痛風診治進展專家講座

痛風

（Gout）

2023/2/28/10/2111痛風診治進展第1頁普通情況嘌呤代謝異常病,結(jié)果為尿酸增高原發(fā)性痛風，占95%繼發(fā)性痛風,占5%男女之比為10~20：140~50歲是發(fā)病高峰

30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女罕有發(fā)生2023/2/282痛風診治進展第2頁99年：我國高尿酸血癥男性17.7%,女性10.8%,為80年12和8倍.汕頭683例副科級以上干部，原發(fā)性高尿酸血癥占28%，顯著高于普通人群。近間，我國痛風發(fā)病率對應成直線上升趨勢，而且南方上升趨勢比北方顯著浙江、武漢等地一些療養(yǎng)院中初步調(diào)查，在50歲以上干部、知識分子中，痛風患者已達1％左右預計在內(nèi)，痛風在我國將成為僅次于糖尿病第二號代謝病可是，在醫(yī)療界，對痛風這一古老疾病感到陌生者還大有些人在，這種局面令人感到焦慮不安普通情況2023/2/283痛風診治進展第3頁

很久，很久以前（公元前5）Hippocrates有三句名言：太監(jiān)不會患痛風女人在更年期之后才會患痛風年輕男性除非荒淫無度不會患痛風2023/2/284痛風診治進展第4頁

千百年來，這三句話在醫(yī)學界被認為顛撲不破僅見于幼年男性Lesch-Nyhansyndrom發(fā)覺，并不能顛覆Hippocrates偉大之萬一因為，該病在我國迄今匯報不滿10例（最主要表現(xiàn)是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀——智力差，共濟失調(diào)，敵對性及侵占性強，有咬指、趾等自毀現(xiàn)象）2023/2/285痛風診治進展第5頁最先起來那些人，也最先到了痛風滋味。痛風其實也是一個標志其它稱謂

帝王將相病才子佳人病酒肉病，富貴病富嘗像是躲避戰(zhàn)爭，第二次世界大戰(zhàn)時，歐洲發(fā)病率急劇下降，戰(zhàn)后才得到回升我國80年代改革開放后，痛風發(fā)病率連年增加.2023/2/286痛風診治進展第6頁亞歷山大大帝法國國王路易七世、路易十四英國皇后安妮，國王JamesⅠ和國王GeorgeⅣ美國總統(tǒng)富蘭克林我國元始祖忽必烈皇帝遺憾得很：痛風似乎并不滿足于僅僅摧殘帝王貴胄，它還不加選擇地折磨著各種有出色才能知識文化界正人君子宗教領(lǐng)袖馬丁路德達·芬奇培根、牛頓、歌德我國風濕病學奠基人張乃崢教授。2023/2/287痛風診治進展第7頁患痛風高危原因肥胖、達官貴族、應酬族男性嗜食酒肉，酒精中毒是影響痛風發(fā)病和發(fā)作比食物更為主要原因血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟收入、社會地位等呈顯著正相關(guān)高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿?。ㄓ绕涫洽蛐停c高尿酸血癥有相近易感基因。絕經(jīng)2023/2/288痛風診治進展第8頁發(fā)病機制痛風發(fā)病先決條件是：高尿酸血癥高尿酸血癥成因：遺傳原因：包含酶異常和分子缺點，造成內(nèi)源性合成增加或腎小管分泌降低（占80~90%）后天原因：飲食（嗜食酒肉）和生活習性（體力活動過少）二者協(xié)作互助，缺一不可2023/2/289痛風診治進展第9頁尿酸在體液中溶解度極低，過飽和尿酸會在關(guān)節(jié)腎和組織中沉積。一詞，就有凝結(jié)，滴意思哺乳動物不患此?。夯?、獅、熊、鹿、馬、牛、羊、狗，體內(nèi)都有尿酸酶，可深入分解為水溶性尿囊素，而人類沒有。靈長類動物如猩猩、猿、猴都沒有尿酸酶靈長類進化過程中尿酸漸高，其意義可能是尿酸是一個有害活性物質(zhì)有效去除劑。有研究認為，尿酸、膽紅素、維生素C組成人體三類主要抗氧化劑。發(fā)病機制gout2023/2/2810痛風診治進展第10頁血中尿酸越來越高2023/2/2811痛風診治進展第11頁三大主要臨床表現(xiàn)急性痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病痛風結(jié)節(jié)2023/2/2812痛風診治進展第12頁急性痛風性關(guān)節(jié)炎----痛風象征燈紅酒綠之后，夜深人靜之時其快如風，其痛如割

關(guān)節(jié)表現(xiàn)：紅腫熱痛，皮膚靜脈怒張,1~2d內(nèi)達高峰，數(shù)天自行緩解伴隨癥狀：全身不適，畏寒發(fā)燒誘因：酒、肉、勞、寒、扭傷、小鞋

