2021病案室質(zhì)量評價分析

3、培訓(xùn)教育方法單一。（1）重點監(jiān)控科室人員和重點環(huán)節(jié)。（2）加大培訓(xùn)力度，針對不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計劃，改進培訓(xùn)方式，建立人員檔案。（3）完善院科兩級管理質(zhì)控管理體系（4）改變獎懲機制。（5）立足工作實際、突出醫(yī)院特色，確定標(biāo)準(zhǔn)時，要充分結(jié)合本醫(yī)院的實際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。（6）加強科室人員責(zé)任心的培養(yǎng)工作，加大科室管理力度，相關(guān)職能部門給予高度重視，提高管理質(zhì)量。（7）加大質(zhì)控力度，對于存在的問題，進行分析，整改，解決實際問題，保證病歷的質(zhì)量管理。（8）做好日常工作的落實情況，學(xué)會運用質(zhì)量管理工具，體現(xiàn)持續(xù)改進工作。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：提供相應(yīng)服務(wù)檢查方法：提問病案室分管組長及工作人員務(wù)不嚴(yán)格，易造成安全隱患，致患者信息外流。2、破損設(shè)備未及時報修或更換；3、病案室內(nèi)幾天未打掃，灰塵較多；4、下班后未及時關(guān)好門窗；5、病案室內(nèi)物品混亂放置，未整理；改進措施1.進一步加強對病案規(guī)章制度.流程的學(xué)習(xí)；工作中嚴(yán)格按照流后病案立即上架，立即關(guān)閉檔案室門。2.醫(yī)務(wù)科約談當(dāng)事負(fù)責(zé)人；要求科內(nèi)組織《病案室安全管理制度》學(xué)習(xí)；效果評價保證病歷安全；每月進行規(guī)章制度學(xué)習(xí)提高病案室工作人員水平。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：1.病歷超時歸檔：1）主管醫(yī)師整理不及時，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及師簽字不及時。小，儲存條件差，無排風(fēng)、出濕機，使病案容易發(fā)生霉變、蟲蛀等情況。庫房設(shè)立在樓層的頂層，比較分散且設(shè)備陳舊，病案查找或是歸檔時比較費力。行規(guī)范、合理的管理病案，無法形成時效性強、統(tǒng)一的管理形式。4.個別醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范問答不合格；5.首頁上填寫不規(guī)范，未按規(guī)定要求填寫；6.首頁上無患者聯(lián)系方式；整改措施原則，首先要滿足大量病案存放的需求，將庫房的面積擴大；其次要上；最后是保障病案的長久存放，病案室要具備防水、防火、防光等首先要對病歷進行檢查、排序、整理、裝訂、錄入編碼，放置時要按月歸檔，進行科學(xué)合理的存放，節(jié)約庫房空間，方便病案調(diào)閱；其次是保障庫房的安全，嚴(yán)禁存放易燃易爆物品，禁止吸煙和使用明火。2.完善庫房的設(shè)施設(shè)備，庫房的防水防潮重點在于門窗、四面墻體、地面以及屋頂?shù)?。庫房的門窗要少且小，密封性要好，要注意庫房內(nèi)部的溫度和濕度，裝設(shè)空調(diào)、除濕機等設(shè)備，保持庫房地面光潔、平整，架空地面進行防潮。病案室內(nèi)外要配備防火、滅火設(shè)施，備有滅火報警裝置，防火急救通道禁止堆放雜物，保持通暢，工作人員要定期接受應(yīng)急燈滅火方法培訓(xùn)。病案裝具要質(zhì)地耐久、整齊，擺放時要和窗戶垂直。病案庫房內(nèi)配備活動梯、小推車等設(shè)備，方便運送病案。伍逐漸向標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化的水平靠近。其次要建立完善的管理制度，病案管理人員能有理可依、有據(jù)可循，在病案管理制度的帶領(lǐng)下，使得工作人員進行合理規(guī)范的病案管理工作，加強其規(guī)范化管理意識，形成統(tǒng)一的規(guī)范性管理體系。4.