驚恐障礙的識別和處理

關(guān)于驚恐障礙的識別和處理第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

人會因為人而驚奇！

人的言行若不能夠預(yù)測會和天氣不能預(yù)報一樣令人不安而且危險

在人出現(xiàn)異樣行為的時候，醫(yī)學(xué)、醫(yī)生若能夠說出它們的名字，就會傳達出秩序感、可預(yù)測性和可控制感

知識就是力量

在任何一個時刻，5個人當中有1個人有精神問題，一半以上的人會經(jīng)歷這樣一個時期

為了給你的病人提供偉大的服務(wù)，你必須關(guān)注到他（她）的精神心理問題

第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四

患者王XX，男，35歲。2017年6月5日初診

主訴：反復(fù)發(fā)作性心慌、胸悶、窒息感兩個月。

患者訴兩個月前一天在井下作業(yè)時突然出現(xiàn)心慌、胸悶、氣喘不過來，手足發(fā)麻、極度恐慌害怕，感覺自己要不行了。要同事打120送醫(yī)院，沒等120來到現(xiàn)場，患者已平靜了。至醫(yī)院檢查心電圖、胸片未見異常。自此后患者下井干活感害怕，請假在家休息，但在家看電視、與人聊天、進餐時也會突發(fā)心慌、胸悶，有時是局限性發(fā)作，有時全面性崩潰發(fā)作。患者反復(fù)就醫(yī)檢查，心臟彩超、冠脈造影，T3、T4皆無異常。經(jīng)人介紹由其愛人陪同來我處就診。

查：患者衣著整潔，能清晰敘述病史，神情焦慮憂郁，不自覺就哭訴，抱怨被疾病困擾，特別擔心害怕心慌、胸悶窒息發(fā)作，不能上班，還要還房貸，干什么都提不起來興趣。一個人不敢坐大巴，也不敢都擁擠的公眾場合如超市排隊購物。

患者從未就診過精神科，無精神病家族史，無酗酒史。無明顯軀體疾病史。

問題：你能叫出這種疾病的名字嗎？如何處理？

第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－定義

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一般歷時5～20分鐘3.場所特異性

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置身于某些地方或處境，可能會誘發(fā)驚恐發(fā)作

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這些地方或處境具有這樣的特征：即一旦患者驚恐發(fā)作，不易逃生、不易得到幫助，如獨自在家、獨自外出、排隊、過橋或乘坐交通工具等，曾名廣場恐懼癥

又稱急性焦慮障礙主要癥狀為瀕死感或失控感

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病人常體會到瀕臨災(zāi)難性結(jié)局的害怕和恐懼

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伴有很特異、很強烈的心臟和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)作特點

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反復(fù)的、突然的、不可預(yù)測的、強烈的驚恐體驗

第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐發(fā)作呼吸困難暈厥感心悸戰(zhàn)悚眩暈窒息失控人格解體/現(xiàn)實感喪失感覺異常胸痛頻死感發(fā)瘋熱潮紅，寒戰(zhàn)口干內(nèi)心緊張和不適感，突然發(fā)作，10分鐘內(nèi)迅速達高峰第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四場所恐懼癥人群公共交通獨自在家商場堵車集會第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐發(fā)作典型的表現(xiàn)典型的表現(xiàn)：患者正在進行日?；顒?，如看書、進食、散步、開會、或操持家務(wù)時，突然感到心悸，好像心臟要從口腔里跳出來；胸悶、胸痛、胸前有壓迫感；或呼吸困難，喉頭堵塞，好像透不過氣來、即將窒息。同時出現(xiàn)強烈的恐懼感，好像將死去，或即將失去理智。這種緊張心情使患者難以忍受。因而驚叫、呼救。此種發(fā)作歷時很短，一般5-20分鐘，很少超過一小時。癥狀可自行緩解，或以哈欠、排尿、入睡而結(jié)束發(fā)作

驚恐發(fā)作不同于驚恐障礙第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－流行病學(xué)１

女性較男性常見發(fā)病平均約25歲

呈雙峰模式-第一個高峰出現(xiàn)于青少年晚期或成年早期15-24歲-第二個高峰出現(xiàn)于45-54歲人群特征發(fā)病模式特點在65歲后起病者非常少見(0.1%)第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－流行病學(xué)２1年患病率2.7%終生患病率4.7%患病率

