完善上海社區(qū)衛(wèi)生服務模式的研究

完善上海社區(qū)衛(wèi)生服務模式的研究

一社區(qū)衛(wèi)生服務模式及研究意義（一）社區(qū)衛(wèi)生服務及社區(qū)衛(wèi)生服務模式社區(qū)衛(wèi)生服務是在政府領(lǐng)導、社會參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)的指導下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，以全科醫(yī)生（執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供者）為骨干，合理使用社會資源和適宜的技術(shù)，以人的健康為中心，以家庭為單位、社區(qū)為范圍、居民需求為導向，以婦女、兒童、老年人、殘疾人等弱勢群體為重點，以解決社區(qū)主要醫(yī)療衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，包含預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育服務為一體，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務。社區(qū)衛(wèi)生服務模式是指基層衛(wèi)生管理機構(gòu)用何種觀點和方法研究和處理居民的健康和疾病問題，是對健康和疾病、預防與保健以及開展社區(qū)衛(wèi)生服務的總的做法。（二）發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的意義1.社區(qū)衛(wèi)生服務有助于緩解上海老齡化帶來的醫(yī)療壓力全國第五次人口普查統(tǒng)計顯示，2007年底，上海市60歲及以上戶籍老年人口286.83萬人，占戶籍人口的20.8%，開展社區(qū)衛(wèi)生服務，社區(qū)醫(yī)生上門為其診治，及時解決老年人的病痛，隨叫隨到，特別是針對糖尿病、高血壓等老年慢性病發(fā)病率較高的現(xiàn)象，通過社區(qū)醫(yī)生服務指導、跟蹤管理，提高服藥率和有效控制率，使老年人的晚年身體健康有了保障，同時可以讓兒女安心工作，緩解了大醫(yī)院就醫(yī)壓力。2.建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務是深化城市衛(wèi)生體制改革的重要措施，是發(fā)展和完善我國城市社區(qū)功能、提高人民健康水平和生活質(zhì)量的重要舉措當前，一方面城市衛(wèi)生事業(yè)改革進展緩慢，另一方面社會對城市衛(wèi)生事業(yè)的期望和要求愈來愈高，人們對健康保健的投入也愈來愈多。如果能以改革城市衛(wèi)生服務為突破口，加快建立和完善社區(qū)衛(wèi)生服務步伐，城市衛(wèi)生事業(yè)必將擺脫被動的困境。所以，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務不是權(quán)宜之計，而是深化城市衛(wèi)生體制改革十分重要和關(guān)鍵的一步。3.發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)，廣大群眾才是社區(qū)醫(yī)療的真正受益者首先，從醫(yī)療保健方面，如頭疼發(fā)熱等常規(guī)小病，社區(qū)居民可以在自己的社區(qū)里接受到及時、全面的診治；一些老年人的慢性病可以在家中得到治療康復；通過社區(qū)醫(yī)生的衛(wèi)生保健、預防的宣傳，讓居民懂得更多的衛(wèi)生知識，增強自我保健的意識，將潛伏發(fā)展的疾病抑制在萌芽當中。其次，在醫(yī)療費用方面，社區(qū)醫(yī)療要比大醫(yī)院的收費標準低很多，真正讓百姓受益。二上海市社區(qū)衛(wèi)生服務模式現(xiàn)狀1997年以來，上海市95家地段醫(yī)院轉(zhuǎn)制成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，開展以“六位一體”為主要功能的綜合衛(wèi)生服務，并從2003年開始，開始探索建立以“社區(qū)衛(wèi)生服務平臺＋全科團隊”為核心內(nèi)容的社區(qū)衛(wèi)生服務模式，截至2007年，基本實現(xiàn)“四個轉(zhuǎn)變”，即：服務對象從病人個體向社區(qū)群體轉(zhuǎn)變；服務內(nèi)容從單純的醫(yī)療服務向預防為主、防治結(jié)合的綜合服務轉(zhuǎn)變；服務過程從斷續(xù)的醫(yī)院服務向連續(xù)的終身衛(wèi)生保健服務轉(zhuǎn)變；服務方式從被動等待病人上門向主動走進社區(qū)、家庭轉(zhuǎn)變，使社區(qū)衛(wèi)生服務的形式不斷豐富。（一）制定了社區(qū)衛(wèi)生服務相關(guān)規(guī)范上海市在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)時，為規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展，上海市開展了“中醫(yī)藥社區(qū)服務達標建設(shè)項目”活動。2005年4月8日上海市衛(wèi)生局印發(fā)了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務管理基本規(guī)范實施細則》的通知；2007年4月，上海市衛(wèi)生局印發(fā)了《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心定向轉(zhuǎn)診管理規(guī)定（試行）》的通知；2007年7月，上海市醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)〈社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付操作規(guī)范（試行）〉的通知》等，以促進上海市社區(qū)衛(wèi)生服務規(guī)范性發(fā)展。