TCACM 1173-2019 中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 急性胰腺炎

ICS11.020C05團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CACM1173—2019代替ZYYXH/T84—2008中醫(yī)內(nèi)臨床診指南 性胰腺炎GuidelinesforclinicaldiagnosisandtreatmentofinternalmedicineinChinesemedicine—Acutepancreatitis2019-01-30發(fā)布 2020-01-01實(shí)施中 華 中 醫(yī) 藥 學(xué) 會(huì) 發(fā)布T/CACM1173—2019T/CACM1173—2019II序 言2014240112015（20153118（試行）》《中醫(yī)臨床（2028025217156，5中醫(yī)臨床診療指南制修訂專家總指導(dǎo)組顧問(wèn)：王永炎、李振吉、晁恩祥。組長(zhǎng)：張伯禮。副組長(zhǎng)：桑濱生、蔣健、曹正逵、洪凈、孫塑倫、汪受傳、唐旭東、高穎。秘書：蘇祥飛、李慧。中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南制修訂專家指導(dǎo)組學(xué)術(shù)委員會(huì)：王永炎、張伯禮、吳以嶺、孫偉正、李乾構(gòu)、沈紹功、張學(xué)文、胡蔭奇、凃晉文、姜良鐸、沈慶法、姚乃禮、晁恩祥、錢英、陳紹宏。組長(zhǎng)：孫塑倫。副組長(zhǎng)：唐旭東、高穎。成員：李建生、冼紹祥、周亞濱、劉建平、張洪春、何立群。秘書組：趙宜軍、趙進(jìn)喜、常靜玲、林芳冰。T/CACM1173—2019T/CACM1173—2019鏈鏈鏈鏈目 次前言 Ⅲ引言 Ⅳ112語(yǔ)定義 13床斷 13.1西診斷 13.2中診斷 13.3西鑒診斷 24床療推建議 24.1辨論治 24.2常中藥 44.3其療法 44.4預(yù)和護(hù) 4參考獻(xiàn) 6II前 言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫》給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)代替ZYYXH/T84-2008《急性胰腺炎》，與ZYYXH/T84-2008相比主要技術(shù)變化如下：——?jiǎng)h除了診斷要點(diǎn)(見2008年版的1.3)；——?jiǎng)h除了辨證中概述部分（見2008年版的第2章）；——?jiǎng)h除了辨證論治中胃腸熱結(jié)證、實(shí)熱結(jié)胸證、腑閉血瘀證的證型診斷和辨證治療（見2008版的2.1.2、2.1.32.1.5）；（見20082.1、2.2.12.2.2）；——?jiǎng)h除了辨證論治中中藥劑量（見2008年版的2.1.1～2.1.6）；——增加了引言部分（見引言）；——增加了標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用范圍（見第1章）；見32.2.2.234..4.1——增加了辨證治療中方劑的循證醫(yī)學(xué)等級(jí)（見4.1）；——增加了灌腸療法（見4.3.2）；見第章本標(biāo)準(zhǔn)負(fù)責(zé)起草單位：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：王垂杰、劉鳳斌、李玉鋒、唐旭東、沈洪、周正華、任順平、劉啟泉、遲莉莉、欽丹萍、姜巍、劉林、李巖。本標(biāo)準(zhǔn)所代替標(biāo)準(zhǔn)的歷次版本發(fā)布情況為：——ZYYXH/T84-2008。III引 言本標(biāo)準(zhǔn)為國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目》之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和消化科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。修訂過(guò)程與任何單位、個(gè)人無(wú)經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。急性胰腺炎作為臨床常見的急腹癥，近年發(fā)病率有增高趨勢(shì)，臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％～30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)，總體病死率為5％～10％。其病因包括膽道疾病、飲酒、高脂血癥、壺腹乳頭括約肌功能不良、感染性原因（如柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、蛔蟲癥）、自身免疫性疾?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）等因素。我國(guó)以膽道疾病和酒精性因素多見。其發(fā)病的病理機(jī)（SAP）目前國(guó)內(nèi)“急性胰腺炎中醫(yī)臨床診療指南”為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2008年頒布，本次標(biāo)準(zhǔn)制修訂旨在對(duì)急性胰腺炎的診斷及治療做一次梳理，明確急性胰腺炎的中醫(yī)病名診斷、證候診斷、鑒別診斷及治療規(guī)范和飲食調(diào)護(hù)等。