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關(guān)于慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂第1頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制1243臨床表現(xiàn)評(píng)估及診斷治療主要內(nèi)容第2頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四1、分類(lèi)及發(fā)病機(jī)制甲狀旁腺功能亢進(jìn)性骨病,骨形成率(BFR)↑↑,以纖維性骨炎伴骨質(zhì)疏松和骨硬化為特征。典型生化改變:Ca2+↓、AKP↑,iPTH↑↑。以無(wú)細(xì)胞性骨樣組織大量增生、BFR、骨礦化率↓為特征,又分骨軟化癥和無(wú)動(dòng)力性骨病。兼有高轉(zhuǎn)化和低轉(zhuǎn)化腎性骨病的表現(xiàn),常以纖維性骨炎和骨軟化癥并存。BFR正?;颉?,總骨量變化不定。組織形態(tài)學(xué)和骨動(dòng)力狀態(tài)第3頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四2、臨床表現(xiàn)第4頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四3、評(píng)價(jià)及診斷*.美國(guó)NKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南。第5頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四3、評(píng)估及診斷第6頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四4、治療CKD5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值底限為佳,并盡可能維持較低鈣磷乘積,Ca×P<4.25mmol2/L2(<55mg2/dl2)12
3第7頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四腎單位減少磷潴留1,25(OH)2D3水平↓低鈣血癥腸道鈣吸收↓腸道鈣吸收↓甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺自身異常(CaR、VitD-R↓)PTH分泌↑高轉(zhuǎn)化性腎性骨病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制(破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞數(shù)目增加,骨的吸收和生成活躍)第8頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四無(wú)動(dòng)力性腎性骨病的發(fā)病機(jī)制活性維生素D不合理應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑透析液中的鈣鈣攝入↑血鈣↑甲狀旁腺功能相對(duì)減低骨形成障礙骨礦化障礙第9頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四骨軟化癥的發(fā)病機(jī)制鋁的蓄積直接抑制骨礦化減少骨細(xì)胞數(shù)目沉積于甲狀旁腺,抑制PTH分泌*隨著透析用水質(zhì)量的提高,其發(fā)病率明顯下降,而活性維生素D不合理應(yīng)用、磷結(jié)合劑和高鈣透析液導(dǎo)致的低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的發(fā)生率有增加趨勢(shì)。骨礦化障礙骨形成障礙第10頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四4、治療第11頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四第12頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療1、磷結(jié)合劑使用時(shí)機(jī):(1)經(jīng)控制飲食中磷攝入后仍不能控制血磷在正常目標(biāo)范圍;
(2)只有通過(guò)嚴(yán)格控制飲食才能控制血磷,而因此會(huì)影響其他重要營(yíng)養(yǎng)素的攝入;
(3)限制飲食中磷攝入后,即使血磷水平并不升高,血iPTH的水平仍偏高。種類(lèi):含鈣的磷結(jié)合劑(碳酸鈣、醋酸鈣)、
不含鈣的磷結(jié)合劑(思維拉姆、碳酸鑭、氫氧化鋁*等)*.長(zhǎng)期使用可致鋁蓄積,造成骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)損害。第13頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療2、含鈣制劑*使用時(shí)機(jī):當(dāng)患者血清總鈣校正水平<2.1mmol/L,且伴(1)有低鈣血癥癥狀,如感覺(jué)異常、手足抽搐、喉痙攣等;
或(2)血iPTH的水平高于慢性腎臟病分期的目標(biāo)范圍。種類(lèi):碳酸鈣、醋酸鈣、枸櫞酸鈣、葡萄糖鈣、乳酸鈣等。*.高磷血癥者,口服大量鈣劑可使鈣磷乘積升高,有導(dǎo)致軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)在血磷<1.78mmol/L時(shí)補(bǔ)鈣為宜。第14頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療3、活性維生素D
原則:最小劑量維持血iPTH、鈣、磷在合適的目標(biāo)范圍。種類(lèi):1,25-(OH)2D3(骨化三醇)、1α-羥維生素D3(阿法骨化醇)。
每日口服:輕中度者,起始0.25-0.5ugqn。
方法:口服
口服沖擊:中重度者,常為血透患者,我國(guó)推薦起始量:
靜脈(沖擊):血液透析者
不良反應(yīng):高鈣血癥。第15頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療4、維生素D衍生物有與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌的作用,單很少引起高鈣血癥。種類(lèi):帕立骨化醇、度骨化醇。5、鈣敏感受體(CaR)激動(dòng)劑機(jī)制:增強(qiáng)甲狀旁腺CaR的敏感度。6、充分透析、糾正酸中毒等第16頁(yè),共18頁(yè),2023年,2月20日,星期四低轉(zhuǎn)化性腎性骨病的治療
1、骨軟化(鋁中毒):祛除鋁中毒因素+去鐵胺治療2、無(wú)動(dòng)力性腎性骨病:(1)合理應(yīng)用活性維生素D,避免過(guò)度
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