30%-50%伴有場所恐懼癥狀1.5%成年人正罹患驚恐障礙2.1%成年人有驚恐障礙既往病史（Canada,2002）第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙概述－流行病學(xué)３0.14%昆明05-06年0.40%河北*2004-05年１．*該調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村及獨居均是危險因素２．國內(nèi)報告的數(shù)字均遠低于多數(shù)國外報道，原因值得探討0.18%浙江2001調(diào)查年份地區(qū)患病率備注國內(nèi)患病率數(shù)據(jù)第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－病因病理機制

生物學(xué)機制>>>神經(jīng)內(nèi)分泌異常

-乳酸鹽代謝異常

-腎上腺素和5-HT神經(jīng)受體功能失調(diào)

-苯二氮?類受體敏感性降低

-神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)>>>神經(jīng)解剖假說

-大腦杏仁核和邊緣結(jié)構(gòu)參與PD發(fā)病>>>遺傳易感性和環(huán)境因素

認知行為理論>>>特殊環(huán)境下獲得的條件反射，是一種恐懼反應(yīng)第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的臨床診斷和評估臨床表現(xiàn)及疾病特點診斷標準和分類臨床評估常用評定量表5124鑒別診斷3第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－臨床表現(xiàn)及疾病特點1.常見癥狀

-驚恐發(fā)作

-預(yù)期焦慮

-求助和回避2.病程

-有的病例可在數(shù)周內(nèi)完全緩解

-病期超過6個月者易進入慢性波動病程3.伴有抑郁

-驚恐障礙患者常伴抑郁癥狀

-約半數(shù)以上患者合并抑郁癥

-約7%的患者有自殺未遂史4.伴或不伴廣場恐懼

-不伴廣場恐怖的患者治療效果較好

-繼發(fā)廣場恐怖癥者復(fù)發(fā)率高且預(yù)后欠佳1423第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－診斷中國診斷標準（CCMD-3）美國診斷標準（DSM-V）國際診斷標準（ICD-10）診斷標準第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四診斷要點……一個月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)的焦慮持續(xù)1個月……要點癥狀標準排除標準嚴重程度標準病程標準驚恐障礙[F41.0]，需符合下列4項：①發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，不可預(yù)測；②在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；③發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗；④發(fā)作突然，迅速達到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶CCMD-3中驚恐障礙診斷標準第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四17DSM-V中驚恐障礙診斷標準至少在一次發(fā)作以后，出現(xiàn)預(yù)期焦慮或回避鍛煉、乘車、開車持續(xù)一個月或更長時間這種障礙不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾?。杭卓?、嗜鉻細胞瘤

驚恐發(fā)作不能歸因于他精神障礙如恐怖癥、社交恐怖癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等首先患者反復(fù)出現(xiàn)不期而來的驚恐發(fā)作要點11342第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙-鑒別診斷軀體疾病所致焦慮>>>癲癇>>>心臟病發(fā)作>>>嗜鉻細胞瘤>>>甲亢>>>

自發(fā)性低血糖癥>>>

物質(zhì)或酒精濫用/戒斷其它焦慮相關(guān)障礙其它精神障礙第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四精神檢查病史體檢

癥狀發(fā)作特點癥狀發(fā)作過程癥狀發(fā)作誘因個人史家族史

一般狀況：意識清楚，時間、地點、人物定向力完整。認知活動：包括感知覺、注意力、思維障礙、記憶力、智能。驚恐障礙患者不存在錯覺、幻覺；思維內(nèi)容和形式正常,邏輯清晰；記憶力、智能正常情感活動：驚恐障礙患者發(fā)作時表現(xiàn)為極度緊張、恐懼。發(fā)作間期可因為擔心下次發(fā)作而表現(xiàn)為過度擔憂、緊張。慢性患者因生活長期受到干擾而產(chǎn)生抑郁情緒意志與行為：意志沒有明顯改變，可能因為擔心病情發(fā)作而出現(xiàn)活動減少自知力：主動敘述病情，求治心切，自知力完整實驗室檢查驚恐障礙－臨床評估第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙－常用量表患者自評問卷>>>ZUNG焦慮自評量表（SAS）專業(yè)人員評定的量表>>>

