和住院醫(yī)師的辛勤勞動(dòng)密不可分。內(nèi)分泌科正是通過(guò)定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、運(yùn)行病歷抽查、及時(shí)反饋整改、優(yōu)秀病歷展示等方法綜合控制病歷質(zhì)量，使我科的病歷質(zhì)量長(zhǎng)期保持了較高水平。醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度建設(shè)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)患和諧，結(jié)合我院實(shí)際，特修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)方案。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、指導(dǎo)思想（一）、實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門(mén)診醫(yī)療、病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)（范本）監(jiān)控，保證質(zhì)控措施的落實(shí)及持續(xù)改進(jìn)。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門(mén)調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)主任委員：院長(zhǎng)副主任委員：副院長(zhǎng)委員：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)的職責(zé)：（1）、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。（2）、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4）、對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。（5）、對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議。（二）質(zhì)量管理小組科室醫(yī)療質(zhì)控小組組長(zhǎng)：科室主任副組長(zhǎng)：科室護(hù)士長(zhǎng)成員：各科室成員科室醫(yī)療質(zhì)控小組職責(zé)：（1）、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并___實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。（2）、定期___各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案一、成立機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)成員。各職能科室負(fù)責(zé)人及臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)。二、需要改進(jìn)的內(nèi)容均按二級(jí)等級(jí)醫(yī)院的要求執(zhí)行。（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部；責(zé)任人：各科室負(fù)責(zé)人1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、手術(shù)安全核對(duì)制度、知情同意談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。完善技術(shù)準(zhǔn)入制度，做好新技術(shù)審核準(zhǔn)備和申請(qǐng)工作。（二）病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人：各科科主任《___市病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，___部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的講解和學(xué)習(xí)；病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；體檢的全面性和準(zhǔn)確性；上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人___小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，手術(shù)治療前知情同意書(shū)的談話內(nèi)容，麻醉（范本）知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)V特殊〉藥品和器械知情同意談話記錄等）。治療的合理性（特別是抗菌素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，手術(shù)治療期間藥物的使用是否合理，處方〈包括精神、麻醉（范本）處方〉的合格率等）。醫(yī)保病___療和審批是否按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，轉(zhuǎn)院手續(xù)是否按有關(guān)規(guī)定程序執(zhí)行。歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。醫(yī)技科室對(duì)病人的檢查時(shí)效、報(bào)告的準(zhǔn)確性、隨訪情況。三、改進(jìn)措施嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)臨床和醫(yī)技科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪?、及重大手術(shù)病人的管理，嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等；重點(diǎn)部門(mén)〈崗位〉包括急診科、手術(shù)室。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每周由科室質(zhì)控小組對(duì)科室進(jìn)行檢查，每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行一次全面的檢查，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部定期___有關(guān)人員進(jìn)行“三基”考試，不定期___技能操作考核。各科室要加強(qiáng)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定___至___名病歷質(zhì)控員，負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷作出質(zhì)量自查、評(píng)價(jià)，每周抽查，每月全面檢查評(píng)估。每月___號(hào)前將前一個(gè)月自查結(jié)果匯總上交醫(yī)務(wù)科。在調(diào)解重大醫(yī)療投訴、糾紛過(guò)程中，要求當(dāng)事科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人參加。四、檢查和獎(jiǎng)罰1.每月一次科室質(zhì)控小組對(duì)科室工作進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果由科室質(zhì)量管理小組進(jìn)行一次全面的評(píng)價(jià)、分析匯總，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室改進(jìn)情況進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)計(jì)劃及進(jìn)一步實(shí)施檢查質(zhì)控。每月的歸檔抽查病歷由醫(yī)院各科室的病歷質(zhì)控員進(jìn)行交叉檢查評(píng)分。醫(yī)務(wù)科對(duì)各科歸檔病歷進(jìn)行定期抽查復(fù)核，住院___天以上病歷必查。每月由院長(zhǎng)主持，召開(kāi)質(zhì)量控制及醫(yī)療安全等內(nèi)容的會(huì)議。