心肌梗塞的防治

關(guān)于心肌梗塞的防治第1頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四冠心病的臨床分類心絞痛心肌梗塞穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛急性心肌梗塞冠心病猝死心律失常及心力衰竭型隱匿性冠心?。o癥狀性心肌缺血）、X綜合征、冠狀動脈肌橋ACS第2頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四定義心肌梗死（Acutemyocardialinfraction）是指心肌缺血壞死。在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血、導(dǎo)致心肌壞死。第3頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時至少具有下列一項：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。第4頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四臨床流行病學(xué)WHO資料：1986－1988年，冠心病死亡率瑞典男253.4女154.7/10萬，愛爾蘭男236.2女143.6/10萬2002年美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。我國心肌梗死發(fā)病率在逐年升高（1989年較1970年上海10家醫(yī)院心梗增加3.84倍），2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市冠心病住院期間死亡率為15.2％第5頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四病因及發(fā)病機(jī)制基本病因－動脈粥樣硬化斑塊堵塞側(cè)枝循環(huán)建立不充分斑塊不穩(wěn)定斑塊潰瘍、破裂、出血、血小板聚集、血管痙攣、血栓形成、血管閉塞－心肌缺血第6頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四【動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制】血液：Ch,TG,VLDL,LDL↑內(nèi)皮細(xì)胞直接吞飲、細(xì)胞間隙、缺損、通透性增強(qiáng)脂質(zhì)侵入內(nèi)膜下內(nèi)皮受損高血壓、血管成角、局部狹窄、細(xì)菌毒素血小板黏附、聚集微血栓被增生的內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋進(jìn)入動脈壁平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移、增生分泌型基質(zhì)吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞脂蛋白降解釋出Ch、TG等脂質(zhì)單核細(xì)胞TXA2、PDGF損傷反應(yīng)學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血小板聚集和血栓形成學(xué)說克隆學(xué)說第7頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四動脈粥樣硬化形成