（二）建立了完善的管理體制上海市社區(qū)衛(wèi)生服務屬于上海市初級衛(wèi)生保健委員會辦公室管理，在區(qū)政府的統(tǒng)籌管理下，由各區(qū)縣衛(wèi)生局直接負責，并由區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合街道辦事處進行雙重管理。對于衛(wèi)生局而言，起著專業(yè)指導作用，而對于街道辦事處來說，充當社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和居民之間的溝通的橋梁，進行相應的協(xié)調(diào)管理，在體制上明確了“以塊為主、條塊結(jié)合”的新模式。（三）初步建立了全科醫(yī)療服務體系目前，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)先后在全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了組建全科服務團隊、落實“六位一體”綜合服務等工作。全科醫(yī)生的發(fā)展離不開全科教育，全科醫(yī)生是開展社區(qū)衛(wèi)生服務的人才源泉。2004年上海市衛(wèi)生系統(tǒng)專門制定了《上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃》，計劃用3年時間培訓3500名全科醫(yī)生，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心臨床醫(yī)師全部具有大專或本科學歷、全科醫(yī)師占臨床醫(yī)師總數(shù)50%的目標。（四）建立了以財政支出為主的籌資體系上海逐步實施收支兩條線制度，即各級公立醫(yī)療機構(gòu)的所有收入都全額上繳區(qū)財政，而其支出則按預算由區(qū)財政進行撥款。收入和支出相分離，即：無論醫(yī)院實際收入是多少，只要完成了政府所規(guī)定的項目，社區(qū)衛(wèi)生服務中心就能拿到相應的財政撥款。通過財政投入解決醫(yī)院的基本費用，然后實行收支兩條線，切斷醫(yī)院的趨利機制。截至2009年，上海市已基本實現(xiàn)全市社區(qū)衛(wèi)生服務財政“收支兩條線”。（五）初步建立“雙向轉(zhuǎn)診制度”雙向轉(zhuǎn)診，是指由于社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)在設(shè)備和技術(shù)條件方面的限制，對一些無法確診及危重的病人轉(zhuǎn)移到上一級的醫(yī)療機構(gòu)進行治療。上一級醫(yī)院對診斷明確、經(jīng)過治療病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)入恢復期的病人，確認適宜者，重新讓患者返回所在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進行繼續(xù)治療和康復。其目標是建立“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。上海市在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務時，積極探索，將居民的基本醫(yī)療保險納入到社區(qū)衛(wèi)生服務中，使居民在社區(qū)就醫(yī)時同樣享受醫(yī)療保險待遇。這樣，既吸引居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)就醫(yī)，緩解了大醫(yī)院“人滿為患”的就醫(yī)壓力，又節(jié)約了大醫(yī)院的衛(wèi)生資源，提高了居民就醫(yī)的效率。（六）初步建立了居民健康檔案為進一步規(guī)范本市居民健康檔案的管理，使社區(qū)衛(wèi)生服務中心和各級疾病預防保健專業(yè)機構(gòu)能夠更好地了解和掌握轄區(qū)內(nèi)居民的基本健康狀況及其變化和趨勢，有效開展醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術(shù)指導等服務，開展重點人群、重點疾病的防治管理工作；同時，也讓社區(qū)居民能夠更好地參與健康檔案的建立，提高工作效率，在總結(jié)以往工作經(jīng)驗和存在問題的基礎(chǔ)上，2004年上海市衛(wèi)生局修改制定《上海市居民健康檔案（主檔案部分）》。建立居民健康檔案的對象為轄區(qū)內(nèi)實際居住的所有人員，健康檔案主要包括主檔案和子檔案兩部分。三國際社區(qū)衛(wèi)生服務模式比較20世紀70年代，國際上形成了比較完善和比較系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生服務。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務的不斷發(fā)展，西方發(fā)達國家把為民眾提供廣泛、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務作為國家的責任。目前，國際上比較有代表性的社區(qū)衛(wèi)生管理運行方式主要有以下幾種。表1國際社區(qū)衛(wèi)生服務模式（一）美國：市場調(diào)節(jié)私營管理模式1.美國社區(qū)衛(wèi)生服務的特點美國的社區(qū)衛(wèi)生服務推行家庭醫(yī)生首診制。