要求科內(nèi)組織《病案首頁填寫規(guī)范》學(xué)習(xí)；病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：一、病歷超時歸檔情況三季度病歷3日歸檔率：81%，應(yīng)歸檔病歷份數(shù)：175份，按期歸檔病歷份數(shù)：141份，遲歸檔病歷份數(shù)：34份，遲歸檔病歷天數(shù)：3.8分析原因主要有以下幾點：1、思想上不夠重視，主管醫(yī)師整理不及時，質(zhì)控人員質(zhì)檢不及時。2、轉(zhuǎn)科病人涉及多個科室，原科室人員簽字不及時。3、上級醫(yī)師簽字不及時。二、病歷的保存1、病歷的儲存和保留在病案管理工作中是一項重要的工作，病歷庫房是病歷保護的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因我院條件有限，病歷庫房較緊張，在現(xiàn)有的條件下，庫房能保持清潔、整齊、干燥，做到防火、防熱、防潮、防光、防塵、防蟲、防水。回收的病歷能及時整理、裝訂、歸檔，保證每份病歷的完整性，不錯裝、漏裝。根據(jù)國際疾病分類與代病分類編碼，同一病人多次住院已經(jīng)做到病案號唯一。2、已歸檔的病歷如需借閱，在離開病案室前均能按規(guī)章制度辦理借閱手續(xù)，并督促當(dāng)事人及時歸還。對歸還的病歷進行核對，使病歷歸還率、完整性達100%。對來院復(fù)印病歷的人員均能做到熱情接待，按相關(guān)規(guī)章制度嚴(yán)格辦理相關(guān)手續(xù)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后予以復(fù)印。四、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計反映醫(yī)院主要工作負(fù)荷、醫(yī)療質(zhì)量和工作效率、患者的疾病分類或分布等?？苾?nèi)人員每天能按時收集各類數(shù)據(jù)資料，定時完成每日、每月、年度的各類報表數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作，力求做到數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確、及時。五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)勞動紀(jì)律務(wù)。組織科內(nèi)人員進行《醫(yī)院管理手冊》和《醫(yī)院員工手冊》學(xué)習(xí)，服務(wù)意識。經(jīng)過大家的努力在醫(yī)院的“改善服務(wù)形象”的考核中取得了較好的成績。六、科室存在的不足之處：1、專業(yè)技術(shù)職稱的缺乏，病案室人員目前病案專業(yè)初級技術(shù)職稱人員只有21標(biāo)準(zhǔn)仍有較大的差距。2、科內(nèi)個別人員工作效率不高，工作時有差漏現(xiàn)象，缺乏服務(wù)熱情，做事欠積極主動，同事間協(xié)作性差。3、病案歸檔不及時，沒有下科室催收，主動服務(wù)意識不強4、病案庫房病歷處方混亂，沒有歸類，登記不完整，查找困難整改措施1、做好病案回收，歸檔，復(fù)印等日常工作。做好全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等日常工作。2、加強病案室安全管理，嚴(yán)格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴(yán)格遵守防火、防盜安全制度，嚴(yán)禁用火，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。3、在條件許可情況下，根據(jù)《病案室建設(shè)管理規(guī)范》進行病案室改造，以適應(yīng)新的評審要求，完善功能區(qū)域，建立病案閱覽室。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：存在問題寫，未在規(guī)定時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫工作;外檢特別是病理檢查結(jié)果未歸入病歷;科主任不能及時審簽病案。2.病案首頁填寫缺陷（1）病案書寫不及時，2日歸檔率較低，寫在一行，造成統(tǒng)計不準(zhǔn)確。（3）首頁內(nèi)容不完整，缺項多，特別是患者的基本信息漏填或錯填嚴(yán)重。如：電話號碼、身份證號、單位住址、聯(lián)系人等，給醫(yī)院隨訪工作帶來不變。門診診斷、手術(shù)與操作成不能成功上報首頁信息。3.借閱病歷未及時歸檔；4.