采用單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸126例,急診醫(yī)學(xué)論文

采用單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸126例,急診醫(yī)學(xué)論文電視胸腔鏡手術(shù)(video－assistedthoracoscopicsurgery，VATS)是胸外科主要手術(shù)方式方法之一，其微創(chuàng)和臨床優(yōu)勢已成為共鳴。VATS肺大皰切除是治療自發(fā)性氣胸的首選手術(shù)方式，傳統(tǒng)VATS多為3個切口。近年來，有作者采用單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸，單操作孔VATS較傳統(tǒng)VATS更微創(chuàng)、更美觀。我院自2007－12～2020－12采用單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸126例次，療效滿意，報告如下。1、對象與方式方法1．1臨床資料本組共126例，男89例、女37例;年齡16～77歲，平均26．7歲。術(shù)前均經(jīng)胸片及胸部CT確診為自發(fā)性氣胸，發(fā)生于右側(cè)者66例，左側(cè)者60例，華而不實有9例合并血胸。初次發(fā)病者42例，再次發(fā)病者84例。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、胸悶，部分病人伴胸痛。入院后呼吸困難明顯者行胸腔閉式引流術(shù)33例，已行胸腔閉式引流由外院轉(zhuǎn)入者17例，胸管持續(xù)漏氣者31例。術(shù)前胸片或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)有明顯肺大皰者97例。有8例病人同期行雙側(cè)肺大皰切除手術(shù)，4例病人先后兩次分別行對側(cè)肺大皰切除，兩次手術(shù)間隔14d～3a。1．2手術(shù)方式方法所有病例均常規(guī)采用靜脈復(fù)合全麻，雙腔氣管插管。術(shù)前準(zhǔn)備與開胸手術(shù)一樣，全組均使用30。10mm胸腔鏡及光源。健側(cè)臥位，術(shù)者位于腹側(cè)操作，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，胸腔鏡觀察孔位于腋中線第7或第8肋間，切開后置入胸腔鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下于腋前線第3或第4肋間另作1個長約2～3cm的操作切口。胸腔鏡探查胸膜黏連及各肺葉情況，確定有無肺大皰及肺大皰部位、大小、數(shù)目。胸腔黏連者，采用腔鏡吸引器配合電鉤游離，如條索狀黏連帶較粗，可先以Hem－o－lok夾閉后再用電鉤切斷，或直接用超聲刀切斷。合并有黏連帶撕裂出血者，電灼、超聲刀止血或鈦夾止血。單發(fā)、較大的肺大皰或多發(fā)肺大皰集中者用Endo－GIA切割縫合。術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)、散在的肺大皰，要盡可能處理所見到的肺大皰，除采用Endo－GIA切割，處理方式方法還包括鏡下可吸收線縫合、電刀或超聲刀炙烤肺大皰。經(jīng)反復(fù)探查未發(fā)現(xiàn)有肺大皰者或明顯漏氣病人，術(shù)中用Endo－GIA行肺尖段部分肺組織的楔形切除。手術(shù)結(jié)束前，生理鹽水沖洗胸腔，雙肺通氣，逐步加壓膨肺，檢查無漏氣，并再次檢查有無肺大皰被遺漏。用干紗布磨擦壁層胸膜、50℅高糖涂抹肺外表和壁層胸膜行胸膜固定術(shù)。1．3術(shù)后處理病人術(shù)后均鏟除氣管插管返回胸外科恢復(fù)室，術(shù)后第1d下地活動，必要時口服止痛藥止痛。根據(jù)引流的氣體、液體量情況決定復(fù)查胸片時間，根據(jù)胸片結(jié)果斷定能否鏟除胸管。2、結(jié)果全組均順利完成手術(shù)，無增加操作孔或中轉(zhuǎn)開胸者。手術(shù)時間30～70min，平均35．6min。術(shù)中出血10～50mL，平均15．2mL。術(shù)后胸管引流量80～300mL，平均142．5mL。術(shù)后3～7d鏟除胸管，平均3．3d。術(shù)后住院4～8d，平均5．1d。1例病人術(shù)后第3d鏟除胸管后，拔管處漏氣出現(xiàn)氣胸，于第2肋間置入艾貝爾8F中心靜脈導(dǎo)管(豬尾巴)行胸腔閉式引流術(shù)，全組病人未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，均治愈出院。隨訪1～36mo，有2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1．6%。1例病人術(shù)后1mo上體育課用力拋實心球后復(fù)發(fā)，采用艾貝爾8F中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流術(shù)治愈，隨訪1a未再復(fù)發(fā)。另1例病人無明顯誘因于術(shù)后1a復(fù)發(fā)，再次單操作孔胸腔鏡手術(shù)后治愈，隨訪2a無復(fù)發(fā)。3、討論隨著器械的改良和手術(shù)技術(shù)的提高以及施術(shù)者操作技巧的日益成熟，國內(nèi)外諸多學(xué)者開場嘗試減少VATS切口數(shù)量及長度，以減輕病人術(shù)后疼痛及感覺功能障礙，帶來愈加微創(chuàng)的效果。