心臟瓣膜病及術(shù)后監(jiān)護(hù)

關(guān)于心臟瓣膜病及術(shù)后監(jiān)護(hù)第1頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2定義

各種原因（包括炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等）引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜的功能或結(jié)構(gòu)異常（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。?，導(dǎo)致瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全。瓣膜結(jié)構(gòu)第2頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3病因一、風(fēng)濕性最常見，約80%發(fā)病年齡<40歲，女性>男性反復(fù)風(fēng)濕熱引起二、非風(fēng)濕性1.先天畸形2.變性鈣化：老人多見，有增加趨勢(shì)3.創(chuàng)傷、缺血壞死等第3頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4流行病學(xué)一、風(fēng)濕熱國(guó)內(nèi)：發(fā)病率：32~64/10萬(wàn)“八五”全國(guó)調(diào)查：20/10萬(wàn)番禺：20/10萬(wàn)四川農(nóng)村：62/10萬(wàn)美國(guó)：初發(fā)風(fēng)濕熱：0.5/10萬(wàn)二、風(fēng)心病國(guó)內(nèi)：患病率1.99‰美國(guó)：患病率0.05‰第4頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四5風(fēng)濕性瓣膜病的瓣膜受累率

臨床解剖二尖瓣95%~98%100%主動(dòng)脈瓣20%~35%48.5%三尖瓣5%12.5%肺動(dòng)脈瓣<1%6.5%聯(lián)合瓣膜病20%~30%第5頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四6第6頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四7二尖瓣狹窄

（mitralstenosis,MS）第7頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四8一、病因和病理（一）風(fēng)心?。鹤畛Ｒ?，20~40歲，女性占2/3至少需2年才形成明顯二尖瓣狹窄基本病變：瓣膜炎癥粘連①隔膜型②漏斗型瓣環(huán)及瓣下結(jié)構(gòu)鈣化二尖瓣開放受限，瓣口開放面積減少左房擴(kuò)大，左房附壁血栓（二）其他：少見：老年人二尖瓣環(huán)鈣化

罕見：先天性畸形、結(jié)締組織病第8頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四9二尖瓣狹窄

4～6cm2（正常）1.5～2.0cm2(輕)1.0～1.5cm2(中)<1.0cm2(重)第9頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四10二、病理生理第10頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四11二、病理生理≦2.0cm2（輕）（DM）二尖瓣狹窄血流受阻LA壓增高（代償）<1.5cm2（中）肺毛壓高肺靜脈壓升高肺瘀血、LA增大（30-35mmHg）（咯血）肺動(dòng)脈高壓右心肥大

（聲嘶）

右心衰竭肺水腫（左心衰竭）第11頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四12三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：最早期癥狀勞力性、靜息、陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫2.咯血：噴射鮮血、血絲痰、粉紅色泡沫痰、暗紅色膠稠痰3.咳嗽：4.聲嘶：左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)5.其他：如血栓栓塞、右心衰竭心輸出量降低癥狀：如疲勞第12頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四13三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.DM：隆隆樣，可伴震顫2.

S1亢進(jìn)、開瓣音3.P2亢進(jìn)、GrahamStell雜音4.二尖瓣面容、心前區(qū)隆起（兒童）5.LA、RV擴(kuò)大：梨型心（二尖瓣型心）6.右心衰：L4-5舒張期奔馬律第13頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四14第14頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四15四、輔助檢查X線：雙房影、PA擴(kuò)張、肺淤血、間質(zhì)水腫ECG：二尖瓣P(guān)波、PtfV1﹤-0.03mm.sUCG:可觀察瓣膜結(jié)構(gòu)、測(cè)算瓣口面積,是明確診斷的可靠辦法第15頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四16五、并發(fā)癥心房纖顫（AtrialFibrillation，AF）可減少心排量20%急性肺水腫:重度MS的嚴(yán)重并發(fā)癥血栓栓塞:2/3為腦動(dòng)脈右心衰:主要死因感染性心內(nèi)膜炎(infectiveendocarditis，IE)

肺部感染：常見第16頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四17二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralincompetence,MI）第17頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四18一、病因和病理（一）慢性1.風(fēng)心?。鹤畛Ｒ姴∫颍远嘁娐匝装Y導(dǎo)致瓣膜及腱索變形2.二尖瓣脫垂（mitralvalveprolapse）

