手術(shù)室?？泼舾兄笜?biāo)演示文稿

手術(shù)室?？泼舾兄笜?biāo)演示(Shi)文稿第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。手術(shù)室專(Zhuan)科敏感指標(biāo)第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。

護(hù)理指(Zhi)標(biāo)的背景15802萬(wàn)元19883萬(wàn)元18218例20778例科學(xué)的管理需要有“目標(biāo)”做引導(dǎo)，而“指標(biāo)”是目標(biāo)的具體化?！蹲o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊(cè)（2016版）》已于2016年7月出版，國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)也于2016年建立，目前已經(jīng)有700余家醫(yī)院開(kāi)始上報(bào)數(shù)據(jù)，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理逐步走向科學(xué)化和精細(xì)化。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。

?？?Ke)構(gòu)建過(guò)程

2019年6月21日組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)變量解讀》；2019年6月24日全科人員學(xué)習(xí)《?？浦笜?biāo)建立》《護(hù)理質(zhì)量?？浦笜?biāo)構(gòu)建-婁小平主任》。2019年6月25日成立?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)研究小組2019年6月20日孫靜主任召開(kāi)護(hù)理?？浦笜?biāo)的構(gòu)建研討會(huì)。孟青老師針對(duì)《?？浦笜?biāo)建立》進(jìn)行講解。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。人力(Li)資源構(gòu)造

小組由9名手術(shù)室護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師及主管護(hù)師各1名，護(hù)師5名，護(hù)士4名?？谱o(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。小組負(fù)責(zé)推動(dòng)?？谱o(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的建立與實(shí)施。護(hù)師護(hù)士主管護(hù)師副主任護(hù)師第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。意見(jiàn)(Jian)收集護(hù)師護(hù)主管護(hù)師副主任護(hù)師通過(guò)我科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)?？菩〗M成員的多次討論，我們提出了以下幾個(gè)敏感指標(biāo)項(xiàng)目選定票數(shù)結(jié)果外科手消毒的合格率1手術(shù)體位擺放的合格率1電灼傷的發(fā)生率0手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)率0手術(shù)患者低體溫發(fā)生率1壓瘡發(fā)生率0靜脈留置針的穿刺率0手術(shù)安全核查合格率8術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率11√√第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。工(Gong)作制度護(hù)師護(hù)主管護(hù)師副主任護(hù)師鄭州市中心醫(yī)院手術(shù)部專科護(hù)理質(zhì)量管理小組工作制度1.手術(shù)部專科護(hù)理質(zhì)量管理小組在分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)組成的醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下，行使本?？谱o(hù)理質(zhì)量管理職責(zé)。2.手術(shù)部?？谱o(hù)理質(zhì)量小組由科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及科室護(hù)理骨干組成，對(duì)本?？谱o(hù)理質(zhì)量行使監(jiān)督和管理的責(zé)任。3.定期召開(kāi)會(huì)議，確立?？谱o(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)并加強(qiáng)監(jiān)管，定期分析，開(kāi)會(huì)討論，提出整改措施，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4.運(yùn)用敏感指標(biāo)作為質(zhì)量管理的重要依據(jù)，制定出符合本科室專業(yè)的護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)定，建立?？谱o(hù)理質(zhì)量管理指標(biāo)。5.定期組織檢查，及時(shí)總結(jié)、反饋、根據(jù)工作需要實(shí)時(shí)修訂護(hù)理工作制度及質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)跟蹤檢查標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，不斷提升護(hù)理質(zhì)量與安全。6.加強(qiáng)對(duì)本專業(yè)護(hù)理人員規(guī)章制度、及專業(yè)知識(shí)等培訓(xùn)，提高其護(hù)理質(zhì)量與安全管理意識(shí)，保障護(hù)理安全。7.定期向護(hù)理部匯報(bào)手術(shù)部專科護(hù)理質(zhì)量管理小組工作推進(jìn)情況，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理安全措施落實(shí)到位。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。工作職(Zhi)責(zé)護(hù)師護(hù)主管護(hù)師副主任護(hù)師鄭州市中心醫(yī)院手術(shù)部?？谱o(hù)理質(zhì)量管理小組工作職責(zé)1.在科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，定時(shí)召開(kāi)?？谱o(hù)理質(zhì)量管理會(huì)議，查找手術(shù)部工作中突出問(wèn)題，制定適用于手術(shù)部的護(hù)理?？浦笜?biāo)衡量標(biāo)準(zhǔn)。2.針對(duì)手術(shù)部?？浦笜?biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和調(diào)研，確立質(zhì)量管理指標(biāo)體系，進(jìn)行質(zhì)量控制，通過(guò)信息反饋，采取有效措施，解決存在問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與安全。3.以護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)步驟為核心，運(yùn)用科學(xué)管理工具，制定科學(xué)的專科工作規(guī)范，查找工作中存在缺陷，及時(shí)反饋總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)，保證質(zhì)量與安全。4.掌握科室人員?？谱o(hù)理實(shí)施程度及術(shù)前訪視宣教計(jì)劃落實(shí)程度，評(píng)價(jià)科室人員專科技術(shù)操作水平，組織并實(shí)施本科室相關(guān)護(hù)理質(zhì)量教育和培訓(xùn)，不斷改善提高質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。5.確保各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案貫徹落實(shí)。6.建立會(huì)議制度，每月定期召開(kāi)例會(huì)，總結(jié)醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)中及當(dāng)月護(hù)理工作存在問(wèn)題，制定整改措施，做好記錄。7.行使手術(shù)部?？谱o(hù)理質(zhì)量二級(jí)質(zhì)控專項(xiàng)檢查和督導(dǎo)職責(zé)。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。手術(shù)安全核(He)查參考文獻(xiàn)15802萬(wàn)元20778例第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。

