慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療

關(guān)于慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四前言

乙型病毒性肝炎在我國約占人群的7%以上，是高發(fā)疾病，病情進(jìn)展到后期可能發(fā)展為肝硬化以及原發(fā)性肝癌，危及患者生命。如何在病情早期，即肝炎階段及時治療，使病情緩解，具有重大臨床意義。本課件旨在全面介紹慢性乙型病毒性肝炎抗病毒治療藥物及方法，幫助醫(yī)護(hù)人員合理用藥，減少乙肝患者罹患肝硬化及肝癌的風(fēng)險。第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容慢性乙型病毒性肝炎概述慢性乙型病毒性肝炎的治療慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎概述

（一）慢性乙肝病毒感染的自然史第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎概述

（二）概念慢性乙型病毒性肝炎是指病人表面抗原陽性，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或是間歇性升高達(dá)半年以上。慢性乙型病毒性肝炎又可分為兩種情況，分別稱之為е抗原陽性的慢性乙型病毒性肝炎和е抗原陰性的慢性乙型病毒性肝炎。第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎概述

（三）肝臟損傷程度評價指標(biāo)項目輕度中度重度ALT(U)<正常3倍3-10倍>10倍TBil(μmol)<正常2倍2-5倍>5倍Alb(g/l)≥3532<<35≤32PTA(%)>7061-7040-60CHE(U/L)≥54005400-4500≤4500第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎的治療

（一）內(nèi)容1、對癥治療2、抗病毒治療3、免疫調(diào)節(jié)治療4、抗炎、護(hù)肝治療5、抗纖維化治療第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎的治療

其中抗病毒治療對于慢性乙型病毒性肝炎患者來說，是最重要的治療。原因在于慢性乙型病毒性肝炎患者血清乙肝病毒的病毒載量與以后進(jìn)展到原發(fā)性肝癌的機率密切相關(guān)。患者血清HBV-DNA水平越高，以后進(jìn)展為原發(fā)性肝癌的機率越高，由此導(dǎo)致的死亡機率也越高。若HBV-DNA水平相對較低，則以后進(jìn)展為原發(fā)性肝癌的機率也相對較低，由此導(dǎo)致的病死率也會下降。因此，乙肝病毒的水平與疾病的進(jìn)展密切相關(guān)，降低乙肝病毒的水平對于延緩疾病的進(jìn)展具有積極意義。第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎的治療

第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎的治療

（二）慢性乙肝炎的總體治療目標(biāo)1、長期最大限度地抑制或消除HBV。2、減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化。3、延緩和阻止疾病進(jìn)展。4、減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生。5、從而改善生活質(zhì)量和延長存活時間。第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎的治療

第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型病毒性肝炎的治療

（四）中國指南對核苷(酸)類似物長期治療療程的建議要實現(xiàn)上述的治療目標(biāo)，對于治療療程的建議如下完全應(yīng)答者最短療程：HBeAg陽性CHB者需要24月，HBeAg陰性CHB者需要30月。

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（一）內(nèi)容1、干擾素(Interferon,IFN)2、核苷類藥物：（1）拉米夫定(Lamivudine，LAM)；（2）阿德福韋(Adefovirdipivoxil，ADV)；（3）恩替卡韋(Entecavir，ETV)；（4）替比夫定（Telbivudine，LDT）。第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

（二）抗病毒治療適應(yīng)癥1、HBsAg陽性＞6個月。2、血清ALT升高。3、HBeAg陽性或陰性。4、HBV-DNA陽性(＞105copies/ml)。5、組織學(xué)炎癥壞死改變(G2~3)。第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

（三）干擾素1、抗乙肝病毒作用機制：（1）抗病毒作用：誘導(dǎo)了抗病毒的酶類：包括2′5′寡腺苷酸合成酶，蛋白激酶，磷酸二酯酶。（2）免疫調(diào)節(jié)作用：增強MHCI類分子的表達(dá)，活化CTL，增強NK細(xì)胞活性，促進(jìn)抗病毒細(xì)胞因子的產(chǎn)生。2、用途：干擾素可用于治療е抗原陽性的慢性乙型病毒性肝炎。第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

3、療效：（1）干擾素治療后不僅近期DNA、е抗原陰轉(zhuǎn)，ALT復(fù)常；而且長期效果表現(xiàn)為原發(fā)性肝癌的發(fā)生機率明顯低于未經(jīng)干擾素治療的患者。因此，干擾素除了有近期抗病毒療效，還有遠(yuǎn)期預(yù)防腫瘤發(fā)生的療效，推薦慢性乙型病毒性肝炎的患者在條件允許情況下，首選干擾素進(jìn)行抗病毒治療。第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

