慢阻肺與哮喘診治的共性與差異

關(guān)于慢阻肺與哮喘診治的共性與差異第1頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四2慢阻肺vs哮喘:定義GOLD2016:慢阻肺是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴(yán)重程度產(chǎn)生影響。GINA2015:哮喘是異質(zhì)性疾病，氣道的慢性非特異性炎癥疾病，呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)包括在時限和強(qiáng)度上可變的喘鳴、氣短、胸悶和咳嗽，并伴有可變的氣流受限。,第2頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四3危險因素哮喘慢阻肺環(huán)境因素宿主因素環(huán)境因素宿主因素過敏原暴露職業(yè)易感過敏性別吸煙某些職業(yè)暴露α1抗胰蛋白酶缺乏呼吸道感染藥品或食品添加劑低出生體重家族史空氣污染貧困酒精幼年環(huán)境香煙煙霧低出生體重氣道高反應(yīng)性家族史吸煙空氣污染飲食其他職業(yè)暴露腺病毒感染飲食缺乏維C遺傳易感性A型血IgA非分泌者第3頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四4病理學(xué)表現(xiàn)共同點(diǎn)：氣道炎癥，氣道重構(gòu)不同點(diǎn)：病變部位道重構(gòu)的具體表現(xiàn)炎癥細(xì)胞第4頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四5慢性支氣管炎慢阻肺病變部位細(xì)支氣管炎肺氣腫

慢阻肺

：小氣道（<2mm）炎癥為主，可進(jìn)展至肺實(shí)質(zhì)和大氣道、肺血管第5頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四6哮喘病變部位大氣道炎癥為主

細(xì)支氣管周圍與遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)也有第6頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四7慢阻肺與哮喘的病理學(xué)哮喘慢阻肺第7頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四8杯狀細(xì)胞和黏液腺慢阻肺：杯狀細(xì)胞大量增生伴較多黏液分泌；漿液性腺體減少；黏液栓：小氣道

哮喘：杯狀細(xì)胞和黏液腺的分泌產(chǎn)物；增生程度與慢阻肺相當(dāng)；漿液/黏液成分比例接近正常；黏液栓：大氣道；杯狀細(xì)胞分泌物和炎性滲出第8頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四9慢阻肺與哮喘：炎癥反應(yīng)的差異慢阻肺支氣管哮喘淋巴細(xì)胞表型CD8+CD4+巨噬細(xì)胞+++++++嗜酸性粒細(xì)胞+/-++嗜中性粒細(xì)胞+++/-漿細(xì)胞+/-+主要細(xì)胞因子IL-1,IL-6,IL-8IL-3,IL-13,IL-4,IL-5主要炎性介質(zhì)蛋白酶，氧化物ECP,BMP,EDN第9頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四10慢阻肺持續(xù)性低水平的全身炎癥，

與身體致殘和多種全身并發(fā)癥相關(guān)－惡病質(zhì)、肌肉廢用和無力

－營養(yǎng)不良和BMI降低

－心血管疾病

－糖尿病降低全身炎癥反應(yīng)，可能降低死亡率慢阻肺潛在發(fā)病機(jī)制：全身炎癥炎癥介質(zhì)和細(xì)胞從呼吸系統(tǒng)擴(kuò)散引起全身炎癥靶器官第10頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四11哮喘和慢阻肺都為氣道炎癥疾病，但炎癥本質(zhì)不同

