遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥1例病例分享無錫市中醫(yī)醫(yī)院馬蘭.5遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例1/23病例患者蔡**，男，61歲。因“痔瘡間斷性便血4年余”于-06-18擬“混合痔”收入院。既往：患“高血壓病”4年，口服貝那普利片5mg/日，血壓控制可；患“膽囊炎”六個(gè)月余；肛門直腸鏡：截石位3、7、11點(diǎn)肛內(nèi)齒線上粘膜充血隆起，直腸粘膜松弛堆積顯著。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例2/23病例入院診療：混合痔，高血壓病2級。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例3/23病例住院經(jīng)過：化驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)+凝血六項(xiàng)、乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗體測定等均正常。堿性磷酸酶:402U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:1116U/L上腹部CT平掃+增強(qiáng)示肝內(nèi)多發(fā)血管瘤，脂肪肝，膽囊壁稍厚。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例4/23病例-06-21痔上黏膜環(huán)切術(shù)＋外痔切除術(shù)，術(shù)中創(chuàng)面滲血顯著，量約30-40ml術(shù)后1-5天創(chuàng)面滲血不止30-100ml，請血液科會診，追問病史患者家族多人有多年鼻出血史，患者本人、奶奶、二兒子、孫女（二兒子）、女兒、妹妹都有兒童期、成人期鼻出血病史，考慮遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。提議局部壓迫止血，篩查凝血因子遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例5/23病例術(shù)后第9天患者局部仍出血，創(chuàng)面壓迫止血效果欠佳，予縫扎止血無效，HB由入院時(shí)151g/l，現(xiàn)114g/l,預(yù)計(jì)出血總量1200ml以上-06-3000:00再行手術(shù)止血，肛管直腸探查，術(shù)中見創(chuàng)面多處滲血，膠原蛋白海綿壓迫止血遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例6/23病例凝血因子檢驗(yàn)回示：FⅤ148.6%，F(xiàn)Ⅶ141.5%，F(xiàn)Ⅹ74.8%，F(xiàn)Ⅺ62.1%。予輸冷沉淀5u,氨甲苯酸0.3+酚磺乙胺2.0/ivgtt，1次/日，維生素K110mg肌注，創(chuàng)面滲血顯著降低，僅敷料稍有淡紅色血水遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例7/23直腸組織病理：血管畸形擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤，為粘膜慢性炎，內(nèi)痔遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例8/23上腹部平掃+增強(qiáng)：肝臟血管呈網(wǎng)狀，肝左右葉各見一結(jié)節(jié)狀低密度影，肝內(nèi)多發(fā)血管瘤遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例9/23患者女兒，自幼鼻出血，舌粘膜充血遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例10/23診療：1、混合痔，2、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥3、高血壓病2級遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例11/23討論：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例12/23概念遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：（Hereditaryhemorrhagictelangiectasia，HHT）HHT是常染色體顯性遺傳性血管發(fā)育異常一個(gè)疾病1864年該病由SUTTON首例報(bào)道

遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例13/23分子遺傳學(xué)機(jī)制

1994年研究發(fā)覺HHT是endoglin（ENG）基因突變所致，ENG基因定位于9q34.1，由ENG基因突變所引發(fā)HHT稱為HHT1，

HAUTINKP,HAITJEMAT,BREEDVELDGJ,etal.Linkageofhereditaryhemorrhagictelangiectasiatochromosome9q34andevidenceforlocusheterogeneity[J].J.MedGenet,1994,31:933-936.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例14/23分子遺傳學(xué)機(jī)制后又發(fā)覺引發(fā)HHTactivinreceptor-likekinase1（ALK-1）基因突變，ALK-1基因被定位于12q11-q14，由ALK-1基因突變所引發(fā)HHT稱為HHT2

JOHNSONDW,BERGJN,GALLIONECJ,etal.Asecondlo-cusforhereditaryhemorrhagictelangiectasiamapstochromosome12[J].GenomeRes,1995,5:21-28.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例15/23病理機(jī)制本病病理學(xué)基礎(chǔ)是毛細(xì)血管擴(kuò)張和動靜脈畸形。毛細(xì)血管擴(kuò)張多發(fā)生于口、鼻、胃腸道、皮膚及手指等部位，動靜脈畸形多發(fā)生于胃腸道、肺、腦及肝臟等部位。輕微病變表現(xiàn)為毛細(xì)血管后靜脈局部出現(xiàn)擴(kuò)張。嚴(yán)重病變者血管出現(xiàn)顯著擴(kuò)張和扭曲，管壁由多層平滑肌組成而沒有彈力纖維，且擴(kuò)張靜脈經(jīng)常與擴(kuò)張動脈直接相連。

CHINAMEDICALHERALD中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)年6月第7卷第18期：9-11遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例16/23臨床表現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張通常引發(fā)主要癥狀為出血?jiǎng)屿o脈畸形造成癥狀經(jīng)常為動靜脈分流而引發(fā)血栓或栓子形成

PinarBayrak-Toydemir,RongMao,SusanLewin,etal.Hereditaryhem-orrhagictelangiectasia:anoverviewofdiagnosisandmanagementinthemoleculareraforclinicians[J].GenetMed,,6(4):175-191.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例17/23臨床表現(xiàn)HHT1和HHT2患者都有鼻出血、毛細(xì)血管擴(kuò)張、胃腸道出血、肺及腦動靜脈畸形等，但HHT1出現(xiàn)鼻出血和毛細(xì)血管擴(kuò)張更早，且肺動靜脈畸形更為多見。HHT1癥狀比HHT2癥狀較為嚴(yán)重。

BergJ,PorteousM,ReinhardtD,etal.Hereditaryhemorrhagictelang-iectasia:aquestionnairebasedstudytodelineatethedifferentpheno-typescausedbyendoglinandALK-1mutation[J].JMedGenet,,40(8):585-590.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例18/23臨床表現(xiàn)超聲心動圖篩查是否存在肺動靜脈分流。如超聲發(fā)覺存在肺動靜脈分流，需進(jìn)行3mm層厚肺CT對動靜脈畸形進(jìn)行評定直徑＞3mm動靜脈畸形應(yīng)馬上治療，應(yīng)用美國心臟協(xié)會推薦使用抗生素預(yù)防感染性栓子形成。

PinarBayrak-Toydemir,RongMao,SusanLewin,etal.Hereditaryhem-orrhagictelangiectasia:anoverviewofdiagnosisandmanagementinthemoleculareraforclinicians[J].GenetMed,,6(4):175-191.遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例19/23臨床表現(xiàn)需行頭顱增強(qiáng)MRI篩查是否存在腦動靜脈畸形遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病例20/23遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥診療：年國際HHT基金科學(xué)顧問委員會對臨床診療標(biāo)準(zhǔn)要求以下：1.重復(fù)自發(fā)性鼻出血；2.多個(gè)特征性部位毛細(xì)血管擴(kuò)張：如唇、口腔和鼻黏膜、手指等處；3.內(nèi)臟受累，如消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張（有或無出血），肺、肝、腦動靜脈畸形；4.陽性家族史，直系親屬中發(fā)覺HHT患者。如具備以上中3項(xiàng)可明確診療HHT，具備以上2項(xiàng)為可疑，少于2項(xiàng)能夠排除HHT。

羅紹凱,洪文德,李娟,主編.臨床血液病學(xué)[M].北京: