多發(fā)傷的救治及程序付守芝

內(nèi)(Nei)容提要多發(fā)傷的概念1救治及其程序

2以胸傷為主的多發(fā)傷

3第一頁，共三十六頁。全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷正日益成為致死和致殘的主要原因全世界每年因車禍?zhǔn)軅s5000萬(1.6人/秒)，死亡(Wang)120萬（1人/25秒）2002年以來我國每年報告車禍?zhǔn)軅藬?shù)50萬，死亡人數(shù)10萬左右，5萬人致殘中國汽車數(shù)量占全球1.9％,車禍死亡數(shù)卻占15％,而且以每年4.5％的增幅上升現(xiàn)狀第二頁，共三十六頁?，F(xiàn)(Xian)代創(chuàng)傷的特點高速、高能，群傷多、多發(fā)傷多并發(fā)癥高、殘廢率高、死亡率高在創(chuàng)傷病人中多發(fā)傷約占50%第三頁，共三十六頁。多發(fā)傷的概念

一單一致傷因素造成的(De)2個或2個以上解剖部位（AIS所指頭、面、竟、胸、腹、脊椎、上下肢、骨盆、體表9個部位）的損傷，如交通車輛撞擊傷、高空墜落傷簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)AIS-2005

(THEABBREVIATEDINJURYSCALE2005)

--美國機(jī)動車醫(yī)學(xué)促進(jìn)會第四頁，共三十六頁。多發(fā)傷的特(Te)點

從病理生理上機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強烈,免疫功能紊亂,處于高代謝、高分解狀態(tài)，休克發(fā)生率高，容易發(fā)生MODS

從臨床上傷情復(fù)雜、誤診和誤治率高；處理重點存在交叉和矛盾；并發(fā)癥高，死亡率高第五頁，共三十六頁。①復(fù)合傷——兩個或兩個以上致傷因素同時或相繼遭受兩種作用,使機(jī)體造成的損傷,解(Jie)剖部位可以是單一的,也可以是多部位、多臟器的原子彈爆炸所致的熱壓傷、燒沖傷、放沖傷、爆炸傷也常常造成多部位多臟器損傷是最典型的復(fù)合傷②多處傷——同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷,單一解剖部位的多處損傷不應(yīng)使用“多發(fā)傷”一詞，必須冠以解剖部位命名，如“腹部多臟器傷”、“多發(fā)骨關(guān)節(jié)損傷”等兩個概念區(qū)別第六頁，共三十六頁。1、快速檢傷分類：重大災(zāi)害事故時(Shi)，傷員數(shù)量大，傷類復(fù)雜，救治條件有限，救治時(Shi)間緊迫對傷員進(jìn)行分類，即區(qū)分傷情輕重和救治的緩急，確定救治和后送的先后次序，以保證危急傷員優(yōu)先得到救治，其它傷員得到不失時機(jī)的救治，使救治。后送工作有條不紊。院前急救第七頁，共三十六頁?？焖僭u價所有傷員，重點區(qū)分出：危重傷員,找出威脅生命之所在（呼吸道阻塞、活動性大出血等）并及時處理,必要時CPR。特別是無反應(yīng)能力的傷員，能活動呼叫者不一定是傷情最嚴(yán)重者。