第11頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四122016GOLD鑒別慢阻肺和哮喘

/uploads/users/files/GOLD_Report_2016.pdf慢阻肺哮喘中年起病早年起病

(常在兒童期)癥狀漸進(jìn)性進(jìn)展癥狀每日變化長期吸煙病史夜間/清晨癥狀加重

伴有過敏、鼻炎，和/或濕疹哮喘家族史第12頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四13慢阻肺與哮喘在一般臨床特征的區(qū)別一般臨床特征慢阻肺哮喘遺傳過敏性癥狀和季節(jié)性變態(tài)反應(yīng)不常見常見幼兒濕疹或蕁麻疹不常見常見異味氣體激發(fā)癥狀不常見常見吸煙者或曾經(jīng)吸煙者幾乎所有可能疾病發(fā)展趨勢進(jìn)展性間斷性發(fā)作35歲以下出現(xiàn)癥狀罕見常見第13頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四14慢阻肺與哮喘在癥狀方面的區(qū)別臨床癥狀慢阻肺哮喘慢性排痰性咳嗽常見不常見喘息可見常見呼吸困難持續(xù)性，進(jìn)展性可變性夜間陣發(fā)性呼吸困難和/或喘鳴不常見常見癥狀易變（夜間/白天差異）不常見常見全身表現(xiàn)常見無第14頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四15慢阻肺與哮喘在體征方面的區(qū)別臨床體征慢阻肺哮喘營養(yǎng)狀態(tài)多數(shù)較差一般良好桶狀胸常見不常見過清音明顯不明顯濕性啰音常見不常見干性啰音不常見常見第15頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四16慢阻肺與哮喘在影像學(xué)方面的區(qū)別第16頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四17慢阻肺與哮喘在肺功能方面的區(qū)別指標(biāo)慢阻肺哮喘氣道高反應(yīng)性可見常見氣流受限進(jìn)展性，可逆性差非進(jìn)展，可逆性佳CO2潴留易發(fā)生不易發(fā)生第17頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四18支氣管舒張試驗

慢阻肺

多（-）哮喘多（+）二者可交叉、重疊GOLD2011：不推薦用于慢阻肺與哮喘的鑒別第18頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四19慢阻肺與哮喘對激素治療反應(yīng)的區(qū)別指標(biāo)慢阻肺哮喘激素治療部分有效，單用不能阻止肺功能惡化效果佳，作為一線用藥ICS效果好不一致一致第19頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四20目前認(rèn)識慢阻肺與哮喘：

是兩種不同的疾病!第20頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四21關(guān)于吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）GINA：

哮喘治療的基石，推薦用于所有持續(xù)性哮喘GOLD：

1、用于重度、極重度慢阻肺2、頻繁急性加重的慢阻肺3、長效支氣管舒張劑療效欠佳的慢阻肺第21頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四22關(guān)于支氣管舒張劑支氣管舒張劑（SABA/LABA、SAMA/LAMA）是慢阻肺的一線藥物ICS/LABA是治療中重度哮喘/未控制哮喘的首選方案第22頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四23關(guān)于LAMA對大劑量ICS/LABA難以控制的重度持續(xù)性哮喘，每日加用一次噻托溴胺（5μg，10μg）可顯著改善24小時肺功能KerstjensHA,etal.Tiotropiumimproveslungfunctioninpatientswithsevereuncontrolledasthma:A

randomizedcontrolledtrial.JAllergyClinImmunol.2011.第23頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四24哮喘和慢阻肺不是同一疾病!哮喘和慢阻肺能否發(fā)生在同一病人?第24頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四25慢阻肺與哮喘均有慢性咳嗽、咳痰、喘息阻塞性通氣功能障礙哮喘患者暴露于有害物質(zhì)中（特別是吸煙）導(dǎo)致固定性氣流受限，又像哮喘又像慢阻肺的混合性炎癥改變長期哮喘本身可以導(dǎo)致固定性氣流受限慢阻肺也可出現(xiàn)哮喘的特征，如嗜酸性粒細(xì)胞增高的混合性炎癥二者可同時存在、鑒別困難；中老年起病、病程長的吸煙者更難鑒別第25頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四26

慢阻肺

嗜中性細(xì)胞部分氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)差糖皮質(zhì)激素療效差10%

哮喘嗜酸性細(xì)胞氣道高反應(yīng)支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：哮喘合并慢阻肺哮喘和慢阻肺重疊綜合征（ACOS）約10%的慢阻肺患者同時患有哮喘，所以有共同的病理特征

第26頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四27哮喘和慢阻肺部分重疊的可能原因哮喘和慢阻肺是兩種不同疾病，但具有相同之處哮喘和慢阻肺具有部分相同的發(fā)病基礎(chǔ)哮喘可能是繼發(fā)慢阻肺的危險因素某些患有慢阻肺（或哮喘）的患者可能被誤歸于患有哮喘（或慢阻肺）第27頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四28

危險因素-支氣管哮喘

成人哮喘合并慢性氣流受限>65歲發(fā)生哮喘哮喘患者CT提示肺氣腫和支氣管壁增厚哮喘病程較長和嚴(yán)重程度明顯加重對于此類哮喘患者應(yīng)高度考慮慢阻肺的可能性加以及時診斷和治療AmJRespirCritCareMed.

