醫(yī)學(xué)精品課件：死亡

死亡哲學(xué)中的死亡死亡哲學(xué)是哲學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科世界上所有的宗教都是利用人們對(duì)死亡的恐懼心理而得到廣泛傳播的。三大宗教基督教、佛教、伊斯蘭教，有地獄、煉獄、因果報(bào)應(yīng)等說法，這是典型的通過“死”來控制“生”，無論信教與否，人們多多少少都受此限制。但希臘哲學(xué)家伊壁鳩魯則根本不承認(rèn)死亡，他說：“最可怕的惡是死，但死卻與我們毫無關(guān)系，因?yàn)槲覀兓钪臅r(shí)候，死亡還不存在；當(dāng)死亡來到的時(shí)候，我們又已經(jīng)不存在了?！?/p>

定義“死亡”是指生命消失；即個(gè)體生命功能的永久喪失。生命的本質(zhì)是機(jī)體內(nèi)同化、異化過程這一對(duì)矛盾的不斷運(yùn)動(dòng)；而死亡則是這一對(duì)矛盾的終止。死亡在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的意義臨床醫(yī)學(xué)：判定死亡后才可放棄搶救、治療。法醫(yī)學(xué)：涉及民事、刑事等諸多法律問題。死亡診斷或死亡證明必須得到法律的認(rèn)可；確定死亡原因、性質(zhì)、方式以及死亡時(shí)間推斷等。醫(yī)學(xué)分類（按照功能停止先后順序）1、心臟性死亡（cardiacdeath）心跳停止先于呼吸停止較多見于心臟、循環(huán)系統(tǒng)疾病或引起心臟功能嚴(yán)重障礙的損傷較為符合人們的傳統(tǒng)觀點(diǎn)醫(yī)學(xué)分類（按照功能停止先后順序）2、呼吸性死亡呼吸停止先于心跳停止較多見于呼吸系統(tǒng)疾病或引起呼吸功能嚴(yán)重障礙的損傷醫(yī)學(xué)分類（按照功能停止先后順序）3、腦死亡大腦、小腦和腦干等全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的永久性喪失可分為原發(fā)性、繼發(fā)性。腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡。（2009衛(wèi)生部腦死亡判定技術(shù)規(guī)范）腦死亡的發(fā)展有史以來，長(zhǎng)期把呼吸、心跳的停止作為判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)。1951年美國(guó)的布萊克法律辭典：血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏的停止。醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展：體外循環(huán)、呼吸機(jī)。1959年法國(guó)學(xué)者首次提出腦死亡概念。1968年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出“不可逆轉(zhuǎn)的昏迷或腦死亡”。1971年芬蘭立法；1981年美國(guó)立法；1986年我國(guó)草擬診斷標(biāo)準(zhǔn)（南京版）；1999年武漢草案；2009衛(wèi)生部修訂稿《腦死亡判定技術(shù)規(guī)范》腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、先決條件（1）明確的昏迷原因（2）排除各種原因的可逆性昏迷二、臨床判定（1）深昏迷（2）腦干反射全部消失（3）無自主呼吸（靠呼吸機(jī)維持，自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）

以上三項(xiàng)必須全部具備。三、確認(rèn)試驗(yàn)（1）腦電圖（EEG）呈電靜息（2）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）無腦血流灌注現(xiàn)象（3）正中神經(jīng)短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）N9和N13存在，P14、N18和N20消失。