重傷：需手術(shù)治療，但可稍拖延一段時間（幾小時）——嚴(yán)重大面積撕脫傷、長骨干骨折、視力聽力喪失、內(nèi)臟破裂、內(nèi)出血等。危重傷：因窒息、出血、休克導(dǎo)致傷員有死亡危險，需立即手術(shù)來控制大出血和改善通氣功能——如呼吸道梗阻、胸部吸性傷口、不易控制的大出血等。致命傷：直接導(dǎo)致死亡的損傷現(xiàn)場處理的重點是生命受到威脅的危重傷員、重傷員。第八頁，共三十六頁?，F(xiàn)場(Chang)分揀生理脈搏<60或>100呼吸<10或>29SP<90mmHgGCS<14RTS<12解剖頭頸軀干四肢近端穿透傷浮動胸壁內(nèi)臟破裂2處以上近側(cè)長骨骨折燒傷>15％、面部和呼吸道骨盆骨折癱瘓肢體毀損損傷機(jī)制機(jī)動車中彈出同車乘客有死亡救出時間>20min墜落>2層樓翻滾事故高速撞擊機(jī)動車撞擊行人>5mph摩托車撞擊>20mph創(chuàng)傷院前救治第九頁，共三十六頁。（1）治療分類：①立即復(fù)蘇的傷員：呼吸道阻塞，中、重度休克傷員應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇（如大量失血、多處傷、復(fù)合傷、嚴(yán)重擠壓傷）②立即手術(shù)的傷員：有窒息危險的頜面頸部傷，胸腔內(nèi)臟傷（開放性氣胸、大量血胸、心包積血、張力性氣胸等征象的）；嚴(yán)重的內(nèi)出血（腹腔內(nèi)出血、進(jìn)行性顱內(nèi)血腫等）需(Xu)要在手術(shù)的同時進(jìn)行復(fù)蘇③第二批手術(shù)的傷員：包括內(nèi)出血不多的腹腔臟器傷，如胃腸道傷，膽道系統(tǒng)傷，泌尿系統(tǒng)傷；沒有窒息威脅的胸部傷，有進(jìn)行性意識障礙的閉合性顱腦傷；四肢血管傷，上過止血帶的肢體傷；需要清創(chuàng)的傷員院前急救處理第十頁，共三十六頁。①呼吸困難的傷員，立即清除口鼻腔分泌物和異物，氣管內(nèi)插管，或作氣管切開術(shù)②未停止的活動性出血，根據(jù)情況采用填塞、鉗夾或結(jié)扎止血③開放性氣胸傷員補作密封(Feng)包扎，張力性氣胸傷員穿刺排氣或閉式引流，大量血胸或心包積血的傷員穿刺排血或閉式引流，浮動胸壁的傷員包扎固定，嚴(yán)重縱隔氣腫時作切開排氣④高度膀胱脹滿不能自行排尿的傷員，應(yīng)導(dǎo)尿或作恥骨上膀胱穿刺排尿⑥給以適當(dāng)?shù)闹雇磩┚o急救治措施第十一頁，共三十六頁。（1）一般現(xiàn)場急救要求在10分鐘內(nèi)完成，必須分秒必爭。（2）在有大(Da)批量傷員的交通事故現(xiàn)場，按先重后輕的順序統(tǒng)一指揮后送。（3）在后送途中，急救人員應(yīng)向有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，報告?zhèn)榧皞麊T人數(shù)，診斷、傷情變化、現(xiàn)場處理情況迅速向有條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)送第十二頁，共三十六頁。（1）院前確定性手術(shù)的(De)必要性創(chuàng)傷后三個死亡高峰：1傷后分秒之內(nèi)：

