心衰合并房顫患者的射頻消融治療

關(guān)于心衰合并房顫患者的射頻消融治療第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰與房顫：均為心內(nèi)科流行病，

男性及女性發(fā)病率均隨年齡增加HF發(fā)生率%年齡，歲年齡，歲JAMA2001;285:2370AHAheartstrokefacts2009ATRIAstudyCAHMO&NHANESHFstudy發(fā)生率%第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四初診AF者：26%有CHF,16%后來(lái)出現(xiàn)HFCirculation2003;107:2920心衰與房顫：常相互伴隨初診CHF者：24%有AF,17%后來(lái)出現(xiàn)AF單純心衰患者單純房顫患者第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰與房顫：互相影響，惡性循環(huán)，是對(duì)邪惡的“雙生子”！心動(dòng)過(guò)速相關(guān)的心肌肥大心衰房顫左房增大遺傳易感性電重構(gòu)充盈壓升高細(xì)胞內(nèi)鈣調(diào)節(jié)異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活纖維化心輸出量下降1.快速心室率；2.心率不規(guī)律；3.心房收縮功能喪失；4.增加二、三尖瓣返流AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四隨心功能惡化房顫發(fā)生率增加

心衰患者房顫的發(fā)病率約為54/1000人·年；NYHAⅠ級(jí)的患者房顫發(fā)生率為5%，NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)為10%～25%，NYHAⅣ級(jí)患者高達(dá)50%，第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰與房顫對(duì)死亡率的相互影響

男性女性CHF對(duì)AF死亡率影響曾有CHF2.2(1.6to3.0)*1.8(1.3to2.3)*伴有CHF2.4(1.6to3.5)*1.4(1.0to1.9)新發(fā)CHF2.7(1.9to3.7)*3.1(2.2to4.2)*AF對(duì)CHF死亡率影響曾有AF0.8(0.6to1.0)1.2(0.9to1.6)伴有AF1.0(0.7to1.4)1.1(0.8to1.5)新發(fā)AF1.6(1.2to2.1)?2.7(2.0to3.6)**P＜0.0001?P＜0.01Circulation2003;107:2920第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HF住院患者：1/3合并AF,預(yù)后差4102例HF患者，1360例有AF史EHJ2010;31,309HFSIS研究第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四HF住院患者：合并慢性AF者預(yù)后更差EHJ2010;31,309第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的治療現(xiàn)狀藥物治療β受體阻滯劑胺碘酮ACEI/ARB多菲利特…………非藥物治療射頻消融治療；心臟再同步治療房室結(jié)消融+起搏治療心衰合并房顫維持竇律的手段第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AATAC-AF試驗(yàn)：房顫合并心衰，導(dǎo)管消融優(yōu)于胺碘酮主要終點(diǎn)：70%的導(dǎo)管消融組患者和34%的胺碘酮組患者達(dá)到。次要終點(diǎn)（導(dǎo)管消融組vs胺碘酮組）：

?

LVEF變化：9.6%vs.4.2%（p<0.001）?

6分鐘步行距離變化：27vs.8（p<0.001）?

2年住院率：31%vs.57%（p<0.001）

多變量分析顯示，胺碘酮組的失敗率是導(dǎo)管消融組的2.5倍（HR=2.5;95%CI,1.5-4.3）；糖尿病與房顫高復(fù)發(fā)率相關(guān)（HR=1.1;95%CI,1.07-1.26）。

導(dǎo)管消融組2年隨訪時(shí)的全因死亡率為8%，胺碘酮組為18%（P=0.037）。胺碘酮組的主要不良事件包括：甲狀腺毒性4例，肺毒性2例，肝功能異常1例。(p<0.0001)入組選擇：持續(xù)性房顫合并心衰患者203例隨機(jī)分配到導(dǎo)管消融組（n=102）和胺碘酮組（n=101）。PresentedbyDr.LuigiDiBiaseatACC2015第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導(dǎo)管消融治療癥狀性、藥物治療無(wú)效房顫，導(dǎo)管消融CHF(NYHAII或III)，LVEF≤40%（N=58）無(wú)HF，年齡、性別、AF類型匹配(N=58)隨訪1、3、6、12月

LVEF、LV直徑、癥狀改善、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量NEJM2004;351:2373前瞻、病例對(duì)照研究術(shù)后78%的患者維持穩(wěn)定竇律第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEF、LVFS顯著改善NEJM2004;351:237372%的患者LVEF恢復(fù)至正常范圍！第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

術(shù)后LVEDD,LVESD改善LV舒張末內(nèi)經(jīng)(mm)LV收縮末內(nèi)經(jīng)(mm)月月NEJM2004;351:2373第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫的導(dǎo)管消融

即使合并器質(zhì)性心臟病，LV功能亦獲改善無(wú)器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病無(wú)器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病P＜0.001LVEF(%)LV短軸縮短率(%)NEJM2004;351:2373月月第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四首次消融成功率總消融成功率首次成功率在17-73%，合并樣本首次成功率達(dá)56.5%?？偝晒β试?0-96%，合并樣本總成功率達(dá)81.8%。心衰合并房顫消融療效薈萃分析Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四消融前EF值消融后EF值隨訪時(shí)間Heart,LungandCirculation，2015，24：270–280心衰合并房顫消融薈萃分析顯示其提高EF值達(dá)13.3%，

并且提高生活質(zhì)量及活動(dòng)耐量。第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰合并房顫META分析顯示消融治療明顯提高EF值，降低BNP前體水平CircArrhythmElectrophysiol2014，7(6):1011-8第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四*在有經(jīng)驗(yàn)的中心(每年>50例)第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四年齡小于75歲;心臟無(wú)顯著擴(kuò)大，特別是左房應(yīng)小于60mm;心功能II-III級(jí)；房顫在先，心衰在后優(yōu)先；持續(xù)性房顫伴心衰患者電復(fù)律無(wú)效；已經(jīng)植入CRT患者，房顫影響療效，考慮維持竇律患者。哪些房顫合并心衰患者適合進(jìn)行射頻消融？第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫無(wú)心衰患者陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長(zhǎng)程持續(xù)性---------------陣發(fā)性---------------持續(xù)性------------長(zhǎng)程持續(xù)性肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳肺靜脈觸發(fā)非肺靜脈觸發(fā)和左心耳房顫伴或不伴心衰發(fā)生及維持機(jī)制有所不同房顫合并心衰患者AagaardP.Ablation

of

atrial

arrhythmias

in

heartfailure.Heart.FailClin第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫合并心衰消融方式推薦JAmCollCardiol.2014;64(7):710-21第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四線性消融：眾多的線性消融有利于提高持續(xù)性房顫消融遠(yuǎn)期成功率。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CFAEs消融盡管單純CFAEs消融根治房顫也有較高的成功率；但目前大多數(shù)中心仍將CFAEs消融作為房顫消融的補(bǔ)充術(shù)式。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四CONFIRM研究顯示，局灶激動(dòng)和房顫轉(zhuǎn)子（FIRM）聯(lián)合傳統(tǒng)消融較單純傳統(tǒng)消融相比，可獲得更高成功率。82.4%PK44.9%目前大多數(shù)專家認(rèn)為轉(zhuǎn)子或局灶激動(dòng)的消融可能只是肺靜脈電隔離的“錦上添花”，而肺靜脈電隔離仍是房顫導(dǎo)管消融的基石。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四房顫合并心衰成功消融典型案例患者，女性，66歲；反復(fù)胸悶、憋氣20余年，加重3天；冠心病、陳舊性心肌梗死病史20余年，不規(guī)律治療，近1年因胸悶、憋氣癥狀住院3次既往

“高血壓病”病史10余年，“2型糖尿病”病史20余年；“腦梗死”病史10余年，遺留右下肢活動(dòng)不靈。糖尿病家族史余無(wú)特殊。查體：雙中下肺聞及濕性羅音，HR124次/分，律齊，無(wú)雜音，雙下肢重度凹陷性水腫。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院心電圖AT有時(shí)有Af第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四上次住院及此次住院心臟彩超：LVEF27%,33%,LA43-45mm第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心衰稍穩(wěn)定后，食道超聲證實(shí)左房無(wú)血栓后，在CARTO3引導(dǎo)下進(jìn)行消融術(shù)，自行恢復(fù)竇律。2C3L方案進(jìn)行消融第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四消融后3周及半年復(fù)查心臟超聲提示LVEF46%，50%，LA36mm,34mm第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期四結(jié)果目前按冠心病及慢性心衰進(jìn)行管理，未出現(xiàn)任何快速房性心律失常事件；心功能明顯改善，半年內(nèi)未再住院；