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要聽(tīng)取基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量檢查的意見(jiàn)和建議。4.建立院科溝通機(jī)制。對(duì)工作中存在的問(wèn)題及處罰意見(jiàn)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要同相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任人溝通交流；重大問(wèn)題可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)直接溝通交流。丹東市公安醫(yī)院___1.20醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案根據(jù)___部《___展開(kāi)“以病人為人為中心，提髙醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理__》精神，結(jié)合省衛(wèi)生廳《綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求，特制定儀隴縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案。實(shí)施方案一：依法辦院、依法行醫(yī)、規(guī)范職業(yè)行為依法辦院，依法行醫(yī)師珍重病人生命、維護(hù)病___益的保障，也是醫(yī)院維護(hù)自身權(quán)益、確保醫(yī)療安全的需要。醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)全院義務(wù)人員法律法規(guī)教育，學(xué)習(xí)《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《___護(hù)士管理法》、《___傳染病防治法》、《中華人民共和___嬰保健法》、《___獻(xiàn)血法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《處方管理辦法》、《藥品管理法》、《放射性同位素與射線裝置保護(hù)條例》等法律法規(guī)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)院和醫(yī)院人員執(zhí)業(yè)、傳染病防治、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、處方管理、放射防護(hù)、消毒隔離、合理用藥等法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為我院每位義務(wù)人員的自覺(jué)行為。（一）每年醫(yī)院將舉辦二期衛(wèi)生法律法規(guī)講座。（二）各科室要___科內(nèi)義務(wù)人員每月學(xué)習(xí)一次衛(wèi)生法律法規(guī)只是。三）義務(wù)科、護(hù)理部要督促檢查《___執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《___護(hù)士管理法》的執(zhí)業(yè)規(guī)范落實(shí)。（四）相關(guān)科室要督促《___傳染病防治法》、《中華人民共和___嬰保健法》、《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》、《醫(yī)院事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《消毒管理辦法》、《放射性同位素與射線裝置保護(hù)條例》等問(wèn)衛(wèi)生法律法規(guī)的落實(shí)。（五）義務(wù)科等相關(guān)科室依據(jù)衛(wèi)生法律法規(guī)把好醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。（六）醫(yī)院每年進(jìn)行一次衛(wèi)生法律法規(guī)的考核。實(shí)施方案二：明確責(zé)任、加強(qiáng)管理、落實(shí)崗位責(zé)任制醫(yī)院崗位責(zé)任制的落實(shí)，師保證各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)行的基石?？剖沂轻t(yī)院的細(xì)胞，是醫(yī)療管理的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高、醫(yī)療安全的防范、醫(yī)療任務(wù)的完成、科學(xué)建設(shè)和發(fā)展、人才培養(yǎng)和管理都有賴于科室管理的到位，有賴于崗位責(zé)任制的落實(shí)。全院醫(yī)務(wù)人員要清理思路，明確責(zé)任，認(rèn)真工作，完成任務(wù)。（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部必須每季度總結(jié)、分析、匯報(bào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)每季度要專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。（二）進(jìn)一步加強(qiáng)科室主任負(fù)責(zé)制的落實(shí)和督導(dǎo)，將科室各項(xiàng)管理指標(biāo)與科主任的月、年度考核掛鉤。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)臨床科室（包括醫(yī)技科室）、職能科室的各級(jí)人員崗位責(zé)任制的落實(shí)和督導(dǎo)，健全崗位責(zé)任追究制。（四）健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、病例書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。實(shí)施方案三：學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)、提高水平、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練醫(yī)學(xué)是一門(mén)嚴(yán)肅的科學(xué)，臨床工作需要義務(wù)人員具備廣博的知識(shí)，嫻熟的技術(shù)及豐富的經(jīng)驗(yàn).醫(yī)院將繼續(xù)抓好包括進(jìn)修生、___在內(nèi)的全體醫(yī)護(hù)人員“三基”培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行“三嚴(yán)”標(biāo)準(zhǔn)，部斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。（一）進(jìn)一步開(kāi)展基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論、基本技能的“三基”培訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)臨床基本技能的培訓(xùn)，要落實(shí)到每位醫(yī)護(hù)工作者；醫(yī)院將舉辦四期“三基”培訓(xùn)講座，全院醫(yī)護(hù)人員全部參加培訓(xùn)。（二）各科室要結(jié)合科室實(shí)際情況，對(duì)每位醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行“三基”臨床技能培訓(xùn)，并___全體人員每月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。（三）相關(guān)科室要定期督導(dǎo)和檢查各臨床、醫(yī)技科室“三基”訓(xùn)練的落實(shí)情況。（四）醫(yī)院將結(jié)合突發(fā)公共事件處理，制定突發(fā)公共事件處理預(yù)案。（五）相關(guān)科室要督促落實(shí)全體進(jìn)修醫(yī)師、進(jìn)修護(hù)士，___的“三基”訓(xùn)練。（六）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要定期舉辦醫(yī)療新理論、新知識(shí)、新技術(shù)的講座（每季度醫(yī)一次）實(shí)施方案四：防范疫情、控制院感、加強(qiáng)傳染病的管理醫(yī)院感染管理及傳染病管理師醫(yī)院管理的重要組成部分，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)動(dòng)