漢密爾頓焦慮量表（HAMA）>>>PDSS（驚恐障礙嚴重度量表，PanicDisorderSeverityScale）>>>PASS（驚恐相關(guān)癥狀量表,Panic-AssociateSymptomScale）第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療治療目標治療原則4123心理治療3治療策略藥物治療第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療降低驚恐發(fā)作的發(fā)生頻率和發(fā)作嚴重度，緩解預(yù)期性焦慮，恐懼性回避，治療相關(guān)的抑郁癥狀，達到臨床痊愈最大限度地降低共病率、減少病殘率和自殺率恢復(fù)患者的功能，提高生存質(zhì)量。PD的痊愈標準：患者驚恐發(fā)作基本上消失（PDSS≤3，每一項評分≤1），沒有或只殘留了輕度的場所回避，沒有或雖有輕度的焦慮（HAMA≤10），沒有造成功能殘疾，沒有抑郁癥狀。

治療目標第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療綜合治療：

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心理治療

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藥物治療長期治療:>>>

急性期治療：足量足療程，控制精神癥狀

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維持期治療：減少復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會和職業(yè)功能個體化治療：

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根據(jù)療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量

治療原則第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療

治療策略早期診斷和及早治療>>>驚恐障礙患者的就診方式可能有普通門診或門診急診選擇適當?shù)闹委焾鏊?gt;>>驚恐障礙患者與抑郁癥的共病率較高，患者有很高的自殺危險，應(yīng)當引起足夠的重視，甚至需要住院治療制訂治療計劃>>>

仔細評估患者的軀體狀況和進行詳細的精神檢查。療程>>>驚恐障礙的急性期治療（包括CBT治療和藥物治療）通常持續(xù)12周，經(jīng)有效的藥物急性期治療后，至少要維持治療1年，再根據(jù)臨床特征考慮逐漸減藥，減藥期間，密切觀察患者的病情改變。如果癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)當立即重新開始藥物治療第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四規(guī)范化程序治療適應(yīng)證循證依據(jù)一旦患者確診后，選擇適當?shù)闹委熕幬?，及早開始藥物治療或心理治療藥物治療前，向患者及其家屬介紹藥物相關(guān)信息，提高治療依從性全病程治療如果一線治療效果差，選擇二線治療或其他治療藥物治療過程中，密切監(jiān)測藥物治療合并心理治療療效優(yōu)于單一治療第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的藥物治療治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)（如治療初期可能會加重焦慮癥狀）等定期評價藥物療效和耐受性，根據(jù)有效性評價判斷調(diào)整治療加強心理治療，保證患者服藥依從性停藥過快很容易導(dǎo)致焦慮反跳、戒斷癥狀或復(fù)發(fā)，盡量逐漸減藥，至少持續(xù)3個月如果患者出現(xiàn)了停藥反應(yīng)，建議到醫(yī)院就診藥物治療原則-1第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的藥物治療急性期治療

>>>急性期治療藥物應(yīng)當足量足療程

>>>治療有效的藥物通常療效在第一周就可以表現(xiàn)出來，但是顯著改善應(yīng)當在藥物治療的6-8周內(nèi)，并持續(xù)有效到治療12周末。也有證據(jù)支持持續(xù)治療至少8個月，藥物療效才能完全表現(xiàn)出來維持期治療

>>>極少研究評價PD的維持期治療時間，最長的治療研究來自于幾項阿普唑侖治療和CBT的維持治療研究。提示阿普唑侖或CBT維持治療2年，可以降低PD的復(fù)發(fā)。藥物治療原則-2第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的治療藥物治療選擇抗焦慮藥物

治療問題

有抗焦慮作用的藥物

特別是高效價的BDZs，劑量高于治療GAD劑量

治療初期的不良反應(yīng)（心跳加快、出汗和惡心）往往被認為是PD癥狀加重；解釋或短期合并苯二氮?類藥物

起效比苯二氮?類藥物慢，需要6-8周>>>SSRIs:帕羅西汀、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明、氟西汀和舍曲林>>>TCAs：作用于5-HT轉(zhuǎn)運體的藥物有效氯米帕明>>>其他：如苯乙肼，不作為一線使用，因為飲食限制和不良反應(yīng)（Rosenberg,1999）第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四29我國SFDA批準的治療驚恐障礙的藥物有：

帕羅西汀、艾司西酞普蘭、氯米帕明美國FDA批準的治療驚恐障礙的藥物有

帕羅西汀、阿普唑侖、阿普唑侖緩釋劑（國內(nèi)未上市）、氯硝西泮、氟西汀、帕

羅西汀控釋片（國內(nèi)未上市）、舍曲林、

文拉法辛緩釋劑和艾司西酞普蘭批準有治療驚恐障礙適應(yīng)癥的藥物第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四常用藥物的用藥劑量起始（mg/d）平均（mg/d）最大（mg/d）

SSRI:帕羅西汀10-2020-4050艾司西酞普蘭5-1010-2020西酞普蘭1020-4060氟西汀202060氟伏沙明50100-150300舍曲林50100200TCAs：氯米帕明25100-150250米帕明25100-150300高效價苯二氮卓類藥：阿普唑侖1.54-6-氯硝西泮12-3-勞拉西泮12-4-第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四31心理治療原則心理治療

與藥物一樣作為PD的主要治療選擇尤其適用妊娠期、哺乳期患者藥物治療無效者，心理治療可能有效，反之亦然停藥后易復(fù)發(fā)的患者，心理治療有助于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)系統(tǒng)心理治療后仍無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)及時再評估、轉(zhuǎn)介其他醫(yī)生或給予藥物治療第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四32心理治療方法認知行為治療（CBT）精神動力性心理治療（PPT）家庭治療人際關(guān)系療法第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙的共病治療123

對于同時存在抑郁障礙的治療

對于同時存在物質(zhì)濫用的治療

對于同時存在軀體疾病的治療第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙共病抑郁的治療共病率極高影響預(yù)后更多的社會心理和社會功能的損害比單一診斷的患者有更多的焦慮和軀體癥狀主訴自殺風險也較高對藥物治療的反應(yīng)更差對于共病抑郁癥狀的PD患者，建議綜合治療策略，即藥物治療合并心理治療如果患者的抑郁程度較重，應(yīng)該加強對抑郁癥狀的關(guān)注。選擇對抑郁癥狀和焦慮癥狀均有效的藥物，合并認知行為治療等心理治療由于PD患者對抗抑郁藥早期的不良反應(yīng)更敏感，建議小劑量起始，逐漸增加到治療劑量苯二氮?類藥物可能會加重或惡化抑郁癥狀，避免長期使用特點注意事項第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙共病物質(zhì)濫用的治療PD共病物質(zhì)或酒精濫用的風險較高，往往會使PD患者癥狀更復(fù)雜，患者依從性更差，且會影響到治療PD藥物的療效。不管物質(zhì)或酒精濫用是原發(fā)性疾病或者繼發(fā)于PD,治療時均需要考慮對物質(zhì)或酒精濫用的治療。在開始PD治療前，需要制定針對物質(zhì)或酒精濫用的脫毒治療計劃。長期飲酒或濫用活性物質(zhì)，患者可能存在肝臟功能損害，導(dǎo)致藥物代謝能力下降，機體對藥物的代謝清除速度降低，建議從小劑量起始，逐漸緩慢增加到治療劑量；由于BDZs的藥理作用與酒精相似，因此苯二氮?類藥物可能會觸發(fā)患者對酒精的渴求。長期使用苯二氮?類藥可能會加重患者的酒精濫用風險。因此盡可能避免使用苯二氮?類藥應(yīng)當評估藥物與活性物質(zhì)或酒精之間的相互作用（藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的相互作用），如藥物可能會降低癲癇發(fā)作閾值，因此治療這組患者時應(yīng)當謹慎或者密切監(jiān)測。采用綜合治療策略，并且定期評價藥物的療效和耐受性，根據(jù)患者的具體表現(xiàn)，給予個體化治療方案。原則注意事項第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四驚恐障礙共病軀體疾病的治療首先評估軀體疾病與PD的關(guān)系>>>PD繼發(fā)于軀體疾?。簯?yīng)當首先治療軀體疾病或者優(yōu)化或停止軀體疾病的治療過程。然后酌情考慮對PD進行治療。>>>

軀體疾病與PD共病（非因果關(guān)系）應(yīng)盡早開始PD治療軀體疾病患者往往耐受性較差，肝腎功能損害的患者，均建議選擇對軀體各系統(tǒng)影響小的藥物，以小劑量起始；選擇藥物時，考慮藥物間相互作用；呼吸系統(tǒng)疾病患者，避免將BDZs藥物作為一線藥物使用；多數(shù)抗抑郁藥物可能會降低癲癇發(fā)作閾值，腦部疾病患者或腦外傷患者，注意藥物劑量及遞進或遞減速度。原則注意事項第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四特殊人群驚恐障礙的治療123

兒童青少年期

孕期、圍產(chǎn)期、哺乳期婦女老年期第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期四兒童青少年期驚恐障礙的治療心理治療可以幫助患兒及其家長找尋可以減