瓣葉粘液樣變性，纖維組織松弛，瓣葉及腱索變長(zhǎng)，屬常染色體顯性遺傳3.冠心?。篗I，乳頭肌功能不全4.二尖瓣環(huán)和環(huán)下區(qū)鈣化5.其他：IE、先天性畸形、梗阻性心肌病等第18頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四19一、病因和病理（二）急性1.腱索斷裂2.瓣膜毀損或破裂

3.AMI導(dǎo)致乳頭肌缺血、壞死或斷裂4.創(chuàng)傷損害5.其他：人工瓣膜損壞第19頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20二、病理生理第20頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四21二、病理生理

（SM）二尖瓣關(guān)閉不全血流從左室返流左房LA壓增高

肺靜脈壓升高肺淤血、LA增大

肺毛壓高

肺動(dòng)脈高壓右心肥大

右心衰竭肺水腫（左心衰）左室壓力增大左室肥大第21頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四22三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.二尖瓣區(qū)收縮期雜音：傳向左腋下（前瓣）；胸骨左緣（后瓣）2.收縮中晚期喀喇音（二尖瓣脫垂）3.S1減弱、P2亢進(jìn)，心尖部可聞及S3

4.心臟擴(kuò)大，向左下移位5.抬舉樣心尖搏動(dòng)6.右心衰表現(xiàn)：L3-4舒張期奔馬律第22頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四23三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸困難：勞累性呼吸困難

陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫心源性休克（急性）

2.

心輸出量降低癥狀：如疲勞3.右心衰竭表現(xiàn)：第23頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四24四、輔助檢查（一）超聲心動(dòng)圖：確診方法輕：<4cm2

中：4~8cm2

重：>8cm2

二尖瓣脫垂：瓣葉收縮期凸入左房

M超呈“吊床樣”波形腱索斷裂：呈連枷樣改變（二）心電圖：竇性心動(dòng)過速、LA、LV增大（三）胸部X線：急性；慢性（四）放射性核素心室造影（五）左心室造影第24頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四25五、并發(fā)癥（一）慢性與二窄相似，較遲出現(xiàn)二尖瓣脫垂者尚有猝死（二）急性較快出現(xiàn)左心衰第25頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四26主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

（Aorticincompetence,AI）第26頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四27一、病因和病理（一）慢性1.瓣膜損害：①風(fēng)心病：最常見

②感染性心內(nèi)膜炎

③先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣室間隔缺損伴一葉瓣脫垂④主動(dòng)脈瓣脫垂：瓣葉粘液樣變性

⑤強(qiáng)直性脊柱炎2.升主動(dòng)脈擴(kuò)張（根部）：梅毒性主動(dòng)脈炎、Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化第27頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四28一、病因和病理（二）急性1.瓣膜損害：感染性心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈瓣術(shù)后裂開外傷2.升主動(dòng)脈急性擴(kuò)張：升主動(dòng)脈夾層分離

Marfan綜合征、升主動(dòng)脈粥樣硬化第28頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四29二、病理生理第29頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四30二、病理生理（DM）舒張期血液返流到左心室LVEDV↑LVEDP↑舒張壓↓脈壓↑

左室肥大LA壓↑

肺毛壓↑

肺靜脈壓↑

肺水腫（左心衰）周圍血管征：水沖脈毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音Duroziez征De-Musset征第30頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四31三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.胸痛（心絞痛60%）

2.

心悸、氣促3.其他：頭頸部強(qiáng)烈搏動(dòng)感，頭暈或眩暈4.晚期左心功能不全第31頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四32三、臨床表現(xiàn)（二）體征1.

心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)，靴型心2.主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音3.AustinFlint雜音4.周圍血管征（慢性）：水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征槍擊音、Duroziez征De-Musset征5.急性者脈壓常不大第32頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四33四、輔助檢查X線急性重者可有肺淤血肺水腫慢性左室增大、升主動(dòng)脈擴(kuò)張、左心衰時(shí)肺淤血征。UCG可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部的形態(tài)改變，并可測(cè)算反流量。SPECT可測(cè)算左心容量和心功能。MRI可準(zhǔn)確診斷夾層第33頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四34五、并發(fā)癥（一）感染性心內(nèi)膜炎較常見（二）心力衰竭（三）心律失常：室性第34頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四35主動(dòng)脈瓣狹窄