借閱病歷歸檔時發(fā)現(xiàn)有部分損毀現(xiàn)象；5.借閱病歷時未填寫病歷借條；6.復(fù)印病案時，有投訴病案室工作人員態(tài)度生硬。7.病案室消防器械完善，無過期現(xiàn)象，制度執(zhí)行優(yōu)秀8.病案庫防盜、防塵、防濕、防蛀、病案庫有遮光窗及時更換破損窗簾，定期檢查，確防蛀、防高溫措施，防高溫措施良好，執(zhí)行良好整改措施識到病案的法律性、真實性、時效性、完整性、責(zé)任性和主體性。健會研究決定后，形成院級文件下發(fā)到各臨床科室，認(rèn)真執(zhí)行，明確其工作職責(zé)及責(zé)任。制定病案回收管理制度、延遲歸檔考核扣罰標(biāo)準(zhǔn)。歸納、匯總和分析，及時制定改進方法，不斷落實、反饋。加強考核日歸檔，死亡病案7日歸檔”制度。病案科回收人員每天通過病案歸檔系蓋章。同時，將電子病歷系統(tǒng)中的患者出院時間統(tǒng)計，根據(jù)每日各臨床科室病案的回收情況，制成表格（含7日）對未按時歸檔的病案，涉及的科室和個人利用OA系統(tǒng)公示、微信群提醒反饋到科室回收的重視。3.加強病案首頁質(zhì)量控制檢查對出院病案由科主任、質(zhì)控人員是否正確，門診診斷、形態(tài)學(xué)編碼、手術(shù)操作名稱以及損傷中毒外部原因是否填寫等。發(fā)現(xiàn)問題要及時反饋，每月上報質(zhì)控報告，并對其進行獎懲考核，確保病案首頁信息的完整性和準(zhǔn)確性。印須知》、《保護患者隱私制度》學(xué)習(xí)；病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：的，不具備醫(yī)學(xué)病案相關(guān)專業(yè)知識，也沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，整體素質(zhì)低下，缺乏主動為臨床醫(yī)療、科研、管理服務(wù)的意識。捆，隨意的堆放。案只是簡單的整理、裝訂、錄入、上架等保管型的工作方式，工作人病分類不規(guī)范。4.缺乏對病案信息資源的開發(fā)和利用，病歷書寫不規(guī)范不及時，療統(tǒng)計數(shù)據(jù)。泄露現(xiàn)象，如：患者電話。6.借閱病歷未及時歸檔；7.復(fù)印病案時，無申請人或代理人的身份證明及相關(guān)證件；8.未定期做與病歷相關(guān)的統(tǒng)計、整理、分析；改進措施1.健全和完善病案管理體制，結(jié)合我院的實際情況建立和健全人員分工以及個人崗位職責(zé)》等相關(guān)制度和崗位職責(zé)并按照PDCA循環(huán)認(rèn)真抓好制度的落實，相互督查，發(fā)現(xiàn)問題，找到根源并持續(xù)改進高。手，將問題杜絕在萌芽狀態(tài)，嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，防止病案隨意掛鉤，對于存在的問題，提出持續(xù)改進意見與有效改進措施，提高環(huán)節(jié)運行病歷管理的力度。本規(guī)范》和《病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》認(rèn)真督查，并按照《首頁檢查登記案的內(nèi)涵與質(zhì)量。長等，因人而異，制定了個性化，科學(xué)、合理的崗位職責(zé)，并根據(jù)二級評審標(biāo)準(zhǔn)，將病案管理的PDCA循環(huán)融入日常工作中，科室每個工項工作相互督查，檢查問題，并提出改進措施，使病案管理與信息統(tǒng)計工作在不斷改進中提高科室病案管理水平。5.不斷加強專業(yè)知識的培訓(xùn)，病案管理是醫(yī)院信息管理的考核，信息時代病案管理的內(nèi)涵由過去單純的收集、整理、編目、保存，發(fā)展為著重對病案內(nèi)容所含信息的提取、、整理、分析、利用變簡單服大對病案管理以及相關(guān)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計知識，計算機知識和法律常識的學(xué)習(xí)，多參加相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，定期組織考核，提高管理人員專業(yè)技術(shù)水平。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求及時書寫病歷,影響出院病歷的歸檔率。