類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療專家講座

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

藥品治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第1頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)：

是一個(gè)病因不明本身免疫性疾病，多見(jiàn)于中年女性，我國(guó)患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：

以對(duì)稱性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時(shí)伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終造成關(guān)節(jié)畸形和功效喪失

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第2頁(yè)治療目標(biāo)RA治療最終目標(biāo)：預(yù)防和控制關(guān)節(jié)破壞，阻止功效喪失及降低疼痛。

完全緩解：以下癥狀消失：①活動(dòng)性炎性關(guān)節(jié)疼痛癥狀②晨僵、疲勞③關(guān)節(jié)檢驗(yàn)中發(fā)覺(jué)滑膜炎④連續(xù)影像學(xué)資料提醒骨關(guān)節(jié)進(jìn)行性影像學(xué)破壞⑤血沉（ESR）及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平升高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第3頁(yè)治療目標(biāo)

普通治療目標(biāo)：控制疾病活動(dòng)、減輕疼痛、維持從事日?；顒?dòng)和工作功效、盡可能地改進(jìn)生活質(zhì)量。RA治療是一個(gè)不停重復(fù)過(guò)程，需要制訂長(zhǎng)久診療計(jì)劃，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第4頁(yè)藥品治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第5頁(yè)非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時(shí)期：治療初始藥品作用：含有止痛和抗炎特征，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進(jìn)關(guān)節(jié)功效。不足：不能改變疾病進(jìn)程或關(guān)節(jié)破壞，不能單獨(dú)用于RA。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第6頁(yè)非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機(jī)制缺點(diǎn)使用范圍代表藥品非選擇性NSAIDs經(jīng)過(guò)抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴(yán)重需抗血小板治療時(shí)（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價(jià)格較貴適適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來(lái)昔布美洛昔康帕瑞昔布等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第7頁(yè)治療RA主要NSAIDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第8頁(yè)抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）用藥時(shí)期：①確診后3個(gè)月內(nèi)②含有連續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開(kāi)始作用：可降低和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功效作用，并最終降低RA患者總治療費(fèi)用。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第9頁(yè)抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）

改進(jìn)癥狀藥品：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第10頁(yè)甲氨蝶呤（MTX）：作用：可延緩影像學(xué)侵蝕，對(duì)疾病較重者有效不良反應(yīng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或適用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定時(shí)監(jiān)測(cè)肝功），肺毒性、淋巴細(xì)胞增生性疾?。ê币?jiàn)），潛在致畸作用

禁忌：肝病、腎損害、嚴(yán)重腦部疾患、酗酒

特點(diǎn)：高效、低毒、廉價(jià)，為新DMARD3療效參考標(biāo)準(zhǔn)，治療早期可開(kāi)始使用

改進(jìn)病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第11頁(yè)來(lái)氟米特：作用：療效等同于MTX不良反應(yīng)：肝酶升高、潛在致畸作用

禁忌：梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴(yán)重免疫缺點(diǎn)、未采取充分避孕（半衰期長(zhǎng)）、使用利福平（增加血清濃度）

特點(diǎn)：可替換MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長(zhǎng)（肝腸循環(huán)引發(fā)，可達(dá)兩年，可使用消膽胺樹(shù)脂做清洗方案）改進(jìn)病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第12頁(yè)羥氯喹（HCQ）：作用：能有效改進(jìn)癥狀，單獨(dú)用不能改進(jìn)影像學(xué)損害，但早期使用對(duì)長(zhǎng)久預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項(xiàng)：需定時(shí)進(jìn)行眼科檢驗(yàn)（超出6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）

起效時(shí)間：1-6個(gè)月

改進(jìn)病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第13頁(yè)柳氮磺胺吡啶：作用：起效快，可減緩RA影像學(xué)進(jìn)展，耐受良好不良反應(yīng)：皮疹、腹部絞痛和腹瀉

注意事項(xiàng)：從小劑量開(kāi)始逐步增加劑量，需定時(shí)進(jìn)行試驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，治療四個(gè)月未見(jiàn)效考慮更換藥品。

起效時(shí)間：1個(gè)月后

改進(jìn)病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第14頁(yè)環(huán)孢素A：特點(diǎn)及適用范圍：極少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長(zhǎng)及有預(yù)后不良原因RA患者注意事項(xiàng)：定時(shí)查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺：

特點(diǎn)及適用范圍：用于重癥患者，在各種藥品治療難以緩解時(shí)酌情試用改進(jìn)病情DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第15頁(yè)治療RA主要DMARDs類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第16頁(yè)抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）改進(jìn)癥狀藥品：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺

TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑

白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第17頁(yè)抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：直接作用于類風(fēng)濕疾病關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。

依那普利（etanercept）：1998年由輝瑞企業(yè)研發(fā)在美國(guó)上市，年3月在中國(guó)上市。使用方法：25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw

英夫利昔單抗（infliximab）：由Johnson&Johnson企業(yè)開(kāi)發(fā)，1998年首次上市，年在中國(guó)上市，是中國(guó)最早上市TNF單克隆抗體。使用方法：3mg.天-1.次-1第0、2、6周各一次，之后每4-8周1次生物制劑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第18頁(yè)抗腫瘤壞死因子α（Anti-TNFα）：

特點(diǎn)：起效快、抑制骨破壞作用顯著、患者總體耐受性好。

不良反應(yīng)：有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變

注意事項(xiàng)：用藥前需進(jìn)行結(jié)核篩查，排除活動(dòng)性感染和腫瘤生物制劑類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第19頁(yè)抗風(fēng)濕藥品（DMARDs）改進(jìn)癥狀藥品：甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細(xì)胞介素拮抗劑：IL-1、IL-6抗CD20單抗：T細(xì)胞共刺激信號(hào)抑制劑

植物藥制劑：雷公藤、白芍總苷、青藤堿

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第20頁(yè)植物藥制劑雷公藤：

作用：對(duì)緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。

使用方法用量：30-60mg/d分三次飯后服用

不良反應(yīng)：性腺抑制（主要）、皮疹、色素從容、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第21頁(yè)植物藥制劑白芍總苷：

作用：對(duì)減輕關(guān)節(jié)腫痛有效。

使用方法用量：600mg天天2-3次

不良反應(yīng)：較少，主要有腹痛、腹瀉、納差類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第22頁(yè)DMARDs聯(lián)適用藥①對(duì)病情連續(xù)活動(dòng)而單劑治療無(wú)效患者采取連續(xù)“上臺(tái)階”方案。②疾病早期即開(kāi)始聯(lián)合治療，在病情取得滿意控制后開(kāi)始減藥“下臺(tái)階”方案。當(dāng)前兩種方案存在爭(zhēng)議各種DMARDs聯(lián)合使用效果更加好，但不良反應(yīng)增加很好方案：甲氨蝶呤+羥氯喹+柳氮磺吡啶

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第23頁(yè)糖皮質(zhì)激素伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)重癥RA不能耐受NSAIDsRA患者作為橋梁治療其它治療方法效果不佳RA患者伴局部激素治療指征（如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射）適用情況注意事項(xiàng)：小劑量、短療程。需同時(shí)使用DMARDs，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。作用：快速改進(jìn)關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療第24頁(yè)總結(jié)治療目標(biāo)：阻止病情發(fā)展，到達(dá)緩解基本處置辦法：對(duì)疾病活動(dòng)性進(jìn)行系統(tǒng)常規(guī)評(píng)定、病人宣傳教育、康復(fù)治療、使用DMARDs、必要局部或口服小劑量糖皮質(zhì)激素、最低化疾病對(duì)個(gè)