多由于嚴(yán)重腦、腦干、高位脊髓損傷，心臟、主動脈或其它大血管破裂所致，只有極少數(shù)可能被救活3傷后數(shù)日或數(shù)周：多因嚴(yán)重感染與器官衰竭所致。因此，減少院前創(chuàng)傷死亡、加強院前創(chuàng)傷急救的研究重點在第二個高峰，傷后接受確定性急救處理（出血控制與復(fù)蘇）越快，生存的機(jī)會越大2傷后數(shù)分鐘至3h：多由于腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂，嚴(yán)重多發(fā)傷，股骨或骨盆骨折等大量失血所致，這是搶救存活的關(guān)鍵時刻，稱為“黃金時刻（goldhour）”移動監(jiān)護(hù)手術(shù)在院前急救中的應(yīng)用第十三頁，共三十六頁。

嚴(yán)重腦、腦干傷、腦疝，嚴(yán)重胸部傷、窒息、心臟壓塞、連枷胸、張力性氣胸、難于(Yu)控制的大出血等致命性創(chuàng)傷。嚴(yán)重傷員存活與死亡的時間寬度很窄，稍有耽擱即失去搶救生命的時機(jī)創(chuàng)傷后院前死亡主要原因第十四頁，共三十六頁。多發(fā)傷的早期診斷初步觀察生命體征，得出總體印象，提示有無危及生命的創(chuàng)傷(神志、面色、呼吸、傷肢姿勢、血壓、脈搏、外出血、體位等)重點檢查,判明有無致命傷，主要確定呼吸道是否通暢、出血、休克、氣胸、腦疝等危急情(Qing)況院內(nèi)救治第十五頁，共三十六頁。按ABCDEF順序(Xu)檢查A：Airway—氣道：保持氣道通暢B：Breathing—呼吸：是否正常張力性氣胸—穿刺抽氣減壓、閉式引流胸壁開放傷口—加壓包扎連枷胸—胸壁或肋骨固定C：Circulation—循環(huán)血壓估計—橈動脈搏動—80mmHg—股動脈搏動—70mmHg—頸動脈搏動—60mmHg毛細(xì)血管充盈—評價組織灌注—正常<2秒大出血—手指、敷料加壓包扎D：Disability—神經(jīng)系統(tǒng)障礙瞳孔大小、對光反射、昏迷指數(shù)估計、偏癱與截癱？E：Exposure—充分顯露發(fā)現(xiàn)危及生命的重要損傷，F(xiàn):Fracture—骨折固定、平臥長硬板、頸椎固定第十六頁，共三十六頁。

首次診治急診搶(Qiang)救也應(yīng)按ABCDE法則,同時對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行評估。復(fù)蘇可在初期診治同時進(jìn)行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可減少胃潴留和誤吸,判斷有無消化道出血;后者可監(jiān)測尿量作為抗休克的監(jiān)測項目,也可幫助評判泌尿系損傷情況第十七頁，共三十六頁。在前兩個救治階段后,進(jìn)行全面詳細(xì)的評估，包括AMPLE病史和CRASHPLAN體格檢查過敏史(Allergies)、用藥史(Medications)、既往史(Pastillnesses),最后一次進(jìn)食情況(Lastmeal)受傷當(dāng)時情況(Events)：包括受傷時間、受傷機(jī)理(Li)、受傷部位、傷后急救及病情演變的了解,有助于全面診治。按照CRASHPLAN順序檢查，幾乎包含了全部各重要臟器的檢查，可避免在初期診治中的漏診。二次診治第十八頁，共三十六頁。再多看一(Yi)眼初次檢查常發(fā)現(xiàn)氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷二次檢查有助于明確身體各部位明顯的損傷。第三次檢查head-totoe。在急診室、ICU和病房可以進(jìn)行。忘記了第三次檢查意味著遺漏創(chuàng)傷的可能。look,lookagain…andlookoncemore.第十九頁，共三十六頁。

第一類疑有潛在性損傷傷員，不能立即確定(Ding)損傷，生命體征平穩(wěn)，可充分檢查，嚴(yán)密觀察，如遲發(fā)性肝破裂第二類生命體征尚平穩(wěn)，但可能很快進(jìn)入休克狀態(tài)，應(yīng)抓緊時間檢查、并作好抗休克治療和術(shù)前準(zhǔn)備、收入病房或直接手術(shù)室第三類致命性創(chuàng)傷、大出血、窒息、氣胸等。需立即手術(shù)，最緊急時可在急診手術(shù)室進(jìn)行嚴(yán)重多發(fā)傷病人在急診室可分為三類第二十頁，共三十六頁。①腹內(nèi)(Nei)大中血管和實質(zhì)性臟器損傷、休克或心跳驟停者疑有肝、脾、子宮破裂或髂血管、腹腔內(nèi)臟血管破裂出血低血容量休克經(jīng)積極抗休克、血壓不升或短暫上升后又復(fù)下降②骨盆粉碎性骨折,腹膜后血腫進(jìn)行性增大、伴重度休克者多見于腹膜后大血管或內(nèi)臟損傷、可迅速剖腹探查、徹底止血急診手術(shù)的適應(yīng)證第二十一頁，共三十六頁。③伴有股骨粉碎(Sui)性骨折及重度休克④腹部多器官傷伴胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷者

急診手術(shù)的適應(yīng)證第二十二頁，共三十六頁。①胸腔內(nèi)持續(xù)大出血②心臟穿通傷和急性心包填塞③主動(Dong)脈及主動(Dong)脈弓上分支破裂④開放性氣胸的清創(chuàng)及胸壁缺損的簡要處理胸部傷急診剖胸手術(shù)適應(yīng)證第二十三頁，共三十六頁。由于創(chuàng)傷(Shang)部位、嚴(yán)重程度、受累臟器的不同，治療時常出現(xiàn)局部整體、輕重緩急、等處理順序上的矛盾顱腦損傷所致的顱內(nèi)高壓和胸腹腔臟器損傷引起的失血性休克在治療上存在矛盾，即迅速抗休克提升腦灌注壓還是延遲復(fù)蘇(delayedresuscfiafion)以減少出血量、減輕酸中毒、改善組織器官的灌注，一直存在爭議。對于合并顱腦損傷的多發(fā)傷，宜早期快速大量輸液以維持血壓，必要時合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液主次先后第二十四頁，共三十六頁。腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫造成顱內(nèi)壓過高時，可導(dǎo)致呼吸中樞麻(Ma)痹，進(jìn)而呼吸、心跳停止對于合并血氣胸的重型顱腦損傷在胸腔閉式引流后，緊急開顱減壓，手術(shù)的同時觀察胸腔閉式引流的引流血量，如有開胸止血指征，則在開顱手術(shù)同時開胸止血正確決定先剖胸/剖腹/剖顱的次序第二十五頁，共三十六頁。以胸傷為主的多發(fā)傷救治三以胸部創(chuàng)傷為主的多發(fā)傷在整個多發(fā)傷中所占比例通常在50％以上。胸部是人體呼吸循環(huán)兩大生命器官所在地，因此一旦發(fā)生傷病多具有病情急、時間短、病情重、致(Zhi)死性高的特點。第二十六頁，共三十六頁。心臟大血管破裂出血、大面積胸壁軟化、嚴(yán)重連枷胸、肺裂挫傷、張力性氣胸若不采取積極有效的緊急強救措施，病人即可在極短的時間內(nèi)發(fā)生死亡.

威脅病人生命的主要是急性呼吸困難、急性循環(huán)障礙和呼吸循環(huán)衰竭三種情況無論一旦發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生這些間題，應(yīng)(Ying)立即進(jìn)入搶救狀態(tài)，爭分奪秒胸部致死性創(chuàng)傷第二十七頁，共三十六頁。①環(huán)甲膜切開術(shù)或者氣管切開術(shù):是搶救各種原因所致上呼吸道阻塞的有效辦法。②氣管鏡檢查:取出異物對氣管支氣管異物者，這是最(Zui)好的搶救措施。③氣管內(nèi)插管:是搶救治療呼吸道內(nèi)嘔吐物、血液、痰液及溺水患者的有效方法，也為呼吸衰竭的病人進(jìn)行呼吸機(jī)治療提供了條件。搶救胸外傷嚴(yán)重呼吸困難的辦法第二十八頁，共三十六頁。④胸腔穿刺和胸腔引流⑤對肺挫傷、肺爆震傷和創(chuàng)傷性濕肺等嚴(yán)重肺換氣功能障礙者的搶救可先采用面罩給氧或面罩通氣，同時作氣管內(nèi)插(Cha)管人工呼吸機(jī)搶救胸外傷嚴(yán)重呼吸困難的辦法第二十九頁，共三十六頁。⑥對多發(fā)性或者大面積連枷胸病人有呼吸困難者的搶(Qiang)救，先作氣管插管人工呼吸機(jī)，爾后再考慮施行手術(shù)固定和治療肺挫傷。搶救胸外傷嚴(yán)重呼吸困難的辦法第三十頁，共三十六頁。低血壓和休克的緊急處(Chu)理嚴(yán)重胸部損傷病人可以發(fā)生急性循環(huán)障礙，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢發(fā)涼、大汗、脈搏細(xì)弱、心音低鈍和低血壓在進(jìn)行處理時應(yīng)在首先建立靜脈通道的基礎(chǔ)上再去查尋有效循環(huán)血量不足的原因。第三十一頁，共三十六頁。

最常見的原因是失血傷后即發(fā)生低血壓或者休克者，常意味著短期內(nèi)大量出血或者失血還沒有停止(Zhi)其次是心臟射血功能不足，最常見的是心包腔內(nèi)積血導(dǎo)致心包壓塞和心臟內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷，如損傷性室間隔穿孔、瓣膜穿孔、腱索乳突肌斷裂和傳導(dǎo)束損傷。心臟的銳器傷往往既有失血，還可能有心臟射血功能不足的雙重因素，將很快威脅生命。胸部損傷后循環(huán)障礙第三十二頁，共三十六頁。液體復(fù)蘇與(Yu)早期手