危險因素

吸煙高血壓高脂血癥其他

(糖尿病,凝血功能異常,

高半胱氨酸血癥等。)脂紋動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)皮細(xì)胞損傷第8頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四動脈粥樣硬化的病理局部ACE發(fā)揮重要作用炎性因子（VEGF，IL6，CRP等）作用基質(zhì)金屬蛋白酶等第9頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四促使斑塊破裂及血栓形成的誘因早晨交感神經(jīng)活性增加，冠脈張力升高飽餐后血脂增高、血粘度增高重體力活動、激動、用力大便等情況血壓升高，左室負(fù)荷明顯增加休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常致心排量銳減感染、冠狀動脈炎癥第10頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生機(jī)理冠脈內(nèi)皮細(xì)胞的損害、內(nèi)皮下膠原暴露斑塊破裂－血流沖擊、單核細(xì)胞釋放蛋白水解酶血小板在局部的粘附、聚集、釋放各種血管活性物質(zhì)（PDGF、TXA2等）血小板血栓形成（白色血栓）固定狹窄的基礎(chǔ)＋冠脈痙攣＋血栓堵塞心絞痛發(fā)作以血小板血栓形成及冠脈痙攣為中心環(huán)節(jié)第11頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗塞的發(fā)生機(jī)理富含脂質(zhì)斑塊纖維帽破裂血管內(nèi)膜撕裂、脂質(zhì)溢出血小板血栓形成繼發(fā)性凝血酶形成紅色血栓形成血管腔完全閉塞急性心肌梗塞發(fā)生以斑塊破裂、血栓形成、管腔堵塞為中心第12頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四血小板、凝血、纖溶系統(tǒng)在ACS發(fā)病中的作用第13頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四病理－冠狀動脈左主干病變－左心室廣泛心梗前降支病變－左室前壁、前間隔心梗左回旋支病變－左室側(cè)壁、高側(cè)壁、左房心梗右冠病變－下壁、正后壁、右心室心梗第14頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四病理－心肌病變閉塞20－30分鐘，少數(shù)心肌壞死閉塞1－2小時，絕大部分心肌凝固壞死壞死心肌充血、水腫、溶解、炎性細(xì)胞浸潤、心電活動消失－Q波心肌酶從壞死細(xì)胞中釋放入血心室重構(gòu)－膨出、室壁瘤、破裂、斷裂吸收、肉芽、纖維化、疤痕（6－8周）第15頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)范圍大小對梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（<左心室的10％）中面積梗死（左心室的10～30％）大面積梗死（>左心室的30％）第16頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四病理生理VT、VF、猝死心律失常電不穩(wěn)定BP、SV、CO下降、PCWP升高、休克泵衰竭慢性充血性心力衰竭左室重構(gòu)心臟收縮力、協(xié)調(diào)性降低有效心肌喪失冠脈血流中斷心肌缺血、壞死第17頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性心梗心功能的Killip分級I級－無明顯心力衰竭表現(xiàn)II級－有左心衰，肺部啰音<50%肺野III級－有急性肺水腫，全肺大小、干濕啰音IV級－出現(xiàn)心源性休克第18頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)與梗死的大小、部位、側(cè)枝循環(huán)情況密切相關(guān)，可以沒有任何癥狀先兆多數(shù)人有乏力、胸部不適、心悸、氣急、胸痛等癥狀新發(fā)心絞痛、或原有心絞痛加劇，藥物效果差或出現(xiàn)變異型心絞痛，ST段抬高第19頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀疼痛－胸痛15分鐘以上，藥物不緩解心前區(qū)壓榨痛、牙痛、上腹部疼痛、左手臂痛全身癥狀－發(fā)熱、心動過速、血象高等胃腸道癥狀－惡心、嘔吐、上腹部脹痛心律失常－早搏、室速、室顫低血壓或休克－1/5發(fā)生，心肌40%以上壞死面色蒼白、大汗、四肢濕冷，少尿，休克心力衰竭發(fā)生率32－48％第20頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四體征心臟體征心率增快（或減慢），心音減弱，第四心音或奔馬律，心臟雜音、心包摩擦音血壓早期可增高，絕大部分患者血壓降低,休克其他心律失常、休克、心力衰竭相關(guān)體征第21頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的心電圖診斷急性心肌梗死S－T段抬高型非S－T段抬高型亞急性心肌梗死抬高的S－T段回到等電位線 陳舊性心肌梗死壞死型Q波為特征第22頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的心電圖定位第23頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四實驗室檢查起病24－48小時WBC升高10－20X109%血沉加快C反應(yīng)蛋白升高（CRP）1－3周血游離脂肪酸升高血腦鈉肽（BNP）升高，心功能差血TNFa、IL6、VEGF等炎癥介質(zhì)升高第24頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌酶學(xué)檢查血心肌壞死標(biāo)志物肌紅蛋白起病2h升高，12h達(dá)高峰，24-48h恢復(fù)正常肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）起病3-4h升高，cTnI11-24h達(dá)峰，7-10天恢復(fù)正常。cTnT24－48h達(dá)峰，10-14天恢復(fù)肌酸激酶同工酶（CK-mb）起病4h升高，16-24h達(dá)峰,3－4天恢復(fù)正常第25頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶解血栓，再灌注(reperfusion)挽救瀕死心肌縮小梗塞范圍降低病死率改善心功能及遠(yuǎn)期預(yù)后心肌梗死的治療原則第26頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的一般治療休息，急性期臥床監(jiān)測－心電監(jiān)護(hù)，測血壓呼吸氧飽和度吸氧－持續(xù)或間斷低流量、面罩,鼻導(dǎo)管護(hù)理、早期康復(fù)。12小時臥床，后活動建立靜脈通道－用藥阿司匹林口服嚼服150-300mg，以后75-150mg/d長期用第27頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四I類:指那些已證實和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療;II類:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作和治療;IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點傾向于有用和(或)有效;IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點尚不能充分說明有用和(或)有效;III類:指那些已證實和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對有些病例可能有害的操作和治療。第28頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)措施（氧、硝酸甘油、阿斯匹林）建議I類在所有急性缺血病人，應(yīng)給氧、建立靜脈通道、持續(xù)ECG監(jiān)測。對所有擬診急性缺血性胸痛病人，在到達(dá)急診科10min內(nèi)必須作一份ECG并予以解釋。第29頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四氧建議I類嚴(yán)重肺充血。動脈氧飽和度低（SaO2<90%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時以上。第30頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時以上。IIa類無IIb類在AMI但無低血壓、心動過緩或心動過速病人用于前24～48小時。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴(yán)重心動過緩（<50bpm）的病人。第31頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四緩解疼痛嗎啡5-10mgiH,1－2小時可重復(fù)哌替啶（杜冷?。?0-100mgim輕度疼痛可用可待因或罌粟堿30-60mgim或者口服硝酸甘油或消心痛片1－2片舌下含服第32頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的抗凝、

抗血小板治療抗血小板治療阿司匹林100-300mgqd抵克立得0.25bid或波立維75mgqd血小板糖蛋白Iib/IIIa受體拮抗劑抗凝治療普通肝素低分子肝素水蛭素等第33頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四阿斯匹林I類AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過敏，或如果病人對阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。第34頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四血小板通道

介質(zhì) 抑制劑ADP 氯吡格雷凝血酶 水蛭素血栓素A2

阿司匹靈第35頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四再灌注治療介入治療急診PCI（PercutaneousCoronaryIntervention）溶栓治療急診冠狀動脈搭橋治療急診CABG第36頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死介入治療前的用藥阿司匹林300mg嚼服波立維300－600mg頓服低分子肝素皮下注射100-120u/kg有條件時使用血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑iv第37頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗死的介入治療種類直接PTCA直接支架術(shù)補(bǔ)救性PCI延遲性PCI溶栓再通者PCI－易化PCI未溶栓者PCI第38頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四第39頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南Ｉ類)。實施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI>30例/年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI>100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在90%以上；無急診冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實際完成PCI者達(dá)85%以上。第40頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性ST段抬高/Ｑ波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI≤2級)，如可在發(fā)病12ｈ內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南IIｂ類)。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）第41頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四直接PCI注意事項在AMI急性期不應(yīng)對非梗死相關(guān)動脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。直接PCI必須避免時間延誤，必須由有經(jīng)驗的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點仍應(yīng)放在早期溶栓。第42頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四發(fā)病<3小時的，door-to-balloon時間減door-to-deedle時間<1h，選擇PCI；>1h，則選擇溶栓。（B級）急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，PCI可在休克后18小時內(nèi)進(jìn)行。（A級）發(fā)病12小時以內(nèi)，伴嚴(yán)重充血性心衰和/或肺水腫（Killip3級），應(yīng)該選擇PCI，door-to-balloon應(yīng)<90min，且盡可能短。（B級）直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PCI）特殊考慮ACC/AHA2004.7第43頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗塞介入治療急性ST抬高心梗3小時內(nèi)溶栓3－12小時直接PCI治療直接PCI中原則只做梗塞相關(guān)血管，但心原性休克患者需要全面血運(yùn)重建溶栓后再通、易化PCI治療效果不佳溶栓后未通、補(bǔ)救性PCI有效未溶栓的患者、一周后延遲PCI有效第44頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影響ST段分析)，起病時間<12h，年齡<75歲（ACC/AHAI類）。對前壁AMI、低血壓(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡≥75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。盡管研究表明,對年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對益處降低，但對年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHAIIa類）；第45頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四ST段抬高，發(fā)病時間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險性尚未得到證實。對這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHAIIb類)。起病時間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會）第46頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶栓治療(ACC)I類ST抬高（兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時間<12小時，年齡<75歲。束支傳導(dǎo)阻滯和提示AMI的病史。IIa類ST抬高，年齡>75歲。IIb類ST抬高，時間12～24小時。就診時收縮壓>180mmHg和舒張壓>110mmHg伴高危MI。III類ST抬高，時間>24小時，缺血性胸痛消失。僅有ST壓低。第47頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四既往發(fā)生過出血性中風(fēng)，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性中風(fēng)或腦血管事件顱內(nèi)腫瘤近期（2－4周）有活動性內(nèi)臟出血可疑主動脈夾層入院時嚴(yán)重未控制的高血壓≥