盡管現(xiàn)階段通過病案室的頻繁催繳以及院部采取-系列的獎懲措施,出院病歷7個工作日歸檔率達到到90%以上,達到評審條款要求,而住院病歷在兩個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,此數(shù)據(jù)幾乎為零,要達到滿意歸檔率,有待制定更為有效的管理機制加以約束。2.終未病案質(zhì)量監(jiān)控不到位，醫(yī)院未配備專職的病案質(zhì)控醫(yī)師,質(zhì)控科定期抽查病案數(shù)量有限,一般每月抽查各專業(yè)組出院病案10~20份,檢查數(shù)占總出院病案數(shù)不到15%,絕大多數(shù)終未病案得不到查數(shù)須占住院病案數(shù)≥70%,目前終未病案質(zhì)控工作明顯不到位,況且兼職的質(zhì)控醫(yī)師大都未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn),未取得病案質(zhì)控師資格,無法從更專業(yè)的角度審核病案內(nèi)涵質(zhì)量,職能科室難以全面正確評估、總結(jié)問題病案。影響病案質(zhì)量持續(xù)改進與病案信息在評審中的利用。用衛(wèi)生部發(fā)布的ICD-10與ICD-9-CM-3對出院病案的疾病診斷和手術(shù)操作進行分類編碼。隨著信息技術(shù)的發(fā)展,醫(yī)院普遍在HIS系統(tǒng)中用計算機操作編制疾病分類和手術(shù)分類操作索引,部分編碼人員未接受專業(yè)培訓(xùn),編碼時不懂使用ICD碼,容易造成編碼不準(zhǔn)確。不利于臨床路徑病種及部分評審要求的單病種、住院重點疾病、重點手術(shù)提取,影響醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標(biāo)的客觀評價。4、未嚴(yán)格遵守紀(jì)律安全操作規(guī)程，在異常情況下作業(yè)；5、無防鼠、防盜措施；6、無非法借閱，執(zhí)行優(yōu)秀7.定期對病案室進行殺蟲、消毒處理，保持空氣流通。病案室囪簾應(yīng)及時關(guān)閉，下雨天要做好病案室的防水工作。8.消防器材應(yīng)定期檢查，及時更換。整改措施1.依據(jù)評審條款(4.27.2.6)住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科≥95%,在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%的要求,醫(yī)院必須重新制定符合評審標(biāo)準(zhǔn)的病案回收的管理制度,建立完善的病歷回收監(jiān)管機制,加強監(jiān)管。在病案形成中由科主任加強對病歷書寫時效的督促,案室負(fù)責(zé)催繳并統(tǒng)計,并把歸檔率納入各科醫(yī)療質(zhì)量年終績效考核。在保證7個工作日歸檔率達到100%的基礎(chǔ)上,逐步提升5個工作日歸檔率、3個工作日歸檔率,直到2個工作日歸檔率達標(biāo)。性,病案質(zhì)控工作的重點轉(zhuǎn)移到病案形成各環(huán)節(jié)中,但并不意味著可以取消終未質(zhì)控,而是對病案室終末質(zhì)量管理工作提出了更高的要增設(shè)質(zhì)控組,配備2~3人專職質(zhì)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對每份出院病案進行檢查,通過病案終末質(zhì)量監(jiān)控,查找病案質(zhì)量缺陷的根本原因,并制定有效措施,持續(xù)改進病案質(zhì)量。病案管理中專業(yè)知識、技術(shù)極強的一項工作,疾病分類編碼人員必須持有編碼技能水平考試合格證書。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：二季度共檢查住院病案919份,其中存在病案缺陷的27份,占3%1.病案首頁:填寫不完整、不正確、缺漏項。如住院病人的年齡不帶單位;住址不詳,聯(lián)系人姓名有編寫現(xiàn)象。2.出院記錄:入院時病情摘要描述重點不突出,與診斷相關(guān)的癥狀體征治療經(jīng)過過于簡單,出院時情況沒有反映住院后重要癥狀體征變化情況。注意事項記錄無特異性和指導(dǎo)性。3.主訴:癥狀部位和時間不完整,導(dǎo)致第一診斷模糊。4.現(xiàn)病史:重點不突出,層次不清,敘述矛盾,鑒別診斷資料缺乏,入院前重要診治內(nèi)容記錄不詳細,與主訴在時間上不一致。5.忽視“三史”記錄,特別是與本次住院診斷相關(guān)的病史記錄。