衛(wèi)生服務系統(tǒng)由社區(qū)衛(wèi)生服務和醫(yī)院服務兩大部分組成，社區(qū)衛(wèi)生服務主要由家庭醫(yī)生負責，二三級大醫(yī)院基本不設(shè)立門診服務。多數(shù)病人的診療服務主要在社區(qū)診所或家中完成。在美國，就醫(yī)通常按照“診所—社區(qū)醫(yī)院—綜合醫(yī)院—著名醫(yī)院—診所—社區(qū)醫(yī)院”的社區(qū)衛(wèi)生服務模式接受治療，雙向轉(zhuǎn)診制度比較健全和規(guī)范。2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及其功能（1）社區(qū)醫(yī)院。社區(qū)醫(yī)院是為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務的小型診所，主要由地方政府、地方慈善機構(gòu)或社區(qū)居民出資興建。（2）家庭護理中心。家庭護理中心主要是為不需要住院治療而又不適合在家里獨立生活的老年人所開設(shè)。家庭護理中心提供生活照顧和簡單的醫(yī)療護理服務，比較注重老年人心理健康服務。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在人員配備和服務內(nèi)容等方面與社區(qū)醫(yī)院和家庭護理中心存在較大的差別。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的形式多樣，主要有以下三種：①綜合性的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，為居民提供醫(yī)療、預防、保健、健康教育為一體的綜合服務；②以社區(qū)護理和照顧為主的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，是專門提供家庭護理和生活照顧的機構(gòu)；③專科社區(qū)衛(wèi)生服務中心，如社區(qū)精神社區(qū)衛(wèi)生服務、兒童精神社區(qū)衛(wèi)生服務等。（二）英國：國家經(jīng)營管理模式1.英國社區(qū)衛(wèi)生服務的特點（1）堅持以國家運營為主導。英國所有醫(yī)院歸屬國家計劃管理，國有醫(yī)院大約占59%。計劃調(diào)節(jié)一方面有利于社區(qū)衛(wèi)生服務的公平性及功能的實現(xiàn)，另一方面有利于引入競爭機制，提高服務效率，但有可能出現(xiàn)無序發(fā)展的局面。（2）建立完備的居民健康檔案。英國社區(qū)中每個居民從出生，到患病既往史，再到過去的診斷治療都有詳細的保存和記錄。一是可以為接診的醫(yī)生提供完整的患者資料，便于醫(yī)生全面了解患者的健康狀況，幫助其完成正確的診斷；二是預測該病人及其家族的健康狀況或病情發(fā)展趨勢，控制和掌握各種疾??；三是健康檔案具有“提示功能”，慢性病人和一些定期來復診的患者，到預先約定的時間但未及時就醫(yī)的，計算機的健康檔案系統(tǒng)便會對醫(yī)生進行提示，提醒全科醫(yī)師主動與病人聯(lián)系，催促其到診所進行復診。2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能英國社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的主要功能是充分發(fā)揮基層衛(wèi)生保健的作用，這些機構(gòu)作為人們醫(yī)療保健的初始的衛(wèi)生機構(gòu)，以較低的成本、較少的藥品、較高的滿意度，向群眾提供長期、連續(xù)、綜合性以及全方位的服務，提高了社區(qū)內(nèi)人群的健康水平和自我保健意識。（三）澳大利亞：“國家計劃+私人服務”模式1.澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務的特點澳大利亞實行的是“國家計劃管理和市場相結(jié)合的模式”。國家負責建設(shè)和設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生保健中心，對區(qū)域分布、配置標準嚴格管理，并且聘用全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作，對全科醫(yī)生的準入、考核等有嚴格的制度，公立醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生是社區(qū)衛(wèi)生服務的首要和主要提供者；國家對社區(qū)衛(wèi)生服務進行專項撥款，社會醫(yī)療保險也對社區(qū)衛(wèi)生服務進行資金投入。2.社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及功能（1）社區(qū)衛(wèi)生服務中心。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務的主體，其管理和經(jīng)費來源獨立于醫(yī)院，一般有數(shù)十名工作人員，服務區(qū)域相對固定。（2）全科醫(yī)療診所。全科醫(yī)療診所是澳大利亞社區(qū)衛(wèi)生服務重要的組成部分之一，為居民提供初步、持續(xù)、全面和協(xié)調(diào)性的醫(yī)療服務。（3）社區(qū)老年保健中心。為減輕患者住院造成的負擔，許多醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)部或外部建立一些社區(qū)及老年保健服務中心。其主要服務對象是出院后尚需繼續(xù)治療或康復的病人，同時還提供老年康復、日間照料、家庭保健等服務。（四）瑞典：政府主導逐級管理模式1.