手術(shù)安全核查合(He)格率?15802萬(wàn)元18218例20778例指標(biāo)名稱指標(biāo)定義指標(biāo)意義對(duì)象選擇相關(guān)概念指標(biāo)類型：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)執(zhí)行核查病人的條目數(shù)占同期需核查病人的條目總數(shù)的比例。

單位時(shí)間內(nèi)所有手術(shù)患者

手術(shù)核查完成率反映了患者醫(yī)療護(hù)理安全狀況。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，可使管理者了解手術(shù)核查情況，通過(guò)分析手術(shù)患者安全核查執(zhí)行人員、執(zhí)行時(shí)機(jī)及核查內(nèi)容的情況，采取有效干預(yù)措施，以確?；颊呤中g(shù)安全。

手術(shù)室安全核查；手術(shù)相關(guān)人員在手術(shù)前對(duì)患者、手術(shù)用物、麻醉、手術(shù)方式進(jìn)行評(píng)估并在不同關(guān)鍵時(shí)機(jī)進(jìn)行核查的工作過(guò)程指標(biāo)。

第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。

手術(shù)安全(Quan)核查合格率15802萬(wàn)元18218例20778例指標(biāo)名稱基本公式

分子

分母

指標(biāo)改善手術(shù)室安全核查合格率=

×100%

單位時(shí)間內(nèi)執(zhí)行核查病人的條目數(shù)同期需核查病人的條目總數(shù)。

指標(biāo)改善：數(shù)值提高或穩(wěn)定在自身基線水平第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。手術(shù)室安全(Quan)核查質(zhì)量控制表15802萬(wàn)元18218例20778例指標(biāo)名稱基本公式

分子

檢查項(xiàng)目編號(hào)核查內(nèi)容日期：護(hù)士：日期：護(hù)士：日期：護(hù)士：日期：護(hù)士：日期：護(hù)士：住院號(hào)：姓名：住院號(hào)：姓名：住院號(hào)：姓名：住院號(hào)：姓名：住院號(hào)：姓名：1、患者信息確認(rèn)1.1*患者身份：（病區(qū)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檔案號(hào)，影像學(xué)資料）

2、手術(shù)患者評(píng)估2.1皮膚完整性、肢體活動(dòng)度

2.2患者手術(shù)史、慢病史、過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果

2.3患者有無(wú)假體、體內(nèi)植入物等

3、手術(shù)用物評(píng)估3.1體位用品齊全

3.2*手術(shù)器械齊全，滅菌合格

3.3手術(shù)所需一次性用物齊全，包裝完整，在有效期內(nèi)