6.體格檢查和?？茩z查記錄欠完整、不全面、缺項漏項。7.某些主要癥狀或體征的起病時間把握不準(zhǔn),隨意性較大,記錄欠準(zhǔn)確。8.與診斷相關(guān)的輔助檢查資料缺乏或描述不規(guī)范。9.診斷不規(guī)范,不符合國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)的基本原則。10.鑒別診斷只有病名而無實質(zhì)內(nèi)容,未從病史、癥狀、體征、輔助檢查方面加以排除。11.上級醫(yī)師的診療意見,下級醫(yī)師未認(rèn)真執(zhí)行,上級醫(yī)師無追蹤檢查。12.上級醫(yī)師查房記錄較簡單,如只簽字不修改或記錄某上級醫(yī)師查房意見,同意“目前處理”?，F(xiàn)象,缺乏對疾病的分析見解和邏輯性。14.術(shù)前討論記錄不全面,手術(shù)記錄欠完整、準(zhǔn)確。15.治療上欠嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)。16.醫(yī)師記錄和護理記錄存在差異現(xiàn)象。勢”,“繼續(xù)給予循環(huán)呼吸興奮劑”。18.死亡病案中搶救記錄書寫欠具體,未反映出病情變化時間順沒有體現(xiàn)病情的連續(xù)性,觀察和記錄欠細致。19.死亡記錄時間不準(zhǔn)確,死亡原因不明確,有的病案都歸于“呼吸循環(huán)衰竭”。20.科主任未簽字病案出科。字跡潦草,文字欠通順,各種化驗單據(jù)粘貼欠整齊,無財務(wù)結(jié)帳單。病案部分欠整潔,有污跡、涂改現(xiàn)象。21.回避與保護患者隱私規(guī)范22.防鼠設(shè)備完好且未發(fā)現(xiàn)鼠類蹤跡23.病案庫防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施良好，病案庫消防措施良好，消防安全意識強。24.病案去向明確，病案的復(fù)制、借閱均有記錄。25.病案裝訂良好，擺放整齊。整改措施3十1管理模式,即醫(yī)師、科室、病案質(zhì)量檢查室和病案管理委員會。2）抓好環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量控制,牢記職責(zé),嚴(yán)格要求。3）實行動態(tài)和靜態(tài)檢查法。動態(tài)和靜態(tài)貫穿于病案質(zhì)量管理始終。l-2次病案展評,評選優(yōu)秀醫(yī)師和標(biāo)兵科室,充分體現(xiàn)優(yōu)秀醫(yī)師在病案管理中的先進作用。2.實行全面質(zhì)量控制,提高病案質(zhì)量?！吧蠉彶“笗鴮懪嘤?xùn),樹立質(zhì)量意識和法律意識,培養(yǎng)良好的病案書寫習(xí)慣?！叭薄ⅰ叭龂?yán)”4）提高醫(yī)療文書書寫能力,醫(yī)院每年可開展一次硬筆書法展覽。5）病案修回催收制度。3.狠抓病案內(nèi)涵質(zhì)量。①入院病史是否在24小時完成;②診斷是否明確,主次疾病和繼發(fā)疾病的次序是否混亂;③治療方案是否正確;④危重病人的搶救是否及時;⑤疑難病例有無病史分析;如何;⑦手術(shù)記錄是否完整;⑧用藥是否合理;⑨各種輔助檢查是否必要。2）規(guī)范三級醫(yī)師查房,控制病案缺陷。3）只有提高病案質(zhì)量,才能提高醫(yī)療質(zhì)量。教研健康發(fā)展。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：1.病案首頁缺項，如醫(yī)院感染未填、手術(shù)操作未填等。2.入院記錄缺陷，如四史過于簡單;對病因、誘因、入院前診治描述欠詳細;入院未按要求在24h內(nèi)完成;48h內(nèi)無主治醫(yī)師簽名等。錄冗長;病程記錄不及時;入院未連續(xù)記錄3d病程;術(shù)后3d未連續(xù)記錄病程;住院時間長的缺階段小結(jié);重要病情變化未記錄;漏寫診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃;病程不能體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度等。出院后的注意事項對患者交代不詳細。5.手術(shù)相關(guān)記錄缺陷如無術(shù)前總結(jié)或填寫不全，手術(shù)記錄中術(shù)者未簽名，手術(shù)記錄與麻醉單記錄時間不一致等。6.知情同意書缺項如知情同意書常有上級醫(yī)師漏簽名，規(guī)律做治療患者如血透患者知情同意書漏歸檔。