老年病學(xué)重點(diǎn)

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考老年病學(xué)的概念老年病學(xué)geriatrics是一門(mén)研究人類(lèi)衰老的原因、規(guī)律、特征、機(jī)制；探討延緩衰老的對(duì)策，衰老與老年病的相關(guān)性；并以研究老年人常見(jiàn)病與多發(fā)病防治的理論和實(shí)踐為主要內(nèi)容的綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。老年人的主要慢性疾病心血管疾病、高血壓、腦卒中、糖尿病、腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患、肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、精神健康問(wèn)題、視盲和視力障礙等什么是疾病的三級(jí)預(yù)防 三級(jí)預(yù)防是初級(jí)保健中主要原則一級(jí)預(yù)防又稱(chēng)病因預(yù)防，主要目的是切斷各種健康危險(xiǎn)因素和病因作用的途徑，同時(shí)針對(duì)機(jī)體采取一些增進(jìn)健康的措施二級(jí)預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，使疾病得到及時(shí)有效的控制，減少其危害三級(jí)預(yù)防，主要是在疾病后期采取各種康復(fù)手段預(yù)防并發(fā)癥，防止病殘，使之早日康復(fù)衰老的共同特征①累積性②普遍性③漸進(jìn)性④內(nèi)生性⑤危害性⑥隱蔽性⑦可逆性延緩衰老的抗氧化防御系統(tǒng) 1抗氧化酶類(lèi)①超氧化物歧化酶②過(guò)氧化輕酶③硒谷胱甘肽過(guò)氧化物酶④無(wú)硒谷胱甘肽過(guò)氧化物酶⑤醛酮還原酶脂溶性抗氧化劑水溶性抗氧化劑蛋白類(lèi)抗氧化劑藥動(dòng)學(xué)的增齡性變化1大多數(shù)藥物（被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)吸收的藥物）吸收老年人和成年人相比無(wú)明顯差異。只有葡萄糖、維生素B1、鈣和鐵等主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)吸收的藥物才隨增齡而降低，主要與老年人藥物吸收所需的載體和酶活性降低有關(guān)水溶性藥物分布容積縮小，脂溶性藥物分布容積增大應(yīng)用白蛋白結(jié)合率高的藥物，結(jié)合的藥物少，游離的藥物多，藥效和毒副作用增加堿性藥物結(jié)合的藥物增加，游離的少，藥效可能降低老年人肝血流量下降可使首過(guò)效應(yīng)大的藥物滅活減少，生物利用度增加經(jīng)腎臟排泄的藥物排泄減少，容易蓄積中毒老年人的用藥原則收益原則、五種藥物原則：小劑量原則、擇時(shí)原則、暫停原則、及時(shí)停藥原則積極老齡化的核心思想健康、參與、保障MCI的基本特點(diǎn)及臨床意義是指認(rèn)知能力介于癡呆與正常老化之間的狀態(tài)發(fā)病率隨增齡上升，MCI患者向AD（阿爾茨海默?。┺D(zhuǎn)化率高，認(rèn)知功能損傷越重10年存活率越低，情境記憶和認(rèn)知計(jì)劃能力受損為主，未導(dǎo)致執(zhí)行控制能力普遍性受損。老年心室順應(yīng)性降低原因與臨床意義原因：心肌肥厚、間質(zhì)纖維化、淀粉樣變、脂肪浸潤(rùn)及心包增厚等原因均可導(dǎo)致心室順應(yīng)性降低。臨床意義：老年人心室順應(yīng)性下降舒張?jiān)缙诒粍?dòng)充盈率降低此時(shí)通過(guò)加強(qiáng)左房收縮使舒張末期主動(dòng)充盈代償性增加，可產(chǎn)生第四心音，左房輕度擴(kuò)大，靜息下左室充盈壓不高，但運(yùn)動(dòng)時(shí)左室壓明顯升高引起呼吸困難。老年人心衰的治療1）去除或減緩基礎(chǔ)病因2）去除誘發(fā)因素3）改善生活方式老年人高血壓如何治療非藥物治療（減重、限鹽、活動(dòng)等）降壓藥物治療原則1）小劑量開(kāi)始2）應(yīng)測(cè)站位血壓排除體位性高血壓3）24小時(shí)平穩(wěn)降壓，用長(zhǎng)效制劑4）聯(lián)合用藥5）慢調(diào)整劑量，多隨診老年人急性心梗的臨床特點(diǎn) 多無(wú)前驅(qū)癥狀學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考癥狀典型者不多無(wú)胸痛或胸痛輕微以其他癥狀首發(fā)并發(fā)癥多常無(wú)特意體征心肌酶譜變化無(wú)特有模式老年退行性心瓣膜病的臨床表現(xiàn) 一、鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄常見(jiàn)呼吸困難，可累及心傳導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)心律失常雜音不同于一般的主動(dòng)脈瓣狹窄①無(wú)收縮早期噴射音②心尖向腋下傳導(dǎo)③反流性雜音少見(jiàn)脈壓正?；蛟鰧挾?、二尖瓣環(huán)鈣化（mitralannularcalcifi-cation,MAC）雜音與一般二閉相似三、Lev?。ò殡p側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的心臟左側(cè)纖維支架硬化癥）阻滯部位低雙束支阻滯--二度/三度房室阻滯—心源性暈厥 /猝死心臟雜音同二尖瓣和主動(dòng)脈瓣鈣化老年房顫的治療目的及原則 房顫治療目的①?gòu)?fù)律及維持竇性心律②控制心率緩解癥狀③抗凝減少和預(yù)防并發(fā)癥治療原則不宜復(fù)律：①竇房結(jié)功能不良②持續(xù)≥1年③左房?jī)?nèi)徑≥50mm④近期栓塞史或存在附壁血栓⑤不能耐受預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物控制心率常用：洋地黃、 β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等抗凝：INR2.0-3.0（1.6-2.5，>75歲）不宜抗凝者：癡呆、腎衰、貧血、未控制的高血壓、酗酒、肝功異常、既往出血、出血傾向IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、主要標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性①兩次有典型細(xì)菌②持續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性心內(nèi)膜受累超聲心動(dòng)圖見(jiàn)①擺動(dòng)心內(nèi)異常團(tuán)塊②心內(nèi)膿腫③新出現(xiàn)人工瓣膜移位④新的瓣膜反流次要標(biāo)準(zhǔn)1存在發(fā)生 IE的基礎(chǔ)疾病或靜脈藥癮者發(fā)熱≥38℃栓塞免疫學(xué)現(xiàn)象：Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、RF血培養(yǎng)陽(yáng)性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖有IE表現(xiàn)但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考IDCM的診斷、鑒別、治療CHD晚期缺血性心肌病 IDCM心梗/心絞痛 無(wú)典型心絞痛伴高血壓、DM、高脂等 少見(jiàn)晚期可左室普大 左室擴(kuò)大程度更大局限室壁運(yùn)動(dòng)障礙 彌漫性運(yùn)動(dòng)減弱核素顯像呈節(jié)段性稀疏 彌漫性分布不均冠脈造影可見(jiàn)狹窄 多無(wú)異常IDCM治療積極防治誘發(fā)心衰的因素用藥個(gè)體化、小劑量、聯(lián)合用藥：正性肌力藥、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、抗凝劑、 β受體阻滯劑等心臟移植：晚期唯一延長(zhǎng)生命方法，但老年人不予采納LDL-C在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生中的作用LDL與動(dòng)脈粥樣硬化（ AS）：1LDL：①損害內(nèi)皮 ②進(jìn)入動(dòng)脈壁2小而密LDL：①與血管壁結(jié)合能力增強(qiáng)②更易通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞③在循環(huán)中時(shí)間長(zhǎng)④抑制內(nèi)皮源性舒張因子3氧化型LDL①誘導(dǎo)單核細(xì)胞粘附內(nèi)皮②抑制NO使血管收縮③促進(jìn)粥樣斑塊破裂和血管重構(gòu)④誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖⑤抑制內(nèi)皮纖溶活性⑥促進(jìn)脂質(zhì)斑塊發(fā)展呼吸系統(tǒng)的增齡改變及其臨床意義老年肺炎的特點(diǎn) 1起病緩，無(wú)典型高熱、咳痰全身癥狀較肺部癥狀明顯可僅僅表現(xiàn)基礎(chǔ)病與全身狀況惡化易并發(fā)器官衰竭、病情重體征多見(jiàn)啰音/呼吸音減弱，肺實(shí)變體征少白細(xì)胞總數(shù)可不高，多為中性粒細(xì)胞升高7X線(xiàn)多表現(xiàn)紋理增粗 /節(jié)段性肺炎，少有大葉肺炎病灶吸收慢，病程長(zhǎng)常多病原菌感染，耐藥多見(jiàn)COPD的治療一）COPD治療的目標(biāo)①減輕癥狀防止發(fā)展②阻止肺功能下降③改善運(yùn)動(dòng)能力④防治并發(fā)癥⑤防治急性加重， 