瑞典社區(qū)衛(wèi)生服務模式的特點瑞典的衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)在全國分為國家、州、市衛(wèi)生行政部門三級管理。衛(wèi)生醫(yī)療也分為三個層次：區(qū)域性醫(yī)院的醫(yī)療、州醫(yī)院醫(yī)療、初級衛(wèi)生保健。初級衛(wèi)生保健是瑞典保障人民健康和醫(yī)療的基礎(chǔ)，是每個州議會衛(wèi)生工作的基本職能之一，用于滿足大多數(shù)人對醫(yī)療照顧、疾病預防和康復的需求。初級衛(wèi)生保健具有全科醫(yī)師、社區(qū)護士、兒童護士、助理護士、理療師、針灸師、社會工作者等多種職業(yè)分類。2.瑞典社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容在瑞典，私立醫(yī)療保健服務得到政府的支持和鼓勵。絕大部分私人醫(yī)師與政府保險機構(gòu)簽訂合同，國家根據(jù)他們?yōu)椴∪颂峁┑姆沼枰再Y金支持。瑞典政府依據(jù)保險法，對私人開業(yè)醫(yī)師予以監(jiān)督和管理。（五）新加坡：政府管理及慈善機構(gòu)興辦模式1.新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務的特點新加坡政府相當重視社區(qū)醫(yī)院的建設(shè)，一直采取高投入、高補貼政策，通過財政投入建立起完善的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生中心，覆蓋全體居民，并制定了嚴格的病人逐級轉(zhuǎn)院制度，具體表現(xiàn)為病人先到社區(qū)醫(yī)院就診，如社區(qū)醫(yī)院沒能力治療，方可轉(zhuǎn)到大型的綜合醫(yī)院，并且由社區(qū)醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)入大型綜合醫(yī)院的病人，收費比其他病人低。這樣，既堅持了“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則，也避免了大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看“小病”的資源浪費現(xiàn)象。2.新加坡社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)及功能新加坡各類醫(yī)院并存，既有社會團體出資興辦的營利性、綜合性醫(yī)院，也有政府及慈善機構(gòu)興辦的非營利性的公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院和慈善醫(yī)院，還有專業(yè)性較強的私人診所，它們相互之間優(yōu)勢互補，形成良性競爭。根據(jù)資金所有制的不同，社區(qū)醫(yī)療保健機構(gòu)分四大類：公立醫(yī)院、政府綜合診所；私立醫(yī)院或?qū)？浦行?；私人診所；慈善義務機構(gòu)，包括老人院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、康復中心等。從上述國外社區(qū)衛(wèi)生服務模式來看，均是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展較完善的國家所采用的服務模式，因此，社區(qū)化是國際衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢。并且，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的過程中，有以下經(jīng)驗可借鑒。（1）注重社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量。如在美國，美國的家庭醫(yī)生在醫(yī)院尤其是社區(qū)有病床或病區(qū)，家庭醫(yī)生可以帶領(lǐng)病人到醫(yī)院，由病人自己操作儀器設(shè)備進行檢查，住院治療方案由家庭醫(yī)生和醫(yī)院醫(yī)生共同制定，不僅使社區(qū)衛(wèi)生服務與醫(yī)院服務形成了一個連續(xù)的過程，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務的質(zhì)量和家庭醫(yī)生的業(yè)務水平，而且確立了家庭醫(yī)生在醫(yī)學界的專業(yè)地位和在病人心目中的形象，同時也大大促進了社區(qū)衛(wèi)生工作的開展。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)多樣化。以澳大利亞為例，澳大利亞對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)并沒有嚴格的界定。從廣義上講，社區(qū)衛(wèi)生服務泛指醫(yī)院外的衛(wèi)生服務，全科診所提供的醫(yī)療服務、社區(qū)衛(wèi)生服務中心提供的預防保健服務，還有專門為老年人提供服務的老年保健服務中心、老年公寓、護理之家等服務機構(gòu)所提供的服務。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)容廣泛。一般來講，國外的社區(qū)衛(wèi)生服務除全科診所提供的基本醫(yī)療服務外，還提供大量預防、保健、康復和健康教育等服務，充分滿足社區(qū)和居民的健康需要。（4）轉(zhuǎn)診制度的規(guī)范性。雙向轉(zhuǎn)診是社區(qū)衛(wèi)生服務的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。