小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染1/39化膿性腦膜炎小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染2/39概述定義：指各種化膿性細(xì)菌引發(fā)軟腦膜炎癥，是小兒時(shí)期常見中樞神經(jīng)急性感染性疾病。嬰幼兒多見。經(jīng)典臨床表現(xiàn)：發(fā)燒、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦門刺激征陽性及腦脊液膿性改變小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3/39病原學(xué)<2~3m：G-細(xì)菌（大腸桿菌、綠膿桿菌）、金黃色葡萄球菌、B族溶血鏈球菌、B型流感嗜血桿菌3m~3y:流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌4~12y：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4/39入侵路徑血行感染（菌血癥抵達(dá)腦膜微血管）：呼吸道，新生兒皮膚、胃腸道黏膜、臍部等。鄰近組織器官感染：如中耳炎、乳突炎等。與顱腔存直接通道，如顱骨骨折、神經(jīng)外科手術(shù)、皮膚竇道或腦脊膜膨出等。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5/39發(fā)病機(jī)制上呼吸或膚等出化膿菌感染致病菌由局部感染灶進(jìn)入血液循環(huán)產(chǎn)生菌血癥或敗血癥致病菌經(jīng)血液循環(huán)經(jīng)過血腦屏障抵達(dá)腦膜在蛛網(wǎng)膜和軟腦膜處大量繁殖引發(fā)炎癥性病變小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6/39病理各種原因作用下，形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主炎癥反應(yīng)廣泛性血管充血大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維蛋白滲出彌漫性血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染7/39早起或輕癥：炎癥滲出物主要在表面（大腦頂部——大腦基底部、脊髓表面）重癥：血管壁壞死、灶性出血、閉塞性小血管炎（灶性腦梗死）小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染8/39臨床表現(xiàn)感染中毒癥狀：高熱、煩躁不安、進(jìn)行性加重意識(shí)障礙（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷、深昏迷）AwakeVoisePain

Unreponsive小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染9/39神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)顱高壓：頭痛和噴射性嘔吐，前囟飽滿、擔(dān)心，顱縫增寬驚厥意識(shí)障礙腦膜刺激征：頸強(qiáng)直、Kernig征和Brudzinski征陽性，18月以下不顯著局灶體征：肌張力增高、癱瘓，顱神經(jīng)麻痹小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染10/393月內(nèi)小嬰兒感染中毒癥狀不經(jīng)典，類似敗血癥。

