心肌酶譜升高的臨床解讀

心臟標(biāo)志物(Wu)升高的臨床解讀第一頁(yè)，共五十一頁(yè)。心臟標(biāo)志(Zhi)物第一類：反映心臟損傷的標(biāo)志物ASTLDHCK、CK-MBcTn、hscTn…第二類：反映心臟功能的標(biāo)志物BNPANP…第三類：反映心血管炎癥疾病的標(biāo)志物CRP、hsCRP…第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床診斷用心肌(Ji)酶的選擇原則有較高的組織/血清酶活力比，這樣輕微的組織損傷也能得到明顯的指標(biāo)變化組織損害時(shí)能較快的釋放，以便早期診斷生物半衰期較長(zhǎng)，否則難以捕獲測(cè)定方法簡(jiǎn)單易行，試劑穩(wěn)定廉價(jià)第一代心肌酶AST、LDHMb、CK第二代心肌酶CK-MB第三代心肌酶cTnIcTnT第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。心肌(Ji)細(xì)胞蛋白或酶的大小、亞細(xì)胞分布、生物半衰期決定了生物標(biāo)志物出現(xiàn)在血循環(huán)中的方式和速度，以及在血清內(nèi)持續(xù)的時(shí)間第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。血清心肌損傷標(biāo)志物變(Bian)化曲線肌紅蛋白（Mb）起病2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)高峰，24-48小時(shí)恢復(fù)正常。出現(xiàn)最早，敏感性強(qiáng)，特異性差，是心肌梗死早期診斷的良好指標(biāo)。第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。血清心肌(Ji)損傷標(biāo)志物變化曲線肌酸激酶同工酶CK-MB在起病后4小時(shí)內(nèi)增高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4日恢復(fù)正常。敏感性弱于肌鈣蛋白，診斷的特異性較高，其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。血清心(Xin)肌損傷標(biāo)志物變化曲線肌鈣蛋白（cTn）發(fā)病3-4小時(shí)即可升高，11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天恢復(fù)正常。特異性強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)心肌梗死的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的病人均有意義。第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。心肌梗死(Si)診斷指南關(guān)于酶學(xué)指標(biāo)的變遷1999年以前的指南沿用AST、ALT、LDH、CK等酶學(xué)指標(biāo)

2001年，我國(guó)“急性心肌梗死診斷和治療指南”CK-MB仍為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，最少應(yīng)是正常上限值的2倍2007年，ESC/ACCF/AHA/WHF《Universal

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Infarction》明確指出心臟標(biāo)志物以cTn最佳2010年，我國(guó)“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMIAST、LDH及其同工酶對(duì)診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。肌酸激(Ji)酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）CK廣泛存在于各種組織中，與ATP的再生有關(guān)，此酶的功能是在生理水平上維持細(xì)胞內(nèi)ATP的濃度。CK由M和B兩個(gè)亞單位組成，組合成三種同工酶：CK-MMCK-MBCK-BB在細(xì)胞線粒體內(nèi)還有另一種同工酶，稱之為CK-Mt。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。組織CK活性(IU/g)同工酶組成(%)CK-MMCK-MBCK-BB骨骼肌250098.91.10.06腓腸肌70-8218-300腦55502.797.3心47378.7201.3左心室48-6034-48乳頭肌46-5640-51小腸11211-137-978-80大腸1383-40-196腎328-12088-92前列腺11434-392-659-60肝0.600100子宮1155-162-2064-93胎盤(pán)00100甲狀腺4-260-173-96第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK和(He)CK-MB正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB（<2%），而CK-BB極少.在急性心肌梗死時(shí)，血清中CK-MB可增高10-25倍，超過(guò)CK總活力增高的倍數(shù)（10-12倍）在非心肌梗死疾病中，CK-MB也可以增高，但占總CK的百分比常低于心梗發(fā)生時(shí)的百分比。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK和(He)CK-MB臨床應(yīng)用中，除測(cè)定CK和CK-MB的活性外，還應(yīng)注意CK-MB/總CK<7.5%：常見(jiàn)于肌肉疾病、中毒性休克、創(chuàng)傷…7.5%-25%：AMI可能性大>25%，甚至大于CK的活性：應(yīng)注意假陽(yáng)性的可能無(wú)論CK-MB絕對(duì)活性增高還是百分CK-MB界限值的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于心肌梗死、心肌病的診斷，均不適用于14歲以下病員。第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。橫(Heng)紋肌溶解CK：31246.2U/L；CK-MB：689U/LCK-MB/總CK

≈

2.2%第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。顱腦外(Wai)傷CK：1956.3U/L；CK-MB：94U/LCK-MB/總CK

≈

4.8%第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。重癥(Zheng)肌無(wú)力CK：1489.5U/L；CK-MB：114U/LCK-MB/總CK

≈

7.6%第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。肝(Gan)硬化CK：52.1U/L；CK-MB：38U/LCK-MB/總CK