危重病人和疑難病人及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，是醫(yī)療保健安全的需要；康復期病人轉(zhuǎn)往社區(qū)，是合理使用衛(wèi)生資源的主要措施。國外的醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)之間病人雙向轉(zhuǎn)診合理流暢，歸功于醫(yī)療保險制度的規(guī)范作用。（5）社區(qū)衛(wèi)生服務具有“網(wǎng)底”的作用和地位。衛(wèi)生服務的社區(qū)化是國際衛(wèi)生服務的發(fā)展趨勢，如英國的社區(qū)衛(wèi)生服務被認為是組織機構(gòu)和服務功能最為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務。從服務人次總數(shù)看，社區(qū)衛(wèi)生服務占九成，醫(yī)院服務占一成。可見，社區(qū)衛(wèi)生服務在滿足健康需求方面起著極其重要的作用，同時，也使常見病患者留在社區(qū)，有效地節(jié)約了衛(wèi)生資源。四上海社區(qū)衛(wèi)生服務模式發(fā)展中的瓶頸上海在穩(wěn)步漸進地發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的過程中，目前處于完善和改進階段。結(jié)合上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的實際情況，并借鑒國際社區(qū)衛(wèi)生服務模式的經(jīng)驗，對于目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展來說，在以下方面還存在不足。（一）有待建立社區(qū)衛(wèi)生多元化籌資機制長期以來，對于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要還是集中在供方的投入。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的不斷增加，必然會加重政府的負擔，使得社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展后勁不足。上海各個區(qū)縣經(jīng)濟實力參差不齊，難免出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡的現(xiàn)象，因此，為彌補政府投資不足，在缺乏市場機制和宏觀調(diào)控的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務要健康、有序開展，還需要多方位、多渠道籌集資金。（二）社區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量有待增加上海市在社區(qū)衛(wèi)生服務全科團隊的整體隊伍方面存在數(shù)量不夠、素質(zhì)不高的問題。目前上海市完成了中心城區(qū)227所社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科團隊的組建。但是對于郊區(qū)全科團隊而言，目前正在組建的過程中，存在著學歷偏低的問題。全市有本科文憑的醫(yī)生只有5%左右，加上?？漆t(yī)生，也只能達到30%左右；如果是在農(nóng)村，情況更差。（三）全科團隊考核需完善考核不到位主要體現(xiàn)在對開展社區(qū)衛(wèi)生服務的重要性認識不夠深刻和透徹，僅停留在形式上的支持，而內(nèi)容上不支持導致組織領(lǐng)導與推動力度不夠。雖然由“政府領(lǐng)導、部門協(xié)調(diào)、街道負責、居委會參與、衛(wèi)生部門實行行業(yè)管理”的社區(qū)衛(wèi)生服務管理體制已經(jīng)明確，但在實際操作中還沒有完全處理各部門之間的相互關(guān)系和做好各部門的協(xié)調(diào)工作；政府部門對社區(qū)衛(wèi)生服務的重視不夠，出現(xiàn)醫(yī)保政策不完善、補償機制不健全、相關(guān)政策不配套等問題。（四）服務質(zhì)量監(jiān)督尚需健全在質(zhì)量監(jiān)管方面，社區(qū)衛(wèi)生服務部門雖然把患者和群眾的滿意度納入到績效考核中，但是存在著患者和群眾在評估時，醫(yī)療信息的不對稱的弊端，因此需要專業(yè)的第三方評估方結(jié)合居民、患者的意見和建議介入其中。目前上海市僅有個別區(qū)縣實現(xiàn)了專業(yè)的第三方評估，因此需要在服務質(zhì)量方面加大監(jiān)督力度。五上海市社區(qū)衛(wèi)生服務目標模式的探析由于社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)的興起相對于基本醫(yī)療服務來說，還處于初步的發(fā)展階段，存在著社區(qū)衛(wèi)生服務人員學歷層次較低、全科醫(yī)生數(shù)量不足，經(jīng)費補償機制不夠完善等問題，因此，要進一步發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，必須從以下方面做進一步的研究和探索。（一）投資機制多元化長期以來，國家對于醫(yī)療衛(wèi)生的投入主要還是集中在供方的投入，對社區(qū)衛(wèi)生服務也是如此。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的不斷增加，必然會加重政府的負擔，使得社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展后勁不足。建立社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)濟補償機制，采取多種形式的籌資措施。