以上三項(xiàng)中至少兩項(xiàng)陽性即可。四、判定時(shí)間

臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)結(jié)果均符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定為腦死亡。首次判定12H后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡。植物生存狀態(tài)（植物人）由于神經(jīng)中樞的高級(jí)部位（大腦皮質(zhì)）功能喪失，病人呈意識(shí)障礙或昏迷狀態(tài)；皮質(zhì)下中樞部位（皮質(zhì)下核、腦干）功能仍然存在。表現(xiàn)為呼吸、循環(huán)、體溫調(diào)節(jié)、消化吸收、分泌排泄、新陳代謝等仍存在或部分存在。對(duì)于植物人放棄治療、搶救為非法。（安樂死？）不同于腦死亡死亡的過程瀕死期：臨終期；臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止。表現(xiàn)：意識(shí)障礙（喪失）各種反射減弱（遲鈍）時(shí)間長(zhǎng)短不同：死因（慢性疾病、急性死亡）可短暫甚至缺無死亡的過程臨床死亡期（clinicaldeath)臨床死亡是臨床上判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)；腦功能喪失，呼吸、心跳停止；軀體死亡（somaticdeath）相對(duì)于細(xì)胞性死亡器官移植死亡的過程生物學(xué)死亡期(biologicaldeath)細(xì)胞性死亡器官功能永久性消失超生反應(yīng)消失假死（apparentdeath）定義：指人的循環(huán)、呼吸和腦的功能活動(dòng)高度抑制，生命活動(dòng)極其微弱，用一般臨床檢查方法查不出生命體征，外表看來好像人已經(jīng)死亡，而實(shí)際仍然存活的一種狀態(tài)。假死（apparentdeath）原因：一般為腦缺血、缺氧造成生命功能高度抑制。常見有機(jī)械性窒息、安眠鎮(zhèn)靜類藥物中毒、電擊、低溫、強(qiáng)烈精神刺激以及部分疾?。蚨景Y、糖尿病昏迷、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良）等。意義：可能復(fù)蘇（有些國(guó)家規(guī)定死亡后48小時(shí)方可解剖）。法醫(yī)要求盡早進(jìn)行尸體解剖假死（apparentdeath）檢查方法：心電圖、腦電圖等。日常生活中的排除：微弱呼吸的檢查、微弱血流的檢查等。死亡的法醫(yī)學(xué)分類（一）非自然死亡：或暴力性死亡、非正常死亡，由一種或幾種外來的作用因素導(dǎo)致到死亡。分類：自殺、他殺、意外物理性、化學(xué)性、生物性死亡的法醫(yī)學(xué)分類（二）自然死亡非暴力死亡，符合生命和疾病自然發(fā)展的規(guī)律，沒有暴力因素干預(yù)時(shí)發(fā)生的死亡。分類：生理性死亡：衰老死（無疾而終）病理性死亡死亡的法醫(yī)學(xué)分類（三）新概念安樂死：無痛苦致死術(shù)尊重生命權(quán)利有尊嚴(yán)的死亡發(fā)展過程：1976年東京召開國(guó)際安樂死討論會(huì)；美國(guó)率先通過《自然死法》，承認(rèn)死亡的權(quán)利2002年荷蘭成為第一個(gè)安樂死合法的國(guó)家（比利時(shí)、加拿大、美國(guó)部分州）尊嚴(yán)死（被動(dòng)安樂死？）臺(tái)灣地區(qū)：2005年《安寧緩和醫(yī)療條例》，允許患者在疾病終末期拒絕心肺復(fù)蘇術(shù)?！恫∪俗灾鳈?quán)利法》于近年通過，并將于2019年1月6日實(shí)施。病人可以自己決定如何死亡。該法規(guī)定，發(fā)生永久植物人、極重度失智等五種狀況的患者，經(jīng)醫(yī)療評(píng)估確認(rèn)病情無法恢復(fù)，醫(yī)師可依病人預(yù)立意愿，終止、撤除、不進(jìn)行維持生命的治療或灌食。大陸地區(qū)：2013年6月北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)成立。理念：按照本人意愿，以盡量自然和有尊嚴(yán)的方式離世，是對(duì)生命的珍視和熱愛。

五個(gè)愿望：1、我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)；2、我希望使用或不使用生命支持治療；3、我希望別人怎么對(duì)待我；4、我想讓我的家人和朋友知道什么；5、我希望誰幫助我尊嚴(yán)死并非安樂死“安樂死”是通過注射藥物等措施幫助患者安詳?shù)亟Y(jié)束生命，是積極的、主動(dòng)的，帶有協(xié)從性質(zhì)的“助死”，目的是為了結(jié)束進(jìn)入臨終狀態(tài)患者的痛苦。而“尊嚴(yán)死”并不提前結(jié)束自然人的生命，而是在尊重個(gè)人意愿的前提下，不人為延長(zhǎng)自然人的生命。BBC紀(jì)錄片：選擇死亡ChoosingtoDie（特里·普拉切特）英國(guó)著名奇幻小說作家TerryPratchett患上了阿茲海默癥，時(shí)而清醒時(shí)而迷糊，逐漸喪失寫作能力，他開始思考自愿選擇結(jié)束生命的可能性，于是他和他的助手走訪了幾位曾經(jīng)和正在選擇安樂死的對(duì)象（家庭），于2011年拍下了這部紀(jì)錄片。中國(guó)首例安樂死執(zhí)行醫(yī)生：蒲連升事件回顧：1986年患者夏？，癌癥患者；

1986年9月20日醫(yī)生被逮捕；

5年后，被宣判無罪；次年，再審宣判無罪后續(xù)：夏？的兒子王？身患癌癥，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出要求進(jìn)行安樂死，但遭到拒絕。死亡原因（causeofdeath)直接或間接促進(jìn)死亡的損傷或疾病包括導(dǎo)致死亡發(fā)生的暴力、疾病、衰老等因素死亡原因的分類（1）根本死因：引起死亡的初始原因，引起疾病的原發(fā)性自然性疾病或暴力性損傷（2）直接死因：直接引起死亡的原因；中毒、感染、出血、全身衰竭、栓塞等（3）輔助死因：根本死因之外的自然性疾病或損傷，本身不會(huì)致命，但起輔助作用（4）誘因：誘發(fā)身體原有潛在疾病而引起死亡；情緒波動(dòng)、氣候變化等（5）聯(lián)合死因：合并死因，兩種或以上難以區(qū)分主次的死因，共同引起死亡；疾病/疾病、疾病/暴力、暴力/暴力死亡方式暴力死