3.4儀器設(shè)備功能良好

第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。

手術(shù)(Shu)安全核查執(zhí)行情況檢查表15802萬(wàn)元18218例20778例指標(biāo)名稱基本公式

分子

備注：1=完成2=部分完成3=未完成4=不涉及出現(xiàn)一項(xiàng)*標(biāo)注條目視為不合格，其他項(xiàng)目達(dá)80%視為標(biāo)本合格4、術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估4.1患者知情同意情況

4.2麻醉安全檢查

4.3*手術(shù)方式

4.4*手術(shù)部位

4.5術(shù)野皮膚準(zhǔn)備

4.6靜脈通道建立

4.7術(shù)前備血

5、三方核查執(zhí)行5.1麻醉實(shí)施前手術(shù)醫(yī)生

麻醉醫(yī)生*手術(shù)室護(hù)士5.2手術(shù)開(kāi)始前手術(shù)醫(yī)生

麻醉醫(yī)生*手術(shù)室護(hù)士5.3患者離開(kāi)手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)生

麻醉醫(yī)生手術(shù)室護(hù)士6、手術(shù)用物清點(diǎn)核查6.1*手術(shù)開(kāi)始前清點(diǎn)臺(tái)上所有物品數(shù)量

6.2手術(shù)開(kāi)始前后檢查臺(tái)上所有物品完整性

6.3添加補(bǔ)充器械、縫針及敷料等用物時(shí)及時(shí)記錄

6.4*關(guān)閉切口前清點(diǎn)

6.5*關(guān)閉切口后清點(diǎn)

6.6縫皮后清點(diǎn)

6.7體腔內(nèi)填塞的紗布、引流物等敷料要有記錄

完成率第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。15802萬(wàn)(Wan)元18218例20778例指標(biāo)定義：監(jiān)測(cè)方法、頻率、過(guò)程監(jiān)測(cè)方法

專人監(jiān)測(cè)：由我科專項(xiàng)指標(biāo)小組成員及白班、夜班組長(zhǎng)，根據(jù)我科室制定專項(xiàng)查檢表內(nèi)容及規(guī)章制度進(jìn)行正確查檢并做好記錄。抽樣檢測(cè)：每天由以上成員不定時(shí)進(jìn)手術(shù)間，進(jìn)行巡查，查看即將開(kāi)臺(tái)手術(shù)是否正確執(zhí)行安全核查。例：上午八點(diǎn)，小組成員（司械護(hù)士？）隨機(jī)進(jìn)入十個(gè)手術(shù)間進(jìn)行抽查，其中八個(gè)手術(shù)間正確進(jìn)行安全核查，則這一時(shí)段的核查合格率為80%，依次類推，每天選取2個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行抽查，得出平均數(shù)據(jù)。監(jiān)測(cè)頻率

24小時(shí)全天候不定時(shí)監(jiān)測(cè)。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)過(guò)程

以上監(jiān)測(cè)內(nèi)容為所經(jīng)歷護(hù)理過(guò)程中可監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，通過(guò)觀察法收集以上資料，做到避免觀察者自己的行為誤差所導(dǎo)致的結(jié)果的誤差，做到正確、合理、準(zhǔn)確等內(nèi)容，保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性。第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)參考文(Wen)獻(xiàn)15802萬(wàn)元20778例第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。術(shù)前(Qian)手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率15802萬(wàn)元18218例20778例指標(biāo)名稱指標(biāo)定義指標(biāo)意義對(duì)象選擇相關(guān)概念指標(biāo)類型：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)術(shù)前準(zhǔn)備完善的手術(shù)例數(shù)占同期手術(shù)總例數(shù)的百分比。

單位時(shí)間內(nèi)所有的擇期手術(shù)