7.醫(yī)囑與檢查報告缺陷如醫(yī)囑中檢查CT、胃鏡、腸鏡、心電圖等沒有相應(yīng)報告單，住院3d缺血、尿、便常規(guī)。8.案庫濕度表顯示濕度40%，不符合儲存條件。病案庫下層的病案離地面太近，不利于防潮。9.每季度病案錄入及時，不存在漏報的現(xiàn)象10.病案錄入完畢后，能及時將病案核對后及時上架11.未及時回歸病案，能及時催還，有催還記錄整改措施1.加強臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的思想認(rèn)識。病歷嚴(yán)格把關(guān)，不得盲目簽字。注重病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，重點抓三級醫(yī)師病案質(zhì)量負(fù)責(zé)制。的合法權(quán)益，同時也保護自身的合法權(quán)益。通知醫(yī)師進行整改。的發(fā)生，而環(huán)節(jié)質(zhì)控、病案交叉質(zhì)控結(jié)果也應(yīng)及時告知臨床科室，利于病案質(zhì)量的提高。6.向醫(yī)院申請防潮木板，置于病案的最底層。用水噴灑于地面，保持濕度在45%—60%之間。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：1.主要診斷選擇不正確①少數(shù)醫(yī)師在填寫出院診斷時,不按主要、其他順序填寫,而是按照疾病的演變過程或者是按同時存在的疾對于腦出血伴有高血壓患者,醫(yī)師在出院診斷“主要”欄里填寫“高血壓病3級、腦出血”。②對已治和未治的疾病,有的臨床醫(yī)生為了提高治愈率選擇已治的疾病作為主要診斷,而不是根據(jù)主要診斷的選擇原則作出正確的選擇。③對于腫瘤放療科病人,原發(fā)腫瘤伴轉(zhuǎn)移者如為第一次就診者,選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷;如為再次就診者,應(yīng)按診治腫瘤的性質(zhì)或部位選擇主要診斷,而有些臨床醫(yī)生不分情況,一律選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷。④分娩伴并發(fā)癥者,應(yīng)選擇并發(fā)癥為主要診斷,而有的臨床醫(yī)生則選擇分娩為主要診斷。使用不規(guī)范的英文縮寫診斷等等。①該填“其他”的未選“其他”。如正常分娩、骨折術(shù)后內(nèi)固定物的拆除、各種術(shù)后狀態(tài)、術(shù)后隨診醫(yī)療等“非病人”的出院情況應(yīng)為“其他”。②不該選“其他”卻填了“其他”。如在某些患者住院期間其所患疾病沒有好轉(zhuǎn)的情況下,提出放棄治療或轉(zhuǎn)院治療的,有些醫(yī)師在出院情況欄內(nèi)填卻填成“治愈”“好轉(zhuǎn)”“未愈”“其他”等。4.項目填寫不完整，損傷和中毒原因項目填寫不夠詳細,有的甚至不填,有的只籠統(tǒng)填寫車禍、工傷、藥物中毒等,給損傷原因編碼造成困難,不利于醫(yī)療統(tǒng)計工作的開展。確,而有的醫(yī)生把入院確診診斷日期填為入院后的第3天,或者干脆有些醫(yī)生就把出院日期當(dāng)成確診日期填寫在病案首頁上。身份證號、地址、電話等基本信息項目出現(xiàn)錯誤。7.科室人員能夠按照工作制度、流程，履行工作崗位職責(zé)。行修改，且能夠100%病歷達到終審。9、病案保存完好無缺，病案調(diào)取方便，臨床科室對病案科服務(wù)滿意度超過95%，病案使用率達到100%。整改措施視程度不夠的情況,醫(yī)院應(yīng)開展各種宣傳活動,務(wù)必使醫(yī)生在思想認(rèn)識上徹底改變原來的觀念,增強對病案首頁正確填寫的責(zé)任心,保證病案首頁內(nèi)容的準(zhǔn)確性、客觀性。ICD的編碼和分類,是我國衛(wèi)生統(tǒng)計信息實現(xiàn)國際標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的基本要求,因此,病案室工作人員在熟練掌握此業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,必須要求臨床醫(yī)生對ICD編碼體系有一定的了解,并制定相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn),只有這樣,才能更準(zhǔn)確地填寫病案首頁,為做好醫(yī)院統(tǒng)計工作奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。