180/110mmHg出血傾向，目前正使用治療劑量的抗凝藥物，血液病近期（2－4周）有創(chuàng)傷史、心肺復(fù)蘇（>10分鐘）史近期（<2周）有外科大手術(shù)史曾有在不能壓迫的部位行大動脈穿刺溶栓治療的禁忌癥第48頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA:ContraindicationsandCautionsforFibrinolyticUseinSTEMI

絕對禁忌癥任何以前發(fā)生過的出血性中風(fēng)AnypriorICH已知的器質(zhì)性腦血管損害，動靜脈畸形Knownstructuralcerebralvascularlesion-eg,AVM已知的顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性）Knownmalignantintracranialneoplasm-primaryormetastatic3月內(nèi)的缺血性中風(fēng)Ischemicstrokewithin3months-EXCEPTAISwithin3hours可疑的主動脈夾層Suspectedaorticdissection活動性出血或出血素質(zhì)Activebleedingorbleedingdiathesis(doesnotincludemenses)3月內(nèi)頭面部的外傷Significantclosedheadorfacialtraumawithin3monthsAntmanetal.JACC

2004;44:683.第49頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶栓劑的使用方法（中華醫(yī)學(xué)會）尿激酶：我國應(yīng)用最廣的溶栓劑，150萬U于30min內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射,每日2次。鏈激酶或重組鏈激酶：150萬U于1ｈ內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12ｈ一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)：首先靜脈注射15mg，繼之在30min內(nèi)靜脈滴注0.75mg/kg(不超過50mg)，再在60min內(nèi)靜脈滴注0.5mg/kg(不超過35mg)〔GUSTO方案〕；或8mg靜脈注射，42mg在90min內(nèi)靜脈滴注〔TUCC方案〕。給藥前靜脈注射肝素5000U，繼之以1000U/h的速率靜脈滴注。第50頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四心肌梗塞不常用的溶栓治療藥物單鏈尿激酶纖維蛋白溶酶原激活劑（SCUPA）甲氧苯基化纖維蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）rPA（reteplase）為rt-PA單鏈去糖基缺失變異體，其溶栓作用強(qiáng)于rt-PA5.3倍，血漿清除較rt-PA慢4.3倍TNK-tPA是tPA的3個部位替換幾個氨基酸得到的突變體，其半衰期延長5倍，纖維蛋白選擇性強(qiáng)nPA(lano-teplase)為tPA的缺失突變體，半衰期長TNK－PA30－40mg一次靜脈注射有數(shù)種組合吸血蝙蝠涎液纖溶酶原激活劑（DSPA）：為取自吸血蝙蝠涎液的單鏈纖溶酶原激活劑，對纖維蛋白的親和力極強(qiáng)葡激酶（SAK）：為葡萄球菌所分泌，通過形成SAK-纖溶酶原復(fù)合物而激活其它纖溶酶原分子第51頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶栓酶類制劑作用機(jī)理比較圖循環(huán)纖溶酶原循環(huán)纖溶酶纖維蛋白原促凝血因子V、VII纖維蛋白血栓降解FDP纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原FDP凝血酶APSACT-PAPro-UKUKSKUKSKAPSACT-PAPro-UK第52頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四判斷溶栓再通的指標(biāo)冠狀動脈造影，看TIMI血流分級>2級抬高的ST段用藥后2小時內(nèi)回降>50%胸痛等2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常（加速性室性自主心律、Vf/室早等）血清CK－mb酶峰提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）第53頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四藥物南大UK南大UK天普洛新例數(shù)5394841406劑量1.7萬u/kg2.2萬u/kg150~300萬u再通率67.3%67.8%73.5%4周病死率9.5%9.7%7.8%第54頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四國產(chǎn)UK（天普洛新）治療AMI多中心臨床試驗共258家醫(yī)院4430例，劑量分別為100、150、200、300萬單位，其中162例進(jìn)行了90分鐘冠脈造影評價；結(jié)果：臨床判斷2小時血管再通率為72.73%，5周病死率為5.58%，輕度出血率6.23%，腦出血0.41%，國產(chǎn)尿激酶再通率較高且安全可靠。中華心血管病雜志1999年第27卷第3期Vol.27No.31999第55頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗塞經(jīng)靜脈溶栓治療臨床試驗1986年GISSI－1SKPlacebo586010.7%586213.0%P<0.0021988年ISIS-2SKPlacebo430010.3%430013.0%P<0.0021990年GISSI-2SKrt-PA61998.6%61829.0%NS1992年ISIS-3SKrt-PAAPSAC13780137461377310.6%10.3%10.5%NS1993年GUSTOSK+Hep.iHSK+Hep.ivrt-PASK+rt-PA97961037710344103287.2%7.4%6.3%*7.0%0.001%：30天病死率。第56頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶栓后肝素的應(yīng)用SK、UK溶栓后可不用肝素rt-PA溶栓后應(yīng)及時應(yīng)用肝素第57頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四溶栓后的卒中發(fā)生率安慰劑溶栓人數(shù)％人數(shù)％ISAM040.5GISSA？611.1ISIS－2670.8610.7AIMS51.020.4ASSET251.0281.1第58頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓與介入治療的比較靜脈溶栓的優(yōu)缺點迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘第59頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四AMI規(guī)范流程急診科對疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。第60頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四缺血性胸痛病人評價初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評價溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評價和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時第61頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死的其他治療第62頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四AMI時美托洛爾的使用方法用藥前如果病人心率不小于60bpm，收縮壓不低于100mmHg，PR間期不超過240ms，應(yīng)盡早用藥每2分鐘緩慢推注1支5mg美托洛爾，期間觀察3-5分鐘，如果心率不低于50bpm，收縮壓不低于90mmHg，繼續(xù)靜注第二支、第三支，總量15mg