≈

72.9%第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。大(Da)面積腦梗塞CK：47.5U/L；CK-MB：79U/LCK-MB/總CK

≈

166%第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK-MB的活性(Xing)

>總CK活性？？Impossible！！臨床中，當(dāng)CK-MB/總CK

>

25%，甚至大于CK的活性時(shí)，應(yīng)注意假陽(yáng)性的可能第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK活性(Xing)的檢測(cè)DGKC法ADP+肌酸激酶ATP+肌酸

NADP+

+葡萄糖-6-磷酸

NAPDH測(cè)定NADPH在340nm處的吸光度免疫抑制法假設(shè)血中只有CK-MB和CK-MM：血清+抗CK-M亞單位的多克隆抗體檢測(cè)CK-B亞單位活性結(jié)果×2

≈

CK-MB活力CK己糖激酶葡萄糖-6-磷酸脫氫酶CK-MB活性的檢測(cè)第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK-MB活性高于CK的(De)原因分析血清中存在多量CK-BB如顱腦損傷患者，血清CK-BB明顯升高，其高低與腦損傷范圍的大小及死亡率的高低相一致腦血管意外及腦手術(shù)后內(nèi)胚層來(lái)源的腫瘤，如前列腺癌（89%）CK過(guò)高，不能完全被抗人CK-MM抗體封閉，從而造成CK-MB測(cè)定值高于其真值溶血，對(duì)CK和CK-MB產(chǎn)生正干擾。第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK-MB活性高于CK的(De)原因分析血清中存在巨CK（M-CK），其M亞基不能被抗人CK-MM抗體封閉，其活性累加于B亞基M-CK-I：釋出的CK-BB在血清中與Ig聚合的結(jié)果。M-CK-II：主要來(lái)自肝臟或腫瘤組織，是CK-Mt在細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷后，釋放入血中聚合而成的巨分子酶。見(jiàn)于惡性腫瘤、肝硬化、心臟病、高脂血癥等病人的血清常是病情惡化、預(yù)后不佳的標(biāo)志，但亦有隨疾病恢復(fù)而自行消失者。嚴(yán)重脂血增加漫反射，使透光度減低，干擾結(jié)果。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。CK-MB的臨床應(yīng)(Ying)用診斷AMI不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后判斷缺血性心肌損傷的危險(xiǎn)分層監(jiān)測(cè)溶栓效果，確定再灌注：CK-MB峰值前移（14小時(shí)內(nèi)）再梗死的判斷估計(jì)梗死范圍第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。*xupperlimitofnormal

CK-MB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)(Guan)系A(chǔ)lexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB水平第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。肌(Ji)鈣蛋白（cTn）第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。cTn作為心(Xin)臟損傷標(biāo)志物的優(yōu)點(diǎn)cTnT和cTnI均為心肌特異性兼有CK-MB升高較早和LDH診斷時(shí)間窗長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)。心肌中cTn的含量高于CK，因此心肌損傷時(shí)敏感性更高，可以檢測(cè)微小損傷血中濃度與心肌損傷范圍相關(guān)性較好，可用于判斷病情輕重第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。2007年《Universal

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Infarction》（ACC/AHA/ESC/WHF）2010年我國(guó)“急性ST段抬高型心肌(Ji)梗死診斷和治療指南”（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)

中華心血管病雜志編輯委員會(huì)）2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。心(Xin)肌梗死的臨床分類1型：自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件（例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死，例如冠狀動(dòng)脈痙攣、貧血、呼衰、心律失常、高血壓、低血壓…2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。心肌梗(Geng)死的臨床分類3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的LBBB，或冠狀動(dòng)脈造影和（或）病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)。4a型：PCI相關(guān)性心肌梗死4b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死5型：CABG相關(guān)性心肌梗死2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。我國(guó)2010急性心肌梗死(Si)的診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生物標(biāo)志物（cTn）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位（即正常上限，URL），并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：心肌缺血臨床癥狀心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯心電圖出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或LBBB、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。摘自2010年我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。我國(guó)2010急性心肌(Ji)梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)在基線cTn正常、接受PCI的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。基線cTn值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過(guò)正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的LBBB，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為CABG相關(guān)的心肌梗死。有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。摘自2010年我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。心臟(Zang)標(biāo)志物的采集建議于入院即刻、2-4小時(shí)、6-9小時(shí)、12-24小時(shí)測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。CK-MB對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。摘自2010年我國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。2012年《Third

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Infarction》中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的變(Bian)化針對(duì)4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死基線cTn正常時(shí)，生物標(biāo)志物較99%正常上限值升高3倍→PCI后48小時(shí)內(nèi)，cTn升高較99%URL升高5倍并有以下任一表現(xiàn)：經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間胸痛所證實(shí)的長(zhǎng)時(shí)間缺血（≥20min）的證據(jù)；缺血性ST變化或新發(fā)的病理性Q波；血管造影血流限制性并發(fā)癥的證據(jù)，如側(cè)支開(kāi)放的喪失、持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流、栓塞；新發(fā)存活心肌喪失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常的成像證據(jù)如果基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢(shì)，也具有診斷價(jià)值2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。2012年《Third