一方面，政府財政補償要及時到位，建立社區(qū)衛(wèi)生服務的收費制度；另一方面，建立多渠道的民間融資系統(tǒng)，引入民間資本，保證社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)濟來源，如通過接受慈善捐助、財政資金投資多元化等方式擴大籌資渠道。目前，上海市實行“基本藥品零差率”和“收支兩條線”的措施，所需要的費用基本是由市政府和區(qū)政府的財政支持。隨著上海市常住人口和外來人口規(guī)模的擴大，所需資金亦會增加。因此，在市政府支持下，把各個區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展積極性充分調(diào)動起來，對于經(jīng)濟發(fā)展欠發(fā)達的區(qū)，區(qū)政府在財政補貼方面給予一定的傾斜，使全市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展趨向平衡。另外，在一定程度上來說，上海市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)可以依托于上海市豐富的社會資源。比如，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以根據(jù)“就近原則”或者實行“結(jié)對子”等方式，與上海的企業(yè)相聯(lián)系，接受企業(yè)或者個人的資金支持，若企業(yè)投資，則社區(qū)衛(wèi)生服務中心深入工業(yè)區(qū)，對企業(yè)員工實行定期的免費體檢，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)承擔企業(yè)員工的衛(wèi)生醫(yī)療費用。（二）配套政策和設(shè)施的標準化標準化，就是指在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務時，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的布局配置、硬件設(shè)施、建設(shè)規(guī)模、科室設(shè)置、服務項目、服務方式以及規(guī)章制度等都由上海市統(tǒng)一制備，做到全市統(tǒng)一。另外，由于在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的過程中，實行區(qū)財政和鎮(zhèn)政府兩級財政劃撥經(jīng)費，因此，要盡量顧及經(jīng)濟欠發(fā)達的區(qū)縣，市政府要針對欠發(fā)達的區(qū)縣相應地多劃撥一部分經(jīng)費，使上海市社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)平衡發(fā)展，避免出現(xiàn)區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)由于地域、經(jīng)濟等因素而出現(xiàn)的發(fā)展不平衡的現(xiàn)象。（三）全科醫(yī)生培訓的規(guī)范化培訓規(guī)范化即對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)中的衛(wèi)生技術(shù)人員、全科醫(yī)生要建立完善的培養(yǎng)體系，特別是對社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的全科醫(yī)生進行規(guī)范化、標準化的培養(yǎng)，要爭取在全市統(tǒng)一的平臺上進行集中化培訓，不斷增強醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和學術(shù)水平。建議在各區(qū)縣要推行醫(yī)生掛職輪崗制度，即：市屬大中型醫(yī)院的醫(yī)務人員在晉升職位前，必須到社區(qū)（農(nóng)村）衛(wèi)生服務機構(gòu)服務一定的時間；相應的，社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的全科醫(yī)生在培訓上崗前，也要到市屬大中型醫(yī)院掛職鍛煉一段時間，學習精湛的醫(yī)療技術(shù)。掛職輪崗制度在杭州社區(qū)衛(wèi)生服務改革的過程中，得到了較好的實施。（四）社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的社會化從文化和社會發(fā)展的角度講，社會化對個人的生存發(fā)展是至關(guān)重要，而且對社會的生存和有效運作也很重要。只有當社會成員一起行動共同支持、維護這個社會的時候，社會才會生存下去，所以需要塑造社會成員的行為來達到此項目的。社區(qū)衛(wèi)生工作是一項復雜而系統(tǒng)的工作，推進衛(wèi)生事業(yè)的改革和發(fā)展僅僅靠衛(wèi)生部門遠遠不夠，需要全社會方方面面齊心協(xié)力支持。因此，在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務時，要充分考慮社會組織和非營利機構(gòu)，減輕政府的負擔，獲得更多的社會支持。（五）服務監(jiān)督全面化與全程化全面化，即在社區(qū)衛(wèi)生服務的過程中，引入多方質(zhì)量監(jiān)督方，建議建立包括居民、患者、專業(yè)評估團隊、街道辦事處等機構(gòu)參與的監(jiān)督體系；全程化，即在實施與開展社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量監(jiān)督時，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務提供的時間，實施全程化質(zhì)量監(jiān)