體溫正常/升高/降低，呼吸暫停，嘔吐顱壓增高不顯著，前囟膨隆、尖叫、顱縫增寬腦膜刺激征不顯著驚厥：不經(jīng)典，多為微小發(fā)作小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染11/39試驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)X脊液：壓力增高，外觀渾濁呈米湯樣，細(xì)胞數(shù)增多，糖低，蛋白高，潘臺(tái)試驗(yàn)陽性，涂片及細(xì)菌培養(yǎng)陽性血常規(guī)、血培養(yǎng)、降鈣素原頭顱MRI：腦膜強(qiáng)化小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染12/39并發(fā)癥硬腦膜下積液抗利尿激素異常分泌綜合征腦室管膜炎腦積水其它小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染13/391.硬腦膜下積液好發(fā)年紀(jì)：1歲以內(nèi)嬰兒發(fā)病率：約30%-60%（其中85%-90%可無癥狀）病原菌：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌較多發(fā)病機(jī)制：橋靜脈炎性血栓及血管通透性增加小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染14/39有效治療48-72h體溫不退或下降后復(fù)升；癥狀好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙、驚厥、前囟隆起或顱壓增高等癥狀顱骨透光檢驗(yàn)陽性硬膜下穿刺放液，積液大于2ml，蛋白質(zhì)定量大于0.4g/L，常規(guī)檢驗(yàn)和涂片找到細(xì)菌CT、MRI檢驗(yàn)見硬膜下積液特征小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15/392.抗利尿激素異常分泌綜合征病因：炎癥累及下丘腦和垂體后葉，造成抗利尿激素不適當(dāng)分泌臨床表現(xiàn)：低鈉血癥、血漿滲透壓降低、腦水腫加重、低鈉性驚厥、意識(shí)障礙、甚至昏迷小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染16/393.腦室管膜炎多見于診療、治療不及時(shí)嬰兒臨床表現(xiàn)：連續(xù)發(fā)燒、驚厥頻繁、顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、感染中毒癥狀重診療：腦室穿刺檢驗(yàn)（確診）CT、MRI可見腦室擴(kuò)大小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染17/394.腦積水交通性腦積水：腦室內(nèi)CSF通路阻塞非交通性腦積水：CSF吸收障礙臨床表現(xiàn)：驚厥、頭圍增大、嘔吐、煩躁不安、頭皮靜脈擴(kuò)張小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染18/395.其它各種神經(jīng)功效障礙耳聾、失明、繼發(fā)性癲癇、智力低下、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙、行為異常小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染19/39診療急性發(fā)燒起病，伴重復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱內(nèi)壓增高嬰幼兒，需警覺。確診需腦脊液檢驗(yàn)。腰穿禁忌或需暫緩情況：顱內(nèi)壓顯著增高——易腦疝（可先予20%甘露醇降顱壓）腰骶部皮膚軟組織感染嚴(yán)重心肺功效不全及休克小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染20/39判別診療結(jié)核性腦膜炎：有結(jié)核接觸史、PPD試驗(yàn)陽性或肺部等其它部位有結(jié)核病灶病毒性腦膜炎：感染中毒及CNS癥狀較輕隱球菌性腦膜炎：進(jìn)行性顱高壓致猛烈頭痛其它：腦膿腫、熱性驚厥、顱內(nèi)出血、腫瘤性腦膜炎小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染21/39CNS感染腦脊液表現(xiàn)壓力kPa外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞x10^8/L蛋白g/L糖mmol/L氯化物mmol/L病原正常0.69~1.96清亮透明陰性0~100.2~0.42.8~4.5117~127化膿性腦膜炎不一樣程度增高米湯樣混濁+~+++數(shù)百至數(shù)千（多核）顯著增高顯著降低多數(shù)降低可見致病菌結(jié)核性腦膜炎增高微濁，毛玻璃樣+~+++數(shù)十至數(shù)百（淋巴）增高降低降低可見抗酸桿菌病毒性腦炎正?；蜉p度增高清亮-~+正常至數(shù)百（淋巴）正常或輕度增高正常正常特異性抗體+，病毒分離+隱球菌性腦膜炎增高或顯著增高微濁+~+++數(shù)十至數(shù)百（淋巴）增高降低多數(shù)降低墨汁染色見隱球菌小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染22/39治療普通治療急性期親密觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔等；確保熱卡、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、酸堿平衡。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染23/39抗生素治療：急性期應(yīng)靜脈用藥，用藥早、劑量足和療程夠。宜選取第三代頭孢菌素為主，在沒有明確病原菌時(shí)選取頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉，病原菌明確后依據(jù)藥敏選擇。