降低學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考死亡率（二）COPD穩(wěn)定期治療①教育管理②控制職業(yè)或環(huán)境污染③藥物治療④氧療⑤康復(fù)治療⑥外科治療（三）COPD加重期治療①確定急性加重原因②嚴(yán)重性評(píng)估③主要治療：氧療、抗生素、支氣管擴(kuò)張劑、激素等肺心病的概念 指呼吸系統(tǒng)原發(fā)性疾病導(dǎo)致肺血管阻力增加、 肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚、擴(kuò)大，甚至于右心衰的心臟病。老年人肺結(jié)核的特點(diǎn) 老年人肺結(jié)核臨床特點(diǎn)①以?xún)?nèi)源性復(fù)燃為主②老年肺結(jié)核發(fā)病增多③全身癥狀不典型，多見(jiàn)疲勞、食欲不振④呼吸系統(tǒng)癥狀已被慢性支氣管炎掩蓋⑤呼吸系統(tǒng)合并癥多，還有其他系統(tǒng)合并癥（糖尿病、高血壓、冠心病、貧血等）⑥耐藥率高，屬多耐藥結(jié)核菌⑦PPD試驗(yàn)陽(yáng)性率低，高峰反應(yīng)可超過(guò) 72h⑧X線(xiàn)不典型，中下肺野病變較青年人多，易誤診IPF的概念是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病何謂睡眠呼吸障礙綜合征睡眠呼吸障礙（SDB）或呼吸暫停（sleepapnea）是指一組發(fā)生在睡眠狀態(tài)下的呼吸疾病，表現(xiàn)為在睡眠過(guò)程中反復(fù)間斷出現(xiàn)呼吸停頓或低通氣老年肺栓塞的診斷老年人（特別是長(zhǎng)期臥床、手術(shù)后、原有心臟?。┎幻髟虺霈F(xiàn)：呼吸困難、心悸、胸痛者要注意排除肺栓塞若同時(shí)下肢腫脹、壓痛、靜脈曲張、房顫應(yīng)警惕排除心梗、左心衰、哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤破裂后應(yīng)進(jìn)一步檢查老年呼衰的治療原則（一）建立通暢的氣道（二）氧療：Ⅰ型呼衰應(yīng)給予高濃度氧（ >35%），Ⅱ型呼衰應(yīng)低濃度（ <35%）（三）增加通氣量、減少 CO2潴留（四）糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（五）抗感染（六）并發(fā)癥治療（七）營(yíng)養(yǎng)支持哪些情況須警惕老年肺癌無(wú)誘因頑固性刺激性咳嗽無(wú)其他原因持續(xù)或反復(fù)痰中帶血某一肺段（葉）反復(fù)肺炎或不能吸收原因不明肺膿腫肺部片狀、結(jié)節(jié)狀陰影抗感染無(wú)效6X線(xiàn)示局限肺氣腫、肺不張、孤立病灶原因不明頑固胸水原因不明男性乳房發(fā)育、杵狀指、肌痛GERD的發(fā)病機(jī)制1下食管括約?。↙ES）功能降低2食管體部清除能力降低3食管黏膜屏障功能破壞4反流物攻擊因子5食管感覺(jué)異常慢性胃炎常見(jiàn)病因 1幽門(mén)螺桿菌感染：尿素酶、空泡毒素 A、細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白、菌體胞壁學(xué)習(xí)資料學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考老年人慢性胃炎的自身易患因素：咀嚼下降、伴多種慢性病、胃退行病變、膽汁反流自身免疫：壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體外源因素：煙酒、藥物。消化性潰瘍的治療 1根除Hp：PPI、鉍劑、敏感抗菌藥2抑制胃酸治療： H2受體阻斷劑、PPI保護(hù)胃黏膜：硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀、米索前列醇4NSAID潰瘍：PPI治療、米索前列醇預(yù)防、換為選擇性 COX-2抑制劑5維持治療：H2RA、PPI門(mén)脈高壓的主要臨床表現(xiàn)急性胰腺炎的治療 1禁食胃腸減壓防治休克解痙止痛：山莨菪堿、哌替啶抑制胰腺外分泌和胰酶活性：生長(zhǎng)抑素等營(yíng)養(yǎng)支持：早期腸外營(yíng)養(yǎng)抗生素腹腔滲出液的處理老年手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，非手術(shù)治療不理想者應(yīng)手術(shù)老年人上消化道出血的常見(jiàn)病因 消化性潰瘍、食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、消化道腫瘤、慢性膽囊炎、膽管炎、慢性萎縮性胃炎、急性出血壞死性胰腺炎缺血性腸病的臨床特點(diǎn)1急性腸系膜缺血：早期腹痛劇烈查體無(wú)明顯異常、 24小