氣管、支氣管異物與食管異物

第四篇氣管食管科學(xué)第四章氣管、支氣管異物概述氣管、支氣管異物是最常見危重急診之一，治療不及時可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及病人生命。常發(fā)生于兒童，臨床所指氣管、支氣管異物大多屬于外源性異物，異物在進(jìn)入氣管、支氣管后，引起局部病理變化，與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留時間與有無感染等因素有重要密切關(guān)系，異物存留于支氣管內(nèi)，因阻塞程度不同，可導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、氣胸與縱膈氣腫，肺不張、支氣管肺炎或肺膿瘍等病理改變。本章將重點介紹氣管、支氣管異物的病因、病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防?！静∫颉繗夤?、支氣管異物常發(fā)生于兒童，80%~91.8%在5歲以下；老年人咽反射遲鈍，也易產(chǎn)生誤吸；有時偶見成年人。常見病因有：1．小兒牙齒發(fā)育與咀嚼功能不完善，咽喉反射功能不健全，不能將瓜子、花生等食物嚼碎；將物體或玩具置于口中玩耍，對異物危害無經(jīng)驗認(rèn)識；在跑、跳、跌倒、作游戲、嬉逗或哭鬧時，異物很易吸入呼吸道。2．全麻、昏迷、酒醉與睡眠等狀態(tài)的病人，由于吞咽機(jī)能不全，可吸入嘔吐物或松動的假牙。3．玩?；蚬ぷ鲿r，將玩具、針、釘及扣等含于口中，遇有外來刺激或言談哭笑或絆倒等而誤將異物吸入。4．手指伸入口內(nèi)或咽部企圖挖出異物，或鉗取鼻腔異物不當(dāng)時，異物吸入呼吸道。5．氣管、支氣管手術(shù)中，器械裝置不穩(wěn)，或切除的組織突然滑落氣道內(nèi)。6．精神病病人或企圖自殺者?！井愇锓N類】異物有內(nèi)源性與外源性兩類，血液、膿液、嘔吐物及干痂等為內(nèi)源性異物；而由口內(nèi)誤入的一切異物屬外源性異物。臨床所指氣管、支氣管異物大多屬于外源性異物。按異物來源分為內(nèi)源性與外源性異物，急性或慢性支氣管疾病中的滲出物、痂皮、脫落的纖維蛋白膜、白喉偽膜、支氣管結(jié)石、干酪樣物、死骨片及牙齒均屬內(nèi)源性異物。按異物性質(zhì)分為植物性、動物性、礦物性與化學(xué)合成品等幾類異物，臨床上以花生米、瓜子、豆類等植物性異物最常見，約占全部呼吸道異物的80%；其次為動物性異物，如魚刺、骨片等；此外有鐵釘、石子等礦物性異物，塑料筆帽、橡皮、假牙等化學(xué)制品類異物?！井愇锊课慌c病理】氣管、支氣管異物停留部位與異物的性質(zhì)、大小、形狀、輕重、異物吸入時病人體位及解剖因素等有密切關(guān)系。除少數(shù)存留于聲門外，絕大多數(shù)位于氣管與支氣管內(nèi)。尖銳或不規(guī)則異物易固定、嵌頓于聲門下區(qū)；輕而光滑異物隨呼吸氣流上下活動，多數(shù)異物均可活動變位；右主支氣管與氣管長軸相交角度小，幾乎位于氣管延長線上，左主支氣管則與氣管長軸相交角度較大，同時右主支氣管短而管徑較粗，氣管隆凸偏于左側(cè)，故右側(cè)支氣管異物的發(fā)病率高于左側(cè)支氣管。異物進(jìn)入氣管、支氣管后，所引起的局部病理變化，與異物性質(zhì)、大小、形狀、停留時間與有無感染等因素有重要密切關(guān)系。1．異物性質(zhì)植物性異物如花生、豆類等，由于其含有游離脂酸，對氣道粘膜刺激性大，而發(fā)生彌漫性炎癥反應(yīng)，促使氣管與支氣管粘膜充血、腫脹、分泌物增多，伴有發(fā)熱等全身癥狀，臨床上稱“植物性支氣管炎”。礦物性異物對組織刺激小，炎癥反應(yīng)輕。金屬性異物，刺激性更小，但銅、鐵易氧化與生銹，存留時間長，可引起局部的肉芽增生，較其他金屬刺激性稍大。動物性異物及化學(xué)制品，對組織刺激比礦物大比植物性小。2．異物大小與形狀光滑細(xì)小異物的刺激性小，很少引起炎癥；尖銳、形狀不規(guī)則異物可穿透損傷附近軟組織，容易引起并發(fā)癥。3．異物存留時間異物存留越久，危害越甚，尤其以刺激性較強(qiáng)、易變位或在氣道內(nèi)形成阻塞的異物為嚴(yán)重。長久存留異物，加重支氣管阻塞，進(jìn)而引起肺氣腫、肺不張，若合并感染，可引起肺炎與肺膿腫等。

4．異物存留于支氣管內(nèi)，阻塞程度不同，可導(dǎo)致不同的病理改變。（1）不全阻塞異物較小、局部粘膜腫脹較輕時，異物呈呼氣瓣狀阻塞，吸氣時支氣管擴(kuò)張，