85%以單關(guān)節(jié)起病，重復發(fā)作可累及多個2023/2/2813痛風診治進展第13頁受累關(guān)節(jié)分布第一跖趾關(guān)節(jié)58.7%90%最終累及跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其它：不禁止2023/2/2814痛風診治進展第14頁何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？

何以酒后易發(fā)？

何以男性多見？軟骨、滑膜及關(guān)節(jié)周圍組織血管少，PH值低承受壓力大，輕易損傷局部溫度低，尿酸鹽溶解度低啤酒含有豐富嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸，競爭性抑制尿酸排泄酒后攝食降低，酮體增加，抑制尿酸排泄雄激素可使細胞器磷脂膜對尿酸鹽結(jié)晶有易感性而引發(fā)細胞反應而雌激素可使磷脂膜對此種結(jié)晶沉積有保護作用，對腎臟排泄尿酸有促進作用2023/2/2815痛風診治進展第15頁痛風結(jié)節(jié)（也叫痛風石）除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外均可見到，當血尿酸>10mg%(594.8μmol/L)顯現(xiàn)率近100%當血尿酸<9mg%(541.0μmol/L)極少出現(xiàn)

好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴、膝關(guān)節(jié)囊和肌腱

少發(fā)部位：指、掌、腳等特征：數(shù)個淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)小米~雞蛋，大者可破潰流出白色結(jié)晶硬、韌、柔軟

2023/2/2816痛風診治進展第16頁痛風石（少發(fā)部位）痛風石（好發(fā)部位）2023/2/2817痛風診治進展第17頁痛風性腎病—臨床20%~

40%，尸檢100%1、慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽首先沉積于髓質(zhì)，越往髓質(zhì)部越顯著，尿酸結(jié)晶可閉塞管腔，并引發(fā)小管細胞變性壞死，結(jié)晶周圍有各種炎癥細胞浸潤，造成間質(zhì)性腎炎，間質(zhì)纖維化、腎萎縮和尿毒癥。表現(xiàn):腎小管損害出現(xiàn)早，腎小球損害出現(xiàn)較晚2023/2/2818痛風診治進展第18頁痛風性腎病2、急性痛風腎病以急性腎衰為主要表現(xiàn)腎小管水平梗阻性腎臟病主要見于繼發(fā)性痛風血尿酸水平更高，多>640μmol/L2023/2/2819痛風診治進展第19頁痛風性腎病3尿石癥：尿路陰性結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風：20%~25%繼發(fā)痛風：35%~40%40%結(jié)石先于關(guān)節(jié)炎發(fā)生純尿酸結(jié)石：小、圓、軟、碎、黃紅或棕、光滑但無光澤、可透過X-ray可有血尿、絞痛2023/2/2820痛風診治進展第20頁繼發(fā)性痛風臨床特征是其它疾病基礎上繼發(fā)有原發(fā)疾病表現(xiàn)痛風癥狀不經(jīng)典血尿酸水平更高腎臟受累更普遍2023/2/2821痛風診治進展第21頁繼發(fā)痛風病因尿酸產(chǎn)生過多急、慢性白血病多發(fā)性骨髓瘤淋巴瘤各種癌腫化療或放療后腎排泄尿酸降低慢性腎功效不全高血壓腎病鉛中毒腎病脫水、尿崩癥服用噻嗪類利尿劑、吡嗪酰胺細胞分裂或溶解加速，核酸流通量增多而致尿酸生成過多，是最常見原因2023/2/2822痛風診治進展第22頁試驗室檢驗1

血尿酸增高

男>416μmol/L(7mg/dl),女>357μmol/L(6mg/dl)2

尿尿酸增高或正常

正常<3.54mmol(600mg/24h)，如>750mg/24h,有價值3

血WBC增高，核左移，血沉增快4

尿常規(guī)5

X-ray檢驗:晚期關(guān)節(jié)面、骨端皮質(zhì)穿鑿樣、蟲蝕樣、蜂窩狀透光缺損區(qū),周圍骨密度正常或增生，界限清楚6關(guān)節(jié)鏡：滑膜微小結(jié)節(jié)，沖洗液尿酸結(jié)晶2023/2/2823痛風診治進展第23頁2023/2/2824痛風診治進展第24頁診斷中老年肥胖男性干部或知識分子較高涵養(yǎng)非凡談吐誘因基礎上夜間關(guān)節(jié)炎突然發(fā)作血尿酸水平增高