近年來，單操作孔VATS的應(yīng)用逐步增加，我們自2007年開場逐步將單操作孔VATS用于自發(fā)性氣胸、肺腫瘤、膿胸、縱隔腫瘤、胸外傷、胸膜活檢等的手術(shù)治療。相對于傳統(tǒng)的三孔VATS術(shù)式，單操作孔VATS有下面優(yōu)點:(1)傳統(tǒng)VATS的副操作孔位于腋后線附近，此處胸壁肌肉厚、肋間窄，器械進(jìn)出易損傷肋間神經(jīng)，術(shù)后早期胸痛明顯，影響病人生活質(zhì)量;而單操作孔手術(shù)取消了副操作孔，將操作切口選擇在腋前線第3～5肋間，此處胸壁肌肉薄、出血少、肋間寬，方便器械出入進(jìn)行手術(shù)操作;(2)單操作孔手術(shù)是術(shù)者單人雙手操作，除扶鏡者外，不十分強調(diào)固定助手的配合，能夠節(jié)約人力。由此可見，單操作孔VATS具有創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、失血更少等優(yōu)點，能愈加明顯地發(fā)揮微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。本組所有病人均未增加操作切口，采用單操作孔順利完成手術(shù)。當(dāng)然，單操作孔VATS也有其缺點:操作切口限制了更多的器械進(jìn)入胸腔，主要由2個器械操作，且容易互相干擾，如碰到較難的操作，必要時可增加切口或中轉(zhuǎn)開胸。單操作孔VATS早期多用于操作相對簡單的手術(shù)，待操作熟練后可用于復(fù)雜的胸腔手術(shù)，如肺癌的肺葉切除及淋逢迎清掃術(shù)等。自發(fā)性氣胸是胸外科常見疾病，治療自發(fā)性氣胸成功的關(guān)鍵在于術(shù)中能夠準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)所有肺大泡，方式方法包括：(1)自上而下仔細(xì)檢查，不能知足于發(fā)現(xiàn)一個肺大皰，不遺漏任何部位，尤其需要注意肺尖部、反面、葉裂間、肺底、脊柱旁、肺根與心包之間。(2)經(jīng)全面檢查后仍然沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰者，可胸腔內(nèi)注水后鼓肺以發(fā)現(xiàn)漏氣部位，并再次檢查有無肺大皰。反復(fù)探查仍然沒有發(fā)現(xiàn)肺大皰者，且漏氣病灶不確切者，術(shù)中用Endo－GIA行肺尖段部分肺組織的楔形切除，這種方式方法已得到一些作者的認(rèn)可，以為能夠減少自發(fā)性氣胸術(shù)后的復(fù)發(fā)。肺大皰的處理方式方法包括腔鏡切割縫合器切除、鏡下縫合、電鉤或超聲刀炙烤。本組所有病人術(shù)中均行胸膜固定術(shù):用干紗布塊反復(fù)摩擦壁層胸膜，以微有滲血為宜，摩擦后用50℅高糖涂抹肺外表和壁層胸膜構(gòu)成局部黏連，到達(dá)減少復(fù)發(fā)目的。也有研究報道在VATS治療復(fù)發(fā)的自發(fā)性氣胸時，采用壁層胸膜下注射生理鹽水剝離胸膜后，切除胸膜，預(yù)防病人術(shù)后氣胸再次復(fù)發(fā)。自發(fā)性氣胸病人多年輕，我們以為不宜使用滑石粉噴灑以免造成日后引起與石棉相關(guān)的其他疾病。術(shù)后氣胸的復(fù)發(fā)是臨床醫(yī)師較為關(guān)注的問題，Ayed等報道了VATS治療自發(fā)性氣胸94例，全組平均隨訪48mo，氣胸的復(fù)發(fā)率為3．1%(3/94)。卜梁等報道了VATS治療自發(fā)性氣胸409例，氣胸的復(fù)發(fā)率為3．42%(14/409)。本組隨訪有2例復(fù)發(fā)，氣胸復(fù)發(fā)率為1．6%(2/126)，復(fù)發(fā)率較低，可能與本組所有病人均行胸膜固定術(shù)有關(guān)。當(dāng)前的研究以為:病人術(shù)前氣胸發(fā)作的次數(shù)越多、術(shù)中所見肺大皰的數(shù)量越多、術(shù)中未行胸膜固定術(shù)及術(shù)后胸管留置時間越長，病人VATS術(shù)后的氣胸復(fù)發(fā)率就越高。術(shù)后復(fù)發(fā)氣胸的治療要根據(jù)病人的實際情況，可選擇保守治療、可以再次VATS治療。本組有1例病人行胸腔閉式引流術(shù)治愈，另1例再次行單操作孔VATS治愈。綜上所述，單操作孔VATS治療自發(fā)性氣胸效果好、更微創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用。隨著技術(shù)水平的提高，單操作孔VATS將應(yīng)用于更多的胸外科疾病手術(shù)治療中。以下為參考文獻(xiàn)：［1］車國衛(wèi)，梅龍勇，梅建東，等．單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療肺部疾病158例臨床分析［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，2020;19(2):116－119．［2］TreasureT．Minimalaccesssurgeryforpneumothorax［J］．Lancet，2007;370(9584):294－295．［3］古衛(wèi)權(quán)，楊劼，葉國麟，等．單操作孔電視胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸［J］．中華胸心血管外科雜志，2020;28(3):176．［4］陳煥文，杜銘，吳慶琛，等．單操作孔胸腔鏡手術(shù)治療肺部周圍性、孤立腫瘤［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2018