醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范

醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范基本概念護理文書是護理活動過程中形成文字、符號、圖表等資料總稱。是護理人員科學思維方式和業(yè)務水平詳細表達。是病歷主要組成部分。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范2/45護理文書有哪些體溫單醫(yī)囑單手術清點統(tǒng)計單普通護理統(tǒng)計單醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范3/45護理文書書寫什么觀察到情況，測量到情況，病人反應情況，其它主要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）。為病人做了些什么（護理辦法）做了以后病人又怎么樣了（效果評價）。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范4/45書寫基本要求護理文書應做到客觀、真實、準確、及時、完整。護理文書除特殊說明外，應該使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范5/45書寫基本要求護理文書應使用漢字和醫(yī)學術語，通用外文縮寫或無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等，能夠使用外文。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范6/45書寫基本要求

書寫過程中出現(xiàn)錯字，應用原色筆在錯字字體上劃雙線或作出修改并署名，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

電子病歷打印后發(fā)覺問題，可在錯字上劃雙線，作出修改后署名。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范7/45書寫基本要求實習期或試用期護理人員書寫護理文書，必須經(jīng)過本科室有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊護理人員審閱，雙署名。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范8/45書寫基本要求上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫護理文書責任。修改和補充時用紅色水筆，修改人員署名并注明修改日期。修改須保持原統(tǒng)計清楚、可辨。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范9/45書寫基本要求因搶救急、危重病患者未能即時書寫護理文書，須在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范10/45書寫基本要求護理文書書寫采取中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明單位，統(tǒng)計時只需填數(shù)量，無須重復寫單位名稱。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范11/45體溫單體溫單用于統(tǒng)計患者體溫、脈搏、呼吸及其它情況，內容包含患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范12/45體溫單體溫單一頁設計為7天，頁碼即為住院周數(shù)。住院天數(shù)統(tǒng)計格式為：入院第一天為“年-月-日”，每頁第一天為“月-日”，其余6天只寫日期；換年或月時寫明年或月。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范13/45體溫單手術后天數(shù)：手術次日開始，統(tǒng)計為術后第一天，用阿拉伯數(shù)字連續(xù)寫至術后14日止。手術后14日內行第二次手術，則以分數(shù)形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、、、、醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范14/45體溫單體溫單40℃-42℃橫線之間對應時間欄，可用于統(tǒng)計病人入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡等。統(tǒng)計時應頂格用紅筆書寫，其中入院、分娩、死亡應統(tǒng)計詳細時間到分鐘，時間以二十四小時制漢字豎寫。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范15/45體溫單患者因做特殊檢驗或其它原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單對應欄內。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師同意書寫醫(yī)囑并統(tǒng)計在交接班匯報上。其外出時間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后體溫、脈搏與外出前不相連。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范16/45體溫單體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試體溫、脈搏相連。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范17/45體溫統(tǒng)計

⑴體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范18/45脈搏統(tǒng)計

⑴脈搏用紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線組成圖像。

醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范19/45大便統(tǒng)計

⑴應在14:00測試體溫時問詢患者二十四小時內大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內。（如在14:00以后入院者當日可不統(tǒng)計大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)統(tǒng)計于體溫單內。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范20/45其它內容統(tǒng)計

1.出量（尿量、引流量、）、入量統(tǒng)計按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實填寫二十四小時總量。

2.血壓、體重統(tǒng)計血壓、體重應該按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并用碳素墨水筆統(tǒng)計，每七天最少1次。入院當日應有血壓、體重統(tǒng)計。手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并統(tǒng)計于體溫單對應欄內，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范21/45醫(yī)囑單概念：醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達醫(yī)學指令。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范22/45醫(yī)囑單醫(yī)囑內容及起始、停頓時間應由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，經(jīng)醫(yī)師署名后執(zhí)行。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范23/45醫(yī)囑單普通情況下，護士不執(zhí)行醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑。因搶救急、危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應該復誦一遍再執(zhí)行。搶救結束，執(zhí)行護士應在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并署名。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范24/45醫(yī)囑單長久醫(yī)囑單上執(zhí)行時間和護士署名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內容開始時間和護士署名。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范25/45醫(yī)囑單暫時醫(yī)囑單上執(zhí)行時間、護士署名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑開始時間、護士署名；對非以護士為主要操作者各種暫時醫(yī)囑（心電圖檢驗、各項化驗檢驗、腰椎穿刺術等），護士無須填寫暫時醫(yī)囑單中執(zhí)行時間及護士署名欄。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范26/45醫(yī)囑單護士執(zhí)行長久備用醫(yī)囑（P.R.N)后，由執(zhí)行護士統(tǒng)計在暫時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并署名。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范27/45醫(yī)囑單執(zhí)行醫(yī)囑注意事項：1、非馬上執(zhí)行暫時醫(yī)囑應簽日期、時間：如手術醫(yī)囑第二天晨間執(zhí)行醫(yī)囑；