（AorticStenosis,AS）第35頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四36成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm2，輕度狹窄＞1.0cm2中度狹窄0.75~1.5cm2重度狹窄＜0.75cm2第36頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四37一、病因和病理（一）風(fēng)心病：無單純性

瓣膜炎后粘連，瓣口開放受限主動(dòng)脈瓣狹窄第37頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四38一、病因和病理（二）先天性畸形：瓣膜發(fā)育不全，二葉瓣占半數(shù)，繼發(fā)增厚、鈣化常見原因（三）老年人退行性主動(dòng)脈瓣鈣化常見于65歲老年人常伴二尖瓣環(huán)鈣化第38頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四39二、病理生理第39頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四40二、病理生理瓣口狹窄左室收縮加強(qiáng)阻力↑提高跨瓣壓力階差

LVEDP↑

左室肥大，LA代償收縮

維持正常心搏量瓣口面積降至正常1/4

心輸出量↓心肌缺氧癥心肌耗氧↑心肌供氧↓第40頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四41三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1.呼吸困難勞累性呼吸困難

2.心絞痛60%

3.暈厥或黑蒙：見于1/3的有癥狀者，多發(fā)生于直立、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻4.其他：急性肺水腫、猝死第41頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四42三、臨床表現(xiàn)（二）體征

1.

心尖搏動(dòng)左下移位，呈抬舉樣搏動(dòng)2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音，可伴震顫3.主動(dòng)脈瓣區(qū)S2，反常分裂4.收縮壓↓，脈壓↓第42頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四43四、輔助檢查X線心影輕度擴(kuò)大、升主動(dòng)脈擴(kuò)張ECG左室肥厚、ST-T改變、心律失常UCG可觀察瓣膜和升主動(dòng)脈狀況、房室大小、測(cè)算跨瓣壓差和瓣口面積DSA第43頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四44五、并發(fā)癥心律失常房顫、AVB、室早心臟性猝死感染性心內(nèi)膜炎心力衰竭體循環(huán)栓塞

胃腸道出血第44頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四45四種瓣膜病特征對(duì)比

MSMIASAIsymptom左心衰癥狀右心衰癥狀無癥狀疲乏無力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、左心衰癥狀murmur心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強(qiáng)OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns二尖瓣面容遲脈周圍血管征第45頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四46四種瓣膜病特征對(duì)比

二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全受累部位左房-右室左房-左室左室左室

X-ray梨形向左擴(kuò)大心影可正常靴形ECG二尖瓣型P波房顫左心房增大、左室肥厚勞損左室肥厚勞損左室肥厚勞損Echocardi-ography城墻樣改變左心房?jī)?nèi)收縮期高速反流束主動(dòng)脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束第46頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四47三大治療方案藥物治療（緩解癥狀）介入治療（近期效果好）手術(shù)治療（治標(biāo)又治本）

第47頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四48介入治療

適應(yīng)癥：?jiǎn)渭僊SPS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMVPBPV）要求：1）無血栓。

2）瓣葉活動(dòng)度好沒有明顯鈣化第48頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四49手術(shù)治療

常見手術(shù)方式：瓣膜成形術(shù)

瓣膜置換術(shù)

第49頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四50手術(shù)治療

瓣膜置換瓣膜成形第50頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四51機(jī)械瓣國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣生物瓣雙葉機(jī)械瓣第51頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四52術(shù)后監(jiān)護(hù)和處理第52頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四53一、循環(huán)的支持第53頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四54（一）補(bǔ)充血容量

血容量不足的原因：1、術(shù)中失血2、體外循環(huán)預(yù)充液不含血液使血液稀釋3、停體外循環(huán)后輸血不足4、術(shù)后尿量多5、用擴(kuò)血管藥量過大等實(shí)際原因可能為某一單項(xiàng)也可以是某幾項(xiàng)綜合的結(jié)果