抗生素療程：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌腦膜炎：10-14天；腦膜炎球菌：7天；金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌腦膜炎：21天；有并發(fā)癥或不規(guī)則治療——適當(dāng)延長(zhǎng)療程小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染24/39腎上腺皮質(zhì)激素：可抑制炎癥因子產(chǎn)生，減低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。地塞米松0.6mg/（kg·d），普通連用2-3天。控制驚厥：地西泮、水合氯醛、苯巴比妥、咪達(dá)唑侖。適當(dāng)控制液體入量：生理需要量75％。顱高壓：甘露醇、地塞米松小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染25/39并發(fā)癥治療硬膜下積液：少許無需處理。積液量大引發(fā)顱壓增高者應(yīng)穿刺放液，每次、每側(cè)不超出15ml。遷延不愈者需手術(shù)治療。腦室管膜炎在：側(cè)腦室穿刺引流，腦室內(nèi)注入抗生素。腦積水：手術(shù)治療。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染26/39病毒性腦炎小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染27/39定義由各種病毒引發(fā)顱內(nèi)急性炎癥。病變累及腦膜——病毒性腦膜炎病變影響大腦實(shí)質(zhì)——病毒性腦炎小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染28/39病因1/4~1/3患兒找到致病病毒。80%由腸道病毒所致。蟲媒病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、腮腺炎病毒和其它病毒。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染29/39病理腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)廣泛性充血、水腫，伴淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。部分可見脫髓鞘表現(xiàn)，但神經(jīng)元和軸突相對(duì)完好。因?yàn)椴《靖腥炯ぐl(fā)機(jī)體免疫應(yīng)答，產(chǎn)生“感染后”或“過敏性”腦炎。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染30/39發(fā)病機(jī)制病毒經(jīng)腸道、呼吸道進(jìn)入淋巴系統(tǒng)，然后經(jīng)血流感染顱外臟器——全身癥狀。病毒在臟器內(nèi)深入繁殖，入侵腦或腦膜組織——中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。宿主對(duì)病毒抗原發(fā)生強(qiáng)烈免疫反應(yīng)——脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染31/39臨床表現(xiàn)病情輕重取決于腦膜或腦室受累程度。病毒性腦膜炎：起病急，病程多在1-2周。

前驅(qū)感染癥狀：發(fā)燒、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡等。

普通少有嚴(yán)重意識(shí)障礙和驚厥。

可有腦膜刺激征陽性，無不足神經(jīng)系統(tǒng)體征。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染32/39病毒性腦炎：起病急彌漫性大腦病變：發(fā)燒、重復(fù)驚厥發(fā)作、不一樣程度意識(shí)障礙和顱內(nèi)壓增高。額葉皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)病變：重復(fù)驚厥，伴或不伴發(fā)燒。額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)病變：主要表現(xiàn)為精神情緒異常。單純皰疹病毒可致急性包涵體腦炎。椎體束病變：病理征陽性。其它：偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運(yùn)動(dòng)。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染33/39輔助檢驗(yàn)?zāi)X電圖：彌漫性或不足異常慢波背景活動(dòng)，少數(shù)伴棘波、棘-慢復(fù)合波。腦脊液檢驗(yàn)：外觀清亮，壓力正?；蛏愿?。白細(xì)胞正常或輕度增多，早期中性為主，中后期淋巴為主，蛋白正?；蜉p度增高，糖正常。只提醒腦功效異常，不提醒病毒感染小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染34/39病毒學(xué)：腦脊液病毒抗體、特異性抗體陽性。全身癥狀可提供病毒學(xué)診療線索。

手-足-口特異分布皮疹：腸道病毒

肝脾及淋巴結(jié)腫大：EB病毒、巨細(xì)胞病毒

腹瀉和軀干皮膚紅斑：西尼羅河病毒影像學(xué)：彌漫性腦水腫，皮質(zhì)、基底節(jié)腦橋、小腦局灶性異常。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染35/39診療前驅(qū)感染史臨床癥狀、體征腦脊液腦電圖影像學(xué)排除其它急性腦部疾病小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染36/39判別診療顱內(nèi)其它病原感染：化膿性、結(jié)核性、隱球菌性腦膜炎R(shí)eye綜合征：急性彌漫性腦水腫和肝臟為主內(nèi)臟脂肪變性病理特征。

肝功異常（無黃疸），部分血糖低，大多3-5天不再進(jìn)展。其它：急性播散性腦脊髓炎、腦血管病變、腦腫瘤、線粒體腦病、全身性疾病腦內(nèi)表現(xiàn)。小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染37/39治療無特異