2、暫時備用醫(yī)囑未用，要寫上“未用”，不能寫“取消”。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范28/45護理統(tǒng)計

概念：

護理統(tǒng)計是指在患者入院至出院期間，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑，對病人實施整體護理過程客觀、真實、動態(tài)統(tǒng)計。

醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范29/45護理統(tǒng)計護理統(tǒng)計主要內容應反應患者客觀病情改變、實施護理辦法和護理效果。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范30/45護理統(tǒng)計患者客觀病情包含：1、患者主訴2、護士觀察和測量到患者身心整體情況3、患者及家眷要求4、其它主要檢測數(shù)據(jù)等。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范31/45護理統(tǒng)計護理辦法：是指護士依據(jù)病情改變及醫(yī)囑對患者實施護理、宣傳教育相關注意事項及健康教育主要內容等。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范32/45首次護理統(tǒng)計簡明病史（包含主訴、診療、陽性癥狀和體征）過敏史跌倒、墜床評定分值皮膚情況（壓瘡評定分值）入院后病情醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范33/45日常護理統(tǒng)計病重（病危）患者每班統(tǒng)計，最少每2小時統(tǒng)計一次。新入院患者、手術患者、有病情改變患者、有特殊治療或處理患者、出院患者等需要護理統(tǒng)計。大手術患者術后三天內最少天天統(tǒng)計一次，統(tǒng)計生命體征、引流液、專科觀察等。病情穩(wěn)定普通患者不需統(tǒng)計。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范34/45手術前護理統(tǒng)計擬行手術名稱病情和心理狀態(tài)對其進行主要健康教育內容特殊準備、特殊用藥和特殊病情改變等醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范35/45手術后護理統(tǒng)計麻醉方法、手術方法術后診療（與術前有較大區(qū)分）患者返回病室時間麻醉清醒狀態(tài)病情：生命體征、傷口敷料情況、術后體位、引流情況醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范36/45出院、轉科、轉院護理統(tǒng)計出院統(tǒng)計內容：患者當前身心健康情況及主要健康指導。轉出科室統(tǒng)計因什么原因轉入哪一科。轉入科室按新病人統(tǒng)計。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范37/45死亡護理統(tǒng)計是指對死亡患者進行護理、配合搶救過程統(tǒng)計。護士應及時書寫危重患者護理統(tǒng)計，動態(tài)反應患者病情演變過程，如實統(tǒng)計配合搶救情況及死亡時間等。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范38/45病重(病危)患者護理統(tǒng)計是指護士依據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程客觀統(tǒng)計。病重(病危)患者護理統(tǒng)計應該依據(jù)對應?？谱o理特點書寫。內容包含生命體征、出入液量等病情觀察、護理辦法和效果等。病重（病危）護理統(tǒng)計應該含有動態(tài)和連續(xù)反應特點。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范39/45病重(病危)患者護理統(tǒng)計書寫應該使用漢字，通用外文縮寫和無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取二十四小時制統(tǒng)計，詳細到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應該用雙線劃在錯字上，保留原統(tǒng)計清楚、可辨，并注明修改時間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范40/45出入量統(tǒng)計依據(jù)情況每班小結出入量，大夜班護士每二十四小時總結一次（7：00），并統(tǒng)計在體溫單對應欄內（大夜班二十四小時總結時，總結欄內不寫日期，不寫署名，僅需寫二十四小時總結即可）。

二十四小時總結出入量需用紅雙線標識。醫(yī)療護理病歷書寫規(guī)范41/45手術清點統(tǒng)計單是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等統(tǒng)計，應該在手術結束后即時完成。內容包含患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量清點查對、巡回護士和手術器械護士署名等。手術清點統(tǒng)計單可參考原手術護理統(tǒng)計單執(zhí)行。醫(yī)療