乳酸升高臨床分析

乳酸升高臨床分析第1頁/共28頁乳酸升高：臨床分析

第2頁/共28頁乳酸lactate乳酸是什么1高乳酸形成的原因2高乳酸血癥的分型3治療4第3頁/共28頁乳酸是什么1第4頁/共28頁糖酵解糖異生乳酸是什么1第5頁/共28頁糖酵解

概念：葡萄糖進(jìn)行分解形成2分子的丙酮酸并提供能量,這一過程稱為糖酵解途徑,是一切有機(jī)體中普遍存在的葡萄糖降解途徑，也是葡萄糖分解代謝所經(jīng)歷的共同途徑。糖酵解是在胞漿中進(jìn)行。不論有氧還是無氧條件均能發(fā)生。乳酸是什么1第6頁/共28頁第一階段第二階段糖酵解分為兩個階段由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，稱之為酵解途徑(glycolyticpathway)?；蛟跓o氧條件下，丙酮酸被還原成乳酸。有氧條件下丙酮酸進(jìn)入線粒體參與第二階段反應(yīng)，生成乙酰輔酶A，后者參與三羧酸循環(huán)生成ATP、二氧化碳和水。乳酸是什么1第7頁/共28頁乳酸是什么1第8頁/共28頁最主要的生理意義在于迅速提供能量，這對肌肉收縮更為重要。當(dāng)機(jī)體缺氧或劇烈運(yùn)動肌肉局部血流不足時，能量主要通過糖酵解獲得。紅細(xì)胞沒有線粒體，完全依賴乳酸酵解供應(yīng)能量。神經(jīng)、白細(xì)胞和骨髓等代謝極為活躍，即使不缺氧也常由糖酵解提供部分能量。糖酵解的意義乳酸是什么1第9頁/共28頁糖異生(gluconeogenesis)是指從非糖化合物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟腔蛱窃倪^程。*部位*原料*概念主要在肝、腎細(xì)胞的胞漿及線粒體

主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸糖異生乳酸是什么1第10頁/共28頁1、維持血糖濃度恒定是糖異生最重要的生理作用；空腹或饑餓時依賴氨基酸、甘油等異生成葡萄糖，以維持血糖水平恒定。

2、糖異生是補(bǔ)充或恢復(fù)肝糖原儲備重要途徑；3、腎糖異生增強(qiáng)有利于維持酸堿平衡。糖異生意義乳酸是什么1第11頁/共28頁肝葡萄糖葡萄糖葡萄糖丙酮酸乳酸NADHNAD+乳酸乳酸NAD+NADH丙酮酸糖異生途徑血液酵解途徑肌肉糖異生低下沒有葡糖-6-磷酸酶

糖異生活躍有葡糖-6-磷酸酶

乳酸是什么1第12頁/共28頁乳酸的去路體內(nèi)清除血乳酸的臟器主要是肝臟,其次是腎臟。肝臟通過合成糖元和乳酸經(jīng)丙酮酸途徑進(jìn)入線粒體氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不僅清除量大(占50%),且速度快；腎臟在乳酸增高時清除乳酸能力不斷增加,其機(jī)制是既通過丙酮酸途徑進(jìn)入線粒體氧化供能、合成糖原,又通過分泌排出。乳酸是什么1第13頁/共28頁乳酸的去路乳酸代謝在肝臟50%,腎臟25%,骨骼肌和心肌25%。生理狀態(tài)下,乳酸的生成和消除維持動態(tài)平衡,乳酸的生成增加或消除減少，都會產(chǎn)生高乳酸血癥。乳酸是什么1第14頁/共28頁乳酸生成和轉(zhuǎn)化的動態(tài)平衡基礎(chǔ)狀態(tài)下,機(jī)體對乳酸生成和轉(zhuǎn)化的能力處于一種平衡狀態(tài),乳酸的最大生成率可達(dá)到3500mmol/d,而乳酸的最大轉(zhuǎn)化能力,僅肝臟就達(dá)4400mmol/d,加上腎臟的最大轉(zhuǎn)化能力,說明機(jī)體對乳酸的轉(zhuǎn)化清除具有非常大的儲備能力。只有在機(jī)體嚴(yán)重缺氧時,全身各組織大量產(chǎn)生乳酸,從而使體內(nèi)乳酸的產(chǎn)生率超過其清除率。乳酸是什么1第15頁/共28頁1.乳酸生成過多

(1)組織氧供不足：CO中毒

(2)組織灌注不足：休克、高血壓伴發(fā)的心臟損傷（包括心肌肥大、心功能障礙）(3)應(yīng)激致高兒茶酚胺血癥(4)組織中毒性缺氧：某些藥物、毒物高乳酸形成的原因2第16頁/共28頁2、乳酸清除不足：

（1）嚴(yán)重肝病

（2）糖尿?。?）高D-乳酸血癥常見于小腸廣泛切除，小腸短路術(shù)后及慢性胰腺功能不全等疾?。?）

ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h高乳酸形成的原因2第17頁/共28頁A型組織低氧1、組織低灌注:各種休克右心衰竭心排量減少。2、動脈氧含量下降:窒息低氧血癥CO中毒貧血3、膿毒癥高乳酸血癥的分型3第18頁/共28頁B型非組織低氧1、肝功能衰竭2、腎功能衰竭3、糖尿病(可能與乳酸的氧化缺陷有關(guān)。另外，胰島素缺乏，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強(qiáng)，致乳酸生成增多)高乳酸血癥的分型3第19頁/共28頁4、惡性腫瘤(無氧糖酵解活性增強(qiáng)，乳酸產(chǎn)生增加)5、胃腸外營養(yǎng)6、維生素缺乏7、藥物或毒物雙胍類酒精甲醇水楊酸類兒茶酚胺山梨醇果糖茶堿高乳酸血癥的分型3第20頁/共28頁乳酸增高的分類A型：組織低氧、低灌注因素所致休克（心源性、膿毒性、低血容量性、梗阻性）

局部低灌注（肢體、腸系膜缺血）

驚厥發(fā)作、寒戰(zhàn)B型（無組織低氧、低灌注因素）B1：(與基礎(chǔ)疾病有關(guān)）肝功能障礙、惡性腫瘤、糖尿病酮癥酸中毒

B2：（藥物和毒素因素導(dǎo)致）二甲雙胍、腎上腺素、全腸外營養(yǎng)維生素B1缺乏、抗HIV病毒治療

B3：（先天代謝障礙因素）線粒體肌病、葡萄糖6磷酸酶缺乏癥：丙酮酸羥化酶缺乏癥、丙酮酸脫氫酶缺乏癥、氧化磷酸化酶缺乏癥第21頁/共28頁

認(rèn)識高乳酸血癥、乳酸中毒與危重病的關(guān)系，對加強(qiáng)乳酸中毒的防治、降低死亡率有重要的意義

乳酸水平及乳酸清除率：作為評估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后指標(biāo)

血乳酸＜1.4mmol/L，病死率為0＜4.4mmol/L，病死率為22%

4.4—8.7mmol/L,病死率為78%＞8.7mmol/L,病死率為90%若＞13mmol/L,病死率為100%

乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系第22頁/共28頁A型乳酸升高：如何處理首先應(yīng)啟動評估：

氧輸送下降：全身低灌注狀態(tài)（CO減少）？嚴(yán)重貧血？

組織低灌注（肢體缺血？腸道缺血？）乳酸水平大于4mmol/L：啟動積極復(fù)蘇治療同時監(jiān)測中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、有創(chuàng)動脈血壓

處理目的為糾正氧耗—氧輸送的不匹配第23頁/共28頁液體治療：目的為增加心輸出量可通過機(jī)體容量反應(yīng)性來評估液體治療的量液體治療并非越多越好，過多的液體會加重心臟負(fù)荷，加重肺水腫A乳酸升高：乳酸導(dǎo)向性治第24頁/共28頁B型乳酸升高的處理a、治療目標(biāo)并非糾正氧耗---氧輸送不匹配，而是根據(jù)乳酸升高具體原因（惡性腫瘤、藥物或毒物等因素）B、常不需要積極液體復(fù)蘇治療，只需動態(tài)監(jiān)測乳酸水平的變化；C、應(yīng)激因素的控制在重癥患者非缺氧性乳酸增高中的治療作用值得探討第25頁/共28頁糾正乳酸酸中毒（病因處理），避免酸中毒帶來的副作用1、碳酸氫鈉、二氯醋酸、碳酸鈉對治療乳酸酸中毒無明顯作用2、腎臟替代治療乳酸酸中毒無明顯作用；3、TPN患者常合并維生素B1及維生素H缺乏，補(bǔ)充兩者可糾正相關(guān)的乳酸升高；4、線粒體功能障礙的治療：抗氧化劑（輔酶10、Vc）及氨基酸（如精氨酸）5、左旋肉堿對治療HIV相關(guān)乳酸升高