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Infarction》中關(guān)于急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)的變(Bian)化針對(duì)4b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死要有冠脈造影或尸檢證據(jù)，cTn升高1倍即可診斷針對(duì)5型：CABG相關(guān)性心肌梗死基線cTn正常時(shí)，生物標(biāo)志物較99%正常上限值升高5倍→于CABG后頭48小時(shí)，cTn升高較99%URL升高10倍2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。2012年《Third

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Infarction》中關(guān)于急性心肌梗死診(Zhen)斷標(biāo)準(zhǔn)的變化再梗塞：急性梗塞后28天內(nèi)復(fù)發(fā)的MI推薦立即行cTn檢測(cè)，在3-6小時(shí)后行第二份血標(biāo)本檢測(cè)如果初次cTn水平正常，推薦用AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如果cTn水平升高，第二份血標(biāo)本cTn值需升高20%及以上建議采血時(shí)間：入院即刻，3-6小時(shí)進(jìn)行第二份血標(biāo)本采集，12-24小時(shí)重復(fù)檢測(cè)。2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。心肌肌鈣蛋白升(Sheng)高的定義檢測(cè)值超過(guò)正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個(gè)第99百分位界限定為診斷心肌梗死的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。每個(gè)檢測(cè)方法的正常上限第99百分位時(shí)的變異系數(shù)應(yīng)當(dāng)在10%以下。2012年《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。2012年11月12日《美國(guó)心臟病學(xué)雜志》（JAMCollCardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實(shí)踐意義的專家共識(shí)”（ACCF

2012

Expert

Consensus

Document

on

Practical

Clinical

Considerations

in

the

Interpretation

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Troponin

Elevation），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時(shí)進(jìn)(Jin)行肌鈣蛋白檢測(cè)以及如何解讀其結(jié)果。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。肌鈣蛋白升高意(Yi)味著什么？心肌壞死的敏感性和特異性指標(biāo)，此時(shí)肌鈣蛋白自心肌細(xì)胞釋放入血液循環(huán)肌鈣蛋白本身不提示心肌梗死，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。臨床許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會(huì)升高。隨著檢測(cè)水平的敏感性升高，目前可以識(shí)別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況ACCF

2012

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Practical

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Elevation第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。何時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測(cè)肌鈣蛋白(Bai)水平？由于肌鈣蛋白對(duì)心梗并非特異，在臨床疑診心梗時(shí)才進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)肌鈣蛋白水平升高應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢查，評(píng)估心?？赡苄院筮M(jìn)行解釋。對(duì)有心梗癥狀的慢性腎臟?。o(wú)論腎損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在6-9小時(shí)增加≥20%應(yīng)診斷為急性心肌梗死。在缺乏特異性接入證據(jù)，不推薦非缺血的臨床情況進(jìn)行常規(guī)的肌鈣蛋白檢測(cè)，以下情況除外：FDA通過(guò)的肌鈣蛋白用于CKD患者預(yù)后預(yù)測(cè)用于評(píng)價(jià)化療患者藥物所致的心肌損傷第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測(cè)中(Zhong)的重要性無(wú)論病因是什么，肌鈣蛋白升高提示預(yù)后較差。對(duì)非ST段抬高型的ACS，全面的危險(xiǎn)因素評(píng)估較單獨(dú)的危險(xiǎn)標(biāo)志物，具有更好的預(yù)測(cè)預(yù)后的意義，也能更好的指導(dǎo)治療決策。第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。2012年(Nian)《Third

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Infarction》(ESC/ACC/HAH/WHF)第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。臨床中可能出現(xiàn)肌鈣蛋白升(Sheng)高的情況ACCF

2012

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Clinical

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Elevation第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。心(Xin)力衰竭ADHERE研究顯示，以cTnI

≥

1μg/L或cTnT

≥

0.1μg/L為標(biāo)準(zhǔn)，約6.2%的心衰住院患者肌鈣蛋白陽(yáng)性。肌鈣蛋白陽(yáng)性者住院期間死亡率較高（8.0%

vs.

2.7%），是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的基礎(chǔ)病因影響肌鈣蛋白水平。如擴(kuò)張型心肌病心衰患者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心衰患者。肌鈣蛋白升高的原因目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，推測(cè)可能與心室前負(fù)荷增加，引起心肌受牽拉導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。心包炎(Yan)和心肌炎(Yan)據(jù)報(bào)道，急性心包炎患者中，肌鈣蛋白陽(yáng)性率為22%-71%。多見(jiàn)于原因不明的心包炎患者，提示存在心肌炎癥，可診斷為心包心肌炎。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，在有病理活檢依據(jù)證實(shí)