（2）對于е抗原陰性的患者，經(jīng)干擾素治療后，HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)、ALT復(fù)常以及表面抗原的陰轉(zhuǎn)等方面，均優(yōu)于未經(jīng)干擾素治療者。第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

4、治療方法（1）普通干擾素：IFN-a治療方案：500萬IU，每周3次或隔日皮下注射，療程：6月～至少1年。（2）聚乙二醇干擾素：也稱之為常效干擾素。呈水溶性，易迅速吸收；分子量大，從腎臟排泄慢，半衰期明顯延長達(dá)40h（一般干擾素為3-4h）；隨聚乙二醇（PEG)逐漸降解緩釋干擾素，使血清干擾素維持恒定的有效濃度達(dá)168h，可每周注射1次；可降低抗原性，減少干擾素抗體的產(chǎn)生。第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

5、干擾素不良反應(yīng)及處理第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

6、干擾素治療的禁忌證第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

7、干擾素治療過程中及治療后的監(jiān)測和隨訪

第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四

慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

（四）核苷（酸）類似物1、拉米夫定（1）用法用量:100mg,qd,po；療程為1年～數(shù)年；副作用少；有較廣泛適應(yīng)癥；出現(xiàn)問題多為耐藥性變異，以及過早停藥可能會有反彈。（2）YMDD變異長期使用拉米夫定可使部分患者體內(nèi)的HBV在DNAP的保守區(qū)發(fā)生YMDD（Y=酪氨酸；M=蛋氨酸；D=天冬氨酸）變異，出現(xiàn)HBV-DNA反跳。變異的耐藥機制是由AA552的蛋氨酸被纈氨酸或異亮氨酸替代（即M552→I/U），發(fā)生空間結(jié)構(gòu)的改變，與拉米夫定的結(jié)合力大為降低而導(dǎo)致耐藥。第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

2、阿德福韋酯（1）阿德福韋酯（ADF）唯一的核苷酸類似物，阿德福韋的前體藥物，單磷酸腺苷的核苷類似物。在胞內(nèi)磷酸化轉(zhuǎn)化為二磷酸阿德福韋，具有乙肝病毒(HBV)鏈終止劑的作用，變異率低和交叉耐藥少，更加適合長期使用。阿德福韋用于治療初治和耐藥的病人都有一定的療效，表現(xiàn)在ALT的復(fù)常，HBV-DNA的陰轉(zhuǎn)，е抗原的陰轉(zhuǎn)和е抗原的血清轉(zhuǎn)換上。第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

（2）阿德福韋在臨床試驗中，發(fā)現(xiàn)有腎臟損害的不良反應(yīng)，值得引起注意。臨床試驗中劑量為每日一次、每次30毫克，抗病毒效果較好，但發(fā)現(xiàn)腎臟損害發(fā)生率高。目前的臨床常規(guī)劑量為每日一次、每次10毫克。30毫克下調(diào)到10毫克減弱了阿德福韋的抗病毒效果。服藥時要定期查腎功。第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

3、恩替卡韋

(1)恩替卡韋是環(huán)戊酰鳥苷類似物，成人每日口服0.5mg能有效抑制HBV-DNA復(fù)制，療效優(yōu)于拉米夫定，是強效、低耐藥的藥物。

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(2)恩替卡韋停藥要結(jié)合患者各項檢測指標(biāo)、癥狀體征及服藥時間等綜合分析判定，才可以對停藥時間作出較為正確的判定，這樣可以避免因停藥不當(dāng)而造成病毒反彈現(xiàn)象的發(fā)生，所以說恩替卡韋停藥時間要聽從專業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)，患者切勿在檢查指標(biāo)正?；虬Y狀緩解時就擅自停服，治療上的中途而廢或盲目停藥不僅會影響治療效果而且可能會危及生命。

(3)該品應(yīng)空腹服用（餐前或餐后至少2小時）。進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)高脂餐或低脂餐的同時口服0.5mg，該品會輕微延遲藥物吸收。第26頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

4、替比夫定成人和青少年（≥16歲）本品治療慢性乙型肝炎的推薦劑量為600mg，每天一次，口服、餐前或餐后均可，不受進(jìn)食影響。最常見的導(dǎo)致停藥的不良事件包括CK升高、惡心、腹瀉、疲勞、肌痛和肌病，服用時要定期查肌酶。第27頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四治療流程

第28頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四慢性乙型肝炎抗病毒治療的藥物

哪些情況建議用核苷（酸）類似物一般情況均可使用一般情況下：符合抗病毒治療指征者均可使用，核苷（酸）類似物是口服用藥，使用方便，安全性較好。目前國內(nèi)上市