術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率反映了醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)工作的滿意度。監(jiān)測(cè)該指標(biāo)，可使管理者了解護(hù)士手術(shù)配合情況、護(hù)士對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握情況、手術(shù)部物資的配比及周轉(zhuǎn)率，通過(guò)分析手術(shù)護(hù)士物品準(zhǔn)備情況、設(shè)備運(yùn)作情況、采取有效干預(yù)措施，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)感染率，提升患者滿意度。

巡回護(hù)士職責(zé)、器械護(hù)士職責(zé)；手術(shù)護(hù)士在術(shù)前做好術(shù)前訪視，充分準(zhǔn)備手術(shù)所需各種用物、設(shè)備，做好手術(shù)配合工作。過(guò)程指標(biāo)。

第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。15802萬(wàn)(Wan)元18218例20778例指標(biāo)定義：術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率基本公式：

說(shuō)明：同期術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率包括以下三個(gè)部分內(nèi)容（手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備合格、手術(shù)一次性物品準(zhǔn)備合格、手術(shù)器械準(zhǔn)備合格），通過(guò)以上三個(gè)部分合格即為該期間術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格例數(shù)

術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率=同期術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格例數(shù)

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)擇期手術(shù)總例數(shù)×100%第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。15802萬(wàn)(Wan)元18218例20778例指標(biāo)定義：一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)三級(jí)指標(biāo)數(shù)式公式?？浦笜?biāo)術(shù)前手術(shù)用物準(zhǔn)備合格術(shù)前手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備合格率分子當(dāng)日手術(shù)部術(shù)前手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備合格例數(shù)分母當(dāng)日手術(shù)部使用手術(shù)設(shè)備手術(shù)總例數(shù)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備合格率分子當(dāng)日手術(shù)部術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備合格例數(shù)分母當(dāng)日手術(shù)部手術(shù)總例數(shù)術(shù)前手術(shù)器械準(zhǔn)備合格率分子當(dāng)日手術(shù)部術(shù)前手術(shù)器械準(zhǔn)備合格例數(shù)分母當(dāng)日手術(shù)部使用手術(shù)器械手術(shù)總例數(shù)術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。15802萬(wàn)(Wan)元18218例20778例指標(biāo)定義：術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率手術(shù)設(shè)備準(zhǔn)備合格術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備合格手術(shù)器械準(zhǔn)備合格質(zhì)控護(hù)士簽名備注日期科室住院號(hào)患者姓名巡回護(hù)士司械護(hù)士手術(shù)名稱手術(shù)設(shè)備齊全手術(shù)設(shè)備運(yùn)行良好手術(shù)設(shè)備清潔術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備齊全術(shù)前手術(shù)物品滅菌合格術(shù)前手術(shù)物品數(shù)量充足手術(shù)器械準(zhǔn)備齊全手術(shù)器械滅菌合格手術(shù)器械使用良好

備注：以上各檢查內(nèi)容達(dá)標(biāo)用“√”標(biāo)識(shí)，不達(dá)標(biāo)用“×”第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。15802萬(wàn)(Wan)元18218例20778例指標(biāo)定義：術(shù)前手術(shù)設(shè)備及手術(shù)用物準(zhǔn)備合格率手術(shù)設(shè)備與手術(shù)物品質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分值評(píng)價(jià)方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1、手術(shù)護(hù)士熟悉患者病情、手術(shù)方式、手術(shù)體位、麻醉方式10現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)一人一項(xiàng)不符合要求扣1分2、手術(shù)護(hù)士熟悉手術(shù)體位擺放用物：準(zhǔn)備是否齊全、體位墊大小是否合適，保護(hù)措施齊全10現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)一人一項(xiàng)不符合要求扣1分3、手術(shù)護(hù)士熟悉手術(shù)設(shè)備：設(shè)備數(shù)量、使用方法、常見(jiàn)故障的處理、設(shè)備周轉(zhuǎn)調(diào)配是否合理20現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)一人一項(xiàng)不符合要求扣2分4、司械護(hù)士熟悉手術(shù)一次性物品的準(zhǔn)備：數(shù)量充足、種類齊全、包裝完好、滅菌合格、在有效期內(nèi)20現(xiàn)場(chǎng)查問(wèn)一人一項(xiàng)不符合要求扣