本標(biāo)準(zhǔn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)組織，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)消化病專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施，文獻(xiàn)評(píng)價(jià)小組確定篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)分級(jí)，根據(jù)證據(jù)210IV中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南 急性胰腺炎范圍本標(biāo)準(zhǔn)提出了急性胰腺炎的診斷、中醫(yī)辨證治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議。本標(biāo)準(zhǔn)適用于國(guó)內(nèi)人群急性胰腺炎的中醫(yī)診斷和防治。本標(biāo)準(zhǔn)適合中醫(yī)內(nèi)科、外科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。2.1急性腺炎 acutepancreatitis；AP多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作呈持續(xù)性的上腹部劇痛，伴有發(fā)熱、惡心嘔吐、血清和尿淀粉酶活力升高。[1]2a）（b）或3c）增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。古代醫(yī)籍無(wú)此病名，可參見中醫(yī)“腹痛”[2]、“胰癉”[2]等病證。3.2.2 [3-7]中上腹陣痛或竄痛，或向左季肋部、左背部竄痛；腹脹、矢氣則舒，可無(wú)發(fā)熱，情志抑郁，急躁易怒，善太息，惡心或嘔吐，噯氣呃逆，舌淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦緊或弦數(shù)。1上腹脹痛拒按或腹?jié)M脅痛，發(fā)熱口渴，口干口苦，身目發(fā)黃，黃色鮮明，呃逆惡心，心中懊儂，大便秘結(jié)或呈灰白色，小便短黃，倦怠乏力，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈弦數(shù)。腹痛劇烈，甚至從心下至少腹痛滿不可近，有痞滿燥實(shí)堅(jiān)，惡心嘔吐，日晡潮熱，口干口渴，小便短赤，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數(shù)。（）腹部刺痛拒按，痛處不移，或可捫及包塊；或見出血，皮膚青紫有瘀斑，發(fā)熱夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥結(jié)，舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。臍周劇痛，呼吸喘促、面色蒼白，肢冷抽搦，惡心嘔吐，身熱煩渴多汗，皮膚可見花斑，神志不清，大便不通，小便量少甚或無(wú)尿，舌質(zhì)干絳，苔灰黑而燥，脈沉細(xì)而弱。[8]常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高。B超及X線膽道造影可明確診斷。X4.1 [4,9-13]病機(jī)：肝氣不疏，氣滯絡(luò)阻。治法：疏肝理氣，通腑止痛。推薦方藥：2柴胡疏肝散（《景岳全書·古方八陣》）加減[14]。（Ⅱb證據(jù)級(jí)別，有選擇性的推薦[15]）常用藥：柴胡，枳實(shí)，延胡索，香附，白芍，厚樸，陳皮，甘草等。加減：大便不通者加大黃后下；腹脹滿者加大腹皮；嘔吐者加竹茹，代赭石。病機(jī)：濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)肝膽。治法：清肝利膽，清利濕熱。推薦方藥：龍膽瀉肝湯（《醫(yī)方集解》）加減[16]。（證據(jù)級(jí)別Ⅰb，推薦使用）常用藥：龍膽草，梔子，黃芩，木通，澤瀉，車前子，柴胡，甘草，當(dāng)歸，生地等。加減：黃疸重，加田基黃，金錢草，黃柏；熱毒重，加金銀花，野菊花，蒲公英；嘔吐甚，加旋覆花包煎，代赭石先煎，竹茹；腹脹，加大腹皮；尿短少，赤澀不暢，加竹葉，赤小豆；蛔蟲上擾，加檳榔，烏梅，使君子，苦楝根皮。病機(jī)：熱結(jié)大腸，灼傷津液，腸道失潤(rùn)，腸中燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通。治法：清熱通腑，攻下止痛。推薦方藥：大柴胡湯（）合大承氣湯（）加減[17，18]。（Ⅰb，推薦使用[15]）常用藥：大黃后下，厚樸，枳實(shí)，芒硝沖服，柴胡，黃芩，桃仁，法半夏等。加減：痞滿燥結(jié)，用大承氣湯灌腸；熱甚，加梔子，金銀花，野菊花，蒲公英，或重用大黃，加生地黃；腹脹甚，加檳榔，萊菔子；嘔吐甚，加姜竹茹。（）[19]15g9g9g15g9g9g15g9g(沖（a[15]）毒病機(jī)：瘀熱（毒）互結(jié)，阻于中焦。治法：清熱瀉火，祛瘀通腑。推薦方藥：瀉心湯（《金匱要略》）合膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）加減[4]。（證據(jù)級(jí)別：IIIb，有選擇性的推薦[15]）常用藥：黃連，黃芩，大黃，水牛角先煎，牡丹皮，赤芍，生地黃，川芎，延胡索，厚樸，芒硝沖服，桃仁，紅花，丹參等。加減：腹部有包塊，加皂角刺或三棱，莪術(shù)；熱重，加金銀花，連翹，蒲公英，板藍(lán)根。3病機(jī)：邪熱閉遏于內(nèi)，氣陰兩傷，正氣欲脫，為本病急危重證候。