靜推完成15分鐘后，如果病人血壓在90mmHg以上，心率在50bpm以上，即開始給口服普通片劑美托洛爾，50mg/片，q6h，總量200mg，用2天；從第3天普通片劑100mg，bid，或控釋片200mgqd長期維持*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:23第63頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四消除心律失常發(fā)生Vf及多型性室速，盡早電復(fù)律>=200J發(fā)現(xiàn)室早和室速，立即利多卡因50-100mgiv，5-10min可重復(fù)，總量可達(dá)300mg,以后1－3mg/minivdrop可達(dá)龍150mgiv,可重復(fù),1mg/minX6小時，0.5mg/分維持至24小時，<1200mg/24h緩慢性心律失常阿托品0.5-1mgivAVB患者，安裝心臟起搏器治療室上速：洋地黃、倍它洛克、維拉帕米等，血動學(xué)異常者電復(fù)律第64頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四控制休克補(bǔ)充血容量中心靜脈壓>18cmH2O應(yīng)用升壓藥多巴胺、去甲腎、腎上腺素應(yīng)用血管擴(kuò)張劑PCWP>18mmHg,消心痛、硝酸甘油、硝普鈉靜脈滴注其他：糾正酸中毒，激素，強(qiáng)心等IABP治療－主動脈內(nèi)球囊反搏治療第65頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四治療心力衰竭急性左心衰－嗎啡推注3－5mgiv多巴酚丁胺15ug/kg/minivdrip洋地黃西地蘭0.4mgNS20mliv慢利尿劑夫塞米（速尿）20－40mgivIABP治療ACEI治療第66頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四其他治療β受體阻滯劑鈣通道拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）心肌極化液治療抗凝治療第67頁，共77頁，2023年，2月20日，星期四恢復(fù)期處理病情穩(wěn)定，介入治療，5－7天出院半年基本恢復(fù)，堅持藥物治療出院前超聲心動