第54頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四55血容量不足表現(xiàn)首先心率快，而不是BP下降，快速輸血后心率會(huì)逐漸減慢。血容量嚴(yán)重不足時(shí)才會(huì)表現(xiàn)為BP下降。所以要及時(shí)補(bǔ)足血容量血容量補(bǔ)足表現(xiàn)當(dāng)患者cvp>10cmH2O，心率<100/min,MAP75mmHg左右，末梢暖，尿量足，一般表示血容量已補(bǔ)足第55頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四56CVP與BP之間的關(guān)系CVP↓BP↓血容量不足——及時(shí)補(bǔ)充血容量CVP正常BP↓血容量不足或心排血量低——應(yīng)用強(qiáng)心或升壓藥,適量輸血輸液CVP↑BP正常容量負(fù)荷過重或右心衰竭——強(qiáng)心利尿治療CVP↑BP↑周圍血管阻力增加，循環(huán)血量增多——應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑，控制輸血輸液CVP進(jìn)行性升高BP↓急性心包填塞或嚴(yán)重心力衰竭——強(qiáng)心利尿，開胸探查第56頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四57？補(bǔ)充血容量1、補(bǔ)充血容量首先應(yīng)該應(yīng)用剩余機(jī)血，當(dāng)cvp<8cmH2O時(shí)應(yīng)加快輸血速度，cvp>12cmH2O時(shí)輸血速度應(yīng)減慢2、術(shù)后出血量多可復(fù)查激活全血凝固時(shí)間（ACT）,必要時(shí)追加魚精蛋白，應(yīng)用止血藥物，當(dāng)出血量>4ml/kg/h連續(xù)3h以上者，應(yīng)及時(shí)二次開胸止血3、轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間過長(zhǎng)，滲血多的病人可輸注一些庫(kù)血增加凝血功能，每輸400ml庫(kù)血靜注0.5-1.0g10%GS-Ca，中和保養(yǎng)液中的枸櫞酸4、應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量。調(diào)整血容量，保持早期負(fù)平衡。術(shù)前存在體循環(huán)、肺循環(huán)淤血，術(shù)后前2日保持液體負(fù)平衡，應(yīng)用利尿劑、給予白蛋白、血漿，提高膠體滲透壓第57頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四58（二）增強(qiáng)心肌收縮力1、必要時(shí)術(shù)中開始應(yīng)用dopa或者多巴酚丁胺，一般用量為3-5ug/kg/min主要目的強(qiáng)心2、術(shù)后當(dāng)天一般不給洋地黃類藥物，術(shù)后次日開始應(yīng)用或病情穩(wěn)定后口服；3、用以上效果不好者可應(yīng)用米力農(nóng)或氨力農(nóng)第58頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四59（三）注意電解質(zhì)變化1、主要是血鉀，當(dāng)尿量多時(shí)不僅變化快，而且對(duì)心率、心律影響極大，保持血鉀4.5-5.0mmol/L。2、血鈣的變化不大，成人<1.0mmol/L時(shí)靜脈補(bǔ)充，每次0.5-1g3、血清鈉，當(dāng)天一般正常，由于尿的大量排出次日可出現(xiàn)低鈉血癥，及時(shí)補(bǔ)鈉第59頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四60（四）擴(kuò)血管藥物SNP：不主張常規(guī)應(yīng)用。擴(kuò)血管作用極強(qiáng)，量小無明顯作用，量大BP不穩(wěn)定，換瓣膜病人用后擴(kuò)張了血管床，家中血容量不足問題，甚至增加輸血量。特殊情況下可小劑量應(yīng)用硝酸甘油：年齡較大疑有冠心病者可適量應(yīng)用，劑量0.5-3.0ug/kg/min第60頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四61(五)利尿第61頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四62二、呼吸的管理術(shù)后常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)治療一般術(shù)后4-6h停用，術(shù)前有肺動(dòng)脈高壓或反復(fù)肺部感染者，應(yīng)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，加強(qiáng)呼吸道管理，控制肺部感染，保證供氧。保持呼吸道通暢；（無菌；正確吸痰；濕化）定時(shí)翻身，拍背行肺部體療（機(jī)械輔助），濕化給氧，霧化吸入。鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽。必要時(shí)進(jìn)行吸痰第62頁(yè)，共71頁(yè)，2023年，2月20日，星期四63神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)體外循環(huán)手術(shù)過程中低灌注壓、低流量、灌注溫度和體溫之間溫差過大，可致腦缺氧性損傷;氣栓、血栓可引起腦栓塞;全身肝素化、血液稀釋、術(shù)前腦血管畸形可引起顱內(nèi)出血。上述腦損害的臨床表現(xiàn)可在麻醉停