治法：通腑逐瘀，回陽(yáng)救逆。推薦方藥：[215]常用藥：生大黃后下，厚樸，枳實(shí)，熟附子，干姜，甘草，葛根，赤芍，紅花，生曬參另燉，代赭石先煎，生牡蠣先煎等。加減：若氣陰兩竭，治宜益氣回陽(yáng)，養(yǎng)陰固脫，可用參附龍牡湯合生脈散加味。清開靈注射液：每支10ml。靜脈滴注，20ml～40ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，1日1次。用于（[20，21][15]，縮短血淀粉酶恢復(fù)正常丹參注射液：每支10ml。靜脈滴注，10ml～20ml加入5%葡萄糖注射液250ml中，1日1次；用于瘀熱毒[22]。a[15]4.2.3血必凈注射液：每支10ml。靜脈滴注，50ml加入0.9%氯化鈉注射液100ml中，1日2次。用于瘀熱（毒）互結(jié)證[23-24]。[證據(jù)級(jí)別：Ⅰa，推薦使用，減少急性胰腺炎患者腹痛緩解消失時(shí)間和血淀粉酶復(fù)常時(shí)間，縮短患者平均住院日數(shù)，改善SAP患者各種炎癥因子水平（IL-1、IL-6、IL-8、IL-104.2.42ml10ml～60ml5250ml[15]中藥生大黃15g，水煎100ml，空腸管灌注或直腸內(nèi)滴注，每日2次[27]。（證據(jù)級(jí)別：Ⅰa，推薦使用，縮短腹痛緩解時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生率。）常用穴為足三里、下巨虛、內(nèi)關(guān)、膽俞、脾俞、胃俞、中脘等，一般采用強(qiáng)刺激，也可電刺激[28，29]。（Ⅱb證據(jù)級(jí)別，有選擇性的推薦）常用藥物為芒硝500g～1000g，1日1次或1日2次局部外用，或根據(jù)病情選擇有相似作用的外用藥[30-32]。（證據(jù)級(jí)別：Ⅰa，推薦使用，芒硝外敷輔助治療SAP能明顯縮短患者的腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、發(fā)熱時(shí)間、禁食時(shí)間、住院時(shí)間和降低并發(fā)癥發(fā)生率。）[33]4指導(dǎo)患者養(yǎng)成低脂飲食的習(xí)慣，患者出院時(shí)一般為無(wú)脂流質(zhì)飲食，如米湯、果汁等，3天～4天后如無(wú)腹脹、腹痛可進(jìn)食無(wú)脂半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到低脂飲食；飲食應(yīng)以清淡、易消化為主，避免暴飲暴食，堅(jiān)持少食多餐的習(xí)慣，禁食油膩、油炸食品，忌多食酸甜食品。5T/CACM1173—2019T/CACM1173—2019PAGEPAGE6參考文獻(xiàn)2013[J].胃腸病學(xué)，2013，18（7）：428-433.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見[J].中華中醫(yī)藥雜志.2013，28（6）：1826-1831.M2006：175-178.尚文璠，黃穗平，余紹源，等.中西醫(yī)結(jié)合治療159例急性胰腺炎臨床觀察[J].2005，22(6)：421-425.（b，Jadad評(píng)分分宋雅芳，姬愛冬，劉友章.從廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的273[J]，2006，23(3)：214-217.J，2010，32(3)：34-36．中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：80-81.（7）[M2008：383.J].2007，13(3)：232-237．朱生樑，黃天生，王高峰．重癥急性胰腺炎中醫(yī)辨證治療現(xiàn)狀與展望[J2008，19(11)：2811-2812.[12][J]2006，47(5)：370.[13]唐文富，萬(wàn)美華.重癥急性胰腺炎的循證臨床進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2008，16(3)：292-298.[14]張玉潔.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性胰腺炎40例臨床觀察[J].新中醫(yī),2015,47(06):83-85.（證據(jù)級(jí)別：Ⅱb，Jadad評(píng)分2分）.J鄭曼琳.清肝瀉熱湯治療急性胰腺炎肝膽濕熱證的有效性和安全性研究[J].,2016,25(18):2007-2008+2013.（Ⅰb，Jadad1魏慧.大柴胡湯合大承氣湯治療急性胰腺炎40例療效觀察[J].浙江中醫(yī)雜志,2016,51(03):182.（b，Jadad分）郭森仁,黃偉榮,王施君.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎30例臨床觀察[J床,2014,14(04):17-18.（b，Jadad1李磊,劉靜,秦侃.清胰湯治療重癥急性胰腺炎的臨床療效的Meta分析[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,(23):207-211.（a）覃小蘭，張北平，劉旭生.清開靈注射液治療急性水腫型胰腺炎83[J].2001，24（5）：70-72.（a，Jadad：1（1）：55，59.（證據(jù)級(jí)別：Ⅱa，Jadad：2分）a）董改英，黃曉靜.血必凈注射液治療急性胰腺炎的Meta分析.天津藥學(xué)，2011，23（4）：30-33.（張映,柯正華.系統(tǒng)評(píng)價(jià)血必凈注射液對(duì)重癥急性胰腺炎患者炎癥因子的影響