2010;182(5)第28頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四29哮喘和慢阻肺重疊綜合征的發(fā)生率由于各研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)不同，報道其發(fā)生率差異較大在報道的哮喘和慢阻肺的臨床研究中，ACOS的患病率約15-55%，因性別和年齡不同。其中，醫(yī)生同時診斷哮喘和慢阻肺的比例約15-20%1-3隨著年齡增加，慢阻肺患者中合并哮喘的比例越高4

1.ArchInternMed.2000;160:1683-1689.2.Thorax2008;63:761–767.3.JAllergy(Cairo)2011;2011:861926.4.Chest2003;124:474–81.第29頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四30生活質(zhì)量和急性加重與單純慢阻肺相比，合并哮喘的慢阻肺生活質(zhì)量更差，更易發(fā)生急性加重RespirRes.2011；27;12:127.單純慢阻肺慢阻肺合并哮喘P值患者人數(shù)796119SGRQ38.6(20.5)44.0(21.9)0.0075*

頻繁急性加重

嚴(yán)重急性加重第30頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四31GOLD2015中關(guān)于ACOS的描述GOLD2015雖然提出了ACOS的名稱，但并非是一個正式的定義，而是一個臨床描述哮喘慢阻肺綜合征（ACOS）—

臨床應(yīng)用的描述哮喘慢阻肺綜合征以持續(xù)性氣流受限為特征，通常既有哮喘的一些特點(diǎn)，又有慢阻肺的一些特點(diǎn)。因此，當(dāng)患者同時具有哮喘和慢阻肺的特征時，需考慮到ACOS?！綠OLD2015】第31頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四32GOLD2015:哮喘和慢阻肺的主要鑒別點(diǎn)特征哮喘慢阻肺發(fā)病年齡20歲之前40歲之后呼吸癥狀特點(diǎn)癥狀隨分鐘、小時或每天而波動性大夜間或清晨時癥狀可加重可因運(yùn)動、情緒、粉塵或過敏原接觸所誘發(fā)盡管治療癥狀持續(xù)進(jìn)展每天癥狀輕重不一，但大多數(shù)白天癥狀明顯和活動后呼性困難慢性咳嗽、咳痰常先于呼吸困難存在，且與誘因無關(guān)肺功能氣流受限多變（肺功能、峰流速）持續(xù)性氣流受限（吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC<0.7）癥狀發(fā)作間期的肺功能正常不正常既往史或家族史既往被診斷為哮喘哮喘家族史和其他過敏(過敏性鼻炎或濕疹)既往被診斷慢阻肺，慢性支氣管炎或肺氣腫吸煙和生物燃料接觸等危險因素病情演變癥狀不隨時間越變越嚴(yán)重。癥狀在每個季節(jié)或每年變化大可自行緩解或吸入支氣管擴(kuò)張藥后立即緩解，或吸入激素幾周后緩解癥狀隨時間緩慢進(jìn)展速效支氣管擴(kuò)張劑只能短暫緩解癥狀胸部X線正常嚴(yán)重過度充氣注：此表只列舉了哮喘和慢阻肺的最主要鑒別點(diǎn)。但是，當(dāng)不具備某些特點(diǎn)時，并不能完全除外該診斷第32頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四33哮喘、慢阻肺、ACOS的初步診斷對于一個患者，計算其每一列符合項的總和。

如果符合3個或以上選項，且暫不考慮其它診斷時，則提示相應(yīng)哮喘或慢阻肺診斷當(dāng)同時具備相似數(shù)量的哮喘和慢阻肺支持點(diǎn)時，則應(yīng)考慮ACOS由于國際疾病分類（ICD-10）尚未將ACOS列入，建議：門診患者可寫ACOS診斷名稱；住院患者則同時列出哮喘、慢阻肺的診斷名稱GOLD2015第33頁，共38頁，2023年，2月20日，星期四34中國指南（2012）雖然哮喘與慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)以及對治療的反應(yīng)也有明顯差異。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是其不同于慢阻肺的一個關(guān)鍵特征;但是，部分哮喘患者隨著病程延長，可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者;而且，由于二者都是常見病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性細(xì)支氣管炎等