慢性呼吸衰竭護(hù)理查房

關(guān)于慢性呼吸衰竭護(hù)理查房第1頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病例介紹患者，鐘XX，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘30年加重1周”門診擬：“慢性阻塞性肺病急性加重”于2015.11.26收住我科。患者從30年前開始出現(xiàn)咳嗽，少痰，伴活動(dòng)后氣喘，多次在我科住院治療。發(fā)病以來精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便尚正常，體重?zé)o明顯變化。既往史有高血壓病史10年，3年前行左眼球摘除術(shù)。否認(rèn)高血壓、糖尿病、結(jié)核、乙肝第2頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四體格檢查：

入院時(shí)T：36.1℃，P：69次/分，R：22次/分，BP：145/90mmHg。神志清，精神差，步入病房，口唇甲床無紫紺，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及哮鳴音音，律齊，雙下肢輕度浮腫。

治療：

吸氧加壓霧化抗炎化痰

平喘

無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等對(duì)癥處理第3頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查:

血?dú)夥治觯篜H:7.384PCO256.8mmHgPO267mmHg第4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量等致低氧因素。第5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四病因氣道阻塞性病變肺血管病變肺組織病變神經(jīng)肌肉病變胸廓與胸膜病變第6頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四1、氣道阻塞性病變

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重癥哮喘等第7頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化肺泡減少、有效彌散面積減少、通氣/血流比例失調(diào)缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和復(fù)發(fā)性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化。第8頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭。5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。第9頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四按血?dú)夥治龇中虸型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg第10頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四按病程分型急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭

第11頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四急性呼吸衰竭指原有呼吸功能正常,由于上述各種病因短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭指慢性病逐漸發(fā)生的呼吸衰竭。如慢性阻塞性肺病、重度肺結(jié)核等第12頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加第13頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)呼吸困難最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。發(fā)紺：是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響?！锏?4頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四精神神經(jīng)癥狀輕度缺氧 注意力分散、智力或定向力減退缺氧加重 煩躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期 興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。┑?5頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。第16頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四消化和泌尿系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。第17頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四治療原則保持呼吸道通暢迅速糾正缺O(jiān)2和CO2潴留糾正酸堿失衡和代謝紊亂防治多器官功能受損積極治療原發(fā)病、消除誘因預(yù)防和治療并發(fā)癥第18頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四保持呼吸道通暢清除口咽鼻部分泌物或胃內(nèi)反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。緩解支氣管痙攣：支氣管解痙劑、糖皮質(zhì)激素。病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣。第19頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四氧療常用給氧法為鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氣管內(nèi)機(jī)械給氧缺O(jiān)2不伴CO2潴留，高濃度吸氧（＞35%）。長期吸入高濃度氧可引起氧中毒，因此宜將吸入氧濃度控制在50%以內(nèi)。缺O(jiān)2伴CO2潴留的氧療原則為低流量1-3L/min、持續(xù)24小時(shí)，至少15小時(shí)給氧。第20頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四呼吸興奮劑呼吸興奮劑通過刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增加呼吸頻率和潮氣量，改善通氣，但同時(shí)增加呼吸做功，增加氧耗量和CO2的產(chǎn)生量。以尼可剎米最常用。第21頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣分類:1.無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣2.有創(chuàng)性經(jīng)口插管3.有創(chuàng)性經(jīng)鼻插管4.有創(chuàng)性氣管切開上機(jī)指征：1.意識(shí)障礙、呼吸不規(guī)則2.呼吸道分泌物多且排痰障礙3.有較大嘔吐反吸的可能性4.全身狀態(tài)較差、疲乏5.PaO425mmHg、PaCO270mmHg6.合并多器管功能損害第22頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四糾正電解質(zhì)紊亂低鉀、低氯時(shí)補(bǔ)給氯化鉀低鈉為常見，應(yīng)及時(shí)糾正。第23頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四抗感染治療呼吸道感染是呼衰最常見的誘因免疫功能低下易反復(fù)感染氣管插管、機(jī)械通氣易增加感染痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇合適的抗生素通常需要使用廣譜高效的抗菌藥物，如第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類等，碳青酶烯類以迅速控制感染。第24頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣適應(yīng)癥各種急慢性呼吸衰竭急性肺水腫重癥哮喘睡眠性呼吸暫停綜合癥禁忌癥心跳呼吸驟停血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定呼吸道分泌物過多，嚴(yán)重嘔吐有窒息危險(xiǎn)，消化道出血嚴(yán)重腦病面部手術(shù)創(chuàng)傷畸形上呼吸道阻塞第25頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四主要護(hù)理問題呼吸困難:與肺通氣不足，肺部感染致分泌物過多，呼吸肌疲勞有關(guān)清理呼吸道低效:與痰液黏稠，咳嗽無力有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與咳嗽，呼吸困難有關(guān)有管道滑脫危險(xiǎn)：使用無創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病，藥物，呼吸機(jī)相關(guān)知識(shí)焦慮：與病程長，反復(fù)發(fā)作有關(guān)第26頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四護(hù)理措施1．休息與體位

臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。2．飲食護(hù)理給予低鹽低脂飲食。第27頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四3.氧療：

①I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%＜吸氧濃度＜50%）或高濃度（＞50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。

②II型呼吸衰竭：給予低流量（1～2L/min）、低濃度（＜35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。第28頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四4.氧療療效的觀察：若呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。若意識(shí)障礙加深或呼吸過度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。第29頁，共31頁，2023年，2月20日，星期四健康教育1.促使治療方案的有效