用,做到每份病歷必須經(jīng)過檢查后才能歸檔入庫,并記錄檢查不合格的病歷,及時將檢查結(jié)果定期反饋到臨床科室醫(yī)生。除此之外,還可以采取一些較為強硬的行政措施,如定期在全院范圍內(nèi)公布質(zhì)檢情況,并把不合格病歷的填寫責(zé)任人公開,制定病歷質(zhì)量相關(guān)的獎懲措施等等。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：1.病案庫防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施良好2.病案庫有一個遮光窗簾陳舊破損。3.有3個病案架因使用率高，使用時間長，有老化現(xiàn)象。4.病案庫的消防措施良好，滅火器擺放位置正確。5.病案去向明確，病案的復(fù)制、借閱均有記錄。6.檢查病案庫發(fā)現(xiàn)病案存放順序不合理需要調(diào)整。7.病人住院期間,臨床科室醫(yī)生將其病案資料隨意擺放,或隨意把病案資料交給病人復(fù)印。病案室收回病案后,沒能及時發(fā)現(xiàn)病案的缺陷。8.病案收集、歸檔、運送、借閱、復(fù)印等制度從網(wǎng)上照搬而來,粗糙而不實際,缺少實質(zhì)的內(nèi)容和可操作性?，F(xiàn)的缺陷,臨床科主任并沒有給予足夠的重視,即使是返修,仍存在不未認(rèn)真審核,盲目簽字,甚至出現(xiàn)代簽字或摹仿簽字的現(xiàn)象。10.病案室或質(zhì)控辦的質(zhì)量控制作用未能充分發(fā)揮，病案質(zhì)控方式在不同程度地存在著表面化、形式化、弄虛作假、職責(zé)不清、獎罰不嚴(yán)格把關(guān)。整改措施可及時向上級領(lǐng)導(dǎo)報告，申請新病案架。復(fù)印等工作的需要。流程落實，提高環(huán)節(jié)質(zhì)量。病案室質(zhì)量分析評價為進一步加強病案管理，保障出院病歷及時、完整地歸檔，切實版）》如下：1．普通情況1）性別，這是最基本的情況，打印出來的病歷檔案與電腦自動接收、轉(zhuǎn)過來的不一致。1）出生時間填錯，年齡與身份證號碼所填寫的不相符，同一個病人多次住院年齡都不同。3）身份證號，身份證是識別病人病歷檔案資料的依據(jù)，經(jīng)常填寫為未帶或不詳。4）出生地填寫不詳細，只填某省；職業(yè)填寫籠統(tǒng)，多數(shù)填“工人、農(nóng)民、干部”。5）工作單位漏填寫，戶口地址和郵政編碼填寫不夠詳細諸如只是“廣東省、湖南省”。6）漏項情況包括：病人與聯(lián)系人的電話都“無”，隨診、血型、確診日期、藥物過敏等也漏填。7）漏簽名，主要是科主任、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士漏簽。2.疾病診斷方面1）診斷填寫主次顛倒，主要診斷的選擇要遵循2點：第一選擇師卻將繼發(fā)病，慢性病作為主要診斷，而將原發(fā)病、急發(fā)病作為次要診斷。2）病理與疾病結(jié)果不一致，如主要診斷是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，病理診斷是甲狀腺濾泡性腺瘤。3）疾病診斷填寫得太籠統(tǒng)，如“顱腦損傷”，損傷的部位組織查閱資料。Graves氏病，短暫性腦性缺血填TIA，慢性阻塞性肺疾病填COPD，播散性血管內(nèi)凝血填寫DIC等。5）損傷、中毒的外部因素填寫籠統(tǒng)化或是是漏填，如“車禍，自殺、摔傷”等，未注明是什么車型相撞，或是行人被車撞，方式未注明，通常要看病歷才能了解到外部外原因的原始情況。6）院內(nèi)感染、病理診斷漏填。3.其它情況1）手術(shù)操作名稱、切口愈合等級不規(guī)范或漏填，主要是“腰椎穿刺術(shù)，胸腔穿刺術(shù)，胃鏡檢查，腸內(nèi)窺鏡檢查等，多見于手術(shù)科室漏填了。2）確診日期不夠準(zhǔn)確，如填寫病理報告日期，或是出院日期，還有的是出院后的日期。3）搶救與成功次數(shù)填寫不準(zhǔn)確或漏填，對搶救成功等掌控不清楚。原因分析1.書寫者的思想認(rèn)識問題，不重視首頁，填寫馬虎，未能認(rèn)識到歷檔案中信息最集中，最重要的部分，是醫(yī)院管理的源頭、醫(yī)療信息統(tǒng)計、科研檢索基礎(chǔ)，病歷檔案首頁各項原始數(shù)據(jù)如重要性，端正思想，認(rèn)真細致填