2023/2/2825痛風診治進展第25頁治療飲食治療抗痛風藥品不一樣病期痛風處理2023/2/2826痛風診治進展第26頁飲食治療采取“佛家飲食”，減肥確保熱量供給，預防脂肪分解防止飲酒，啤酒亦然多進堿性食品(如白菜，胡蘿卜)，可喝碳酸飲料和蜂蜜稀飯茶水，多多益善20%為外源性，影響蛋白攝入，干擾飲食樂趣，也勿過分使用2023/2/2827痛風診治進展第27頁減肥、肥、肥、、、、2023/2/2828痛風診治進展第28頁高低嘌呤食物高嘌呤食物：沙丁魚、心、肝、腎、扇貝、蝦、雞肉、大肉、牛肉,蘑菇、花生、菠菜、大米、青豆低嘌呤食物：谷物、小麥制品（面條餅干）、乳制品、蛋類（蛋糕）、各種脂肪、果類、堅果、各種飲料（茶/咖啡/果汁/汽水）、冰淇淋、豆?jié){、豆腐，除菠菜、空心菜綠葉蔬菜。2023/2/2829痛風診治進展第29頁藥品治療

2023/2/2830痛風診治進展第30頁急性發(fā)作治療控制急性炎癥(急先治其標)NSAIDs:普通都有十分顯著療效(禁用阿司匹林)秋水仙堿:0.5mg/片，1/h，直至緩解或消化道癥狀（惡心嘔吐腹瀉）,最大<12片/d.維持1片,tid。也可靜脈應用糖皮質(zhì)激素:上述無效！不能耐受！癥狀較重！不使用降尿酸或排尿酸藥(緩再治其本)尿酸快速波動(增高或減低)可造成關(guān)節(jié)炎加重突然下降可造成痛風石表面溶解,釋放結(jié)晶,被白細胞吞噬后釋放趨化因子,又吸引更多白細胞,釋放溶酶體酶,破壞關(guān)節(jié)2023/2/2831痛風診治進展第31頁重新審閱秋水仙堿急性發(fā)作二十四小時后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,還有肝腎毒性靜脈應用有致命毒性（骨髓抑制、腎衰、DIC、脫發(fā)、肝壞死、癲癇、死亡等）單純NSAIDs普通足以控制癥狀間歇期不能糾正高尿酸血癥,不能阻止關(guān)節(jié)炎隱性發(fā)展所以，當前已主張不作為首選.新觀點新觀點新觀點NEW2023/2/2832痛風診治進展第32頁間歇期及慢性期治療宗旨：控制尿酸在正常水平防治和保護已損害臟器功效藥品:抑制尿酸合成促進尿酸排泄2023/2/2833痛風診治進展第33頁促進尿酸排泄藥機制：（-）近端小管重吸收，可用1年以上適應癥:腎功效正?；騼H有輕度損害(Ccr>20ml/min)無腎結(jié)石尿尿酸<600mg/d(3571μmol/d)注意事項:大量飲水/堿性藥品（尿PH8時，溶解度增加100倍）禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒2023/2/2834痛風診治進展第34頁幾個排尿酸藥品立加利仙(苯溴馬龍)25mg/片，1~2片/d,1~3w,不降,增加1~2片/d可用2~4片/d丙磺舒（已少應用）0.25g/片，1片2次,1w后3次,2w后血尿酸無改變加至2片3次,4w后無改變,放棄苯磺唑酮（已少應用）50mg/片，1片2次,每七天遞增2片/d至6~8片/d2023/2/2835痛風診治進展第35頁抑制尿酸合成藥:別嘌呤醇機制:競爭抑制黃嘌呤氧化酶，使次黃嘌呤難變黃嘌呤，黃嘌呤難變尿酸適應癥:排尿酸藥無效或不能耐受Ccr<35ml/min普通膳食下,尿尿酸>900mg/d白血病化療后使用方法:0.1qdbidtid,維持≤0.6/d副作用:皮疹,藥品熱,剝脫性皮炎,骨髓抑制,肝損害等2023/2/2836痛風診治進展第36頁

何時聯(lián)合應用血尿酸升高顯著大量痛風石沉積無顯著腎臟損害幾個藥都逐步增加劑量好處輕易觀察副作用防止急性痛風腎病防止血尿酸下降過快造成痛風癥狀發(fā)作2023/2/2837痛風診治進展第37頁無癥狀高尿酸血癥

概念：男>417μmol/L,女>357μmol/L80%終生不出現(xiàn)癥狀僅一小部分多年后出現(xiàn)痛風表現(xiàn)治療：1、注意飲食2、躲避誘因3、減肥4、>535μmol/L或有痛風家族史者治療2023/2/2838痛風診治進展第38頁慢性腎衰處理是死亡主要原因早期可能為可逆性透析腎移植2023/2/2839痛風診治進展第39頁急性尿酸性腎病處理警覺“溶瘤綜合征”化療前足量別嘌呤醇5%碳酸氫鈉250ml,qd速尿應用滲透性利尿：甘露醇250ml