急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識別

關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識別第1頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13～23/10萬。2005年研究顯示：ALI/ARDS發(fā)病率分別每年79/10萬和59/10萬提示了ALI/ARDS發(fā)病率明顯增高，可以和腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等疾病相提并論第2頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四死亡率雖然不同研究對ARDS病死率的報道差異較大，總體來說ARDS的病死率仍較高。1967-1994國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究分析，3264例ARDS的患者死亡率在50%。根據(jù)最近統(tǒng)計報道指出美國每年約有190000例ALI/ARDS患者，其中約74500例患者死于ARDS。第3頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四定義ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容量減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。第4頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四導(dǎo)致ARDS的病因較多，一般可分為直接肺損傷和間接肺損傷兩大類：（1）、直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺及氧中毒等。（2）、間接肺損傷因素：嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。但并非具有危險因素的患者均發(fā)展為ARDS。已有流行病學(xué)研究表明，有特定危險因素的患者發(fā)展為ARDS的比例為7%-34%。第5頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善1967年首次由Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

1、病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。

2、有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。

3、尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部浸潤，水腫，透明膜形成。第6頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四1994年歐美共識會議（AECC）提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)作的低氧血癥2、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg，與PEEP水平無關(guān)3、胸片：雙肺浸潤病變4、PAWP≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg，與PEEP無關(guān)第7頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

但是，多年來的研究也顯示出AECC的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用存在較多問題。

1、氧合指數(shù)可因吸氧濃度的不同和呼吸機(jī)參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。

2、胸片：閱讀者（臨床醫(yī)師，反射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解可能不一致。

3、PAWP：典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速液體復(fù)蘇而使PAWP增加。第8頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

因此，由歐洲危重醫(yī)學(xué)會（ESICM）與美國胸科會（ATS）組成的聯(lián)合委員會于2012年在JAMA上發(fā)表了ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。第9頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)——柏林標(biāo)準(zhǔn)1、根據(jù)氧合指數(shù)，將ARDS分為三個連續(xù)的病程：輕度：PaO2/FiO2200-300mmHg

中度：PaO2/FiO2100-200mmHg

重度：PaO2/FiO2≤100mmHg

取消了ALI這一概念。2、明確急性起病為一周內(nèi)。即具有已知危險因素后一周內(nèi)發(fā)病，或在新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。3、加入了PEEP對氧合指數(shù)的影響，要求在PEEP≥5cmH2O時評價PaO2/FiO2。第10頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)——柏林標(biāo)準(zhǔn)4、剔除了PAWP對心功能不全的診斷，強(qiáng)調(diào)ARDS可以與心源性肺水腫并存，診斷ARDS的前提是呼吸功能衰竭無法用心功能衰竭或液體負(fù)荷過多解釋。5、提出了導(dǎo)致ARDS的一些高危因素，主要有嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、吸入性損傷、重癥感染等。6、借助影像學(xué)征象對嚴(yán)重程度進(jìn)行量化分級，肺野病變范圍≥3/4被列為重度ARDS的診斷指標(biāo)之一。第11頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四ARDS早期識別仍在探索中ARDS一旦診斷后病情往往進(jìn)展迅速，晚期干預(yù)措施有限，且ALI/ARDS缺乏早期診斷的特異、敏感指標(biāo)，所以提高ARDS的早期識別是搶救成功的關(guān)鍵。第12頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四1988年，肺損傷（LIS）評分系統(tǒng)胸片低氧血癥PEEP肺順應(yīng)性但是該評分需行機(jī)械通氣后才可獲得，但已行機(jī)械通氣的患者往往病情已發(fā)展較重，不能達(dá)到臨床早期識別目的，故在臨床使用上受到限制。第13頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四近年來美國學(xué)者在多中心大樣本對照研究基礎(chǔ)上提出了肺損傷預(yù)測評分（LIPS）該系統(tǒng)從患者易感因素、高危手術(shù)、高危創(chuàng)傷和風(fēng)險修正4方面進(jìn)行評分，這些數(shù)據(jù)在入院早期即可獲得，不受是否行機(jī)械通氣限制。第14頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

肺損傷預(yù)測評分

變量分值誘因：休克2.0

誤吸2.0

膿毒癥1.0

肺炎1.5高危手術(shù)：（如急診手術(shù)增加1.5分）脊柱1.0

急腹癥2.0

心臟2.5

主動脈血管3.5第15頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

肺損傷預(yù)測評分

變量分值高危創(chuàng)傷：腦外傷2.0

煙塵吸入損傷2.0

淹溺2.0

肺挫傷1.5

多發(fā)性骨折1.5危險因素：酗酒1.0

肥胖（BMI>30）1.0

低蛋白血癥1.0

化療1.0FiO2>0.35(>4L/min)2.0

呼吸急促>30次/分1.5SpO2<95%1.0

酸中毒（PH<7.35）1.5

糖尿?。▋H在膿毒癥時計算）-1.0第16頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

LIPS評分越高，患者發(fā)生ALI/ARDS風(fēng)險越大。LIPS系統(tǒng)預(yù)測ALI/ARDS具有較好的準(zhǔn)確性和特異性。但該評分提出尚短，還需臨床進(jìn)一步驗證。第17頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四

此外，有報道指出既往存在糖尿病病史較非糖尿病患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險降低，提示糖尿病似乎有保護(hù)急性肺損傷的作用。這與LIPS（肺損傷預(yù)測評分）評分所得結(jié)論一致。其機(jī)制尚不清楚，有研究提示可能與外源性胰島素的抗炎作用有關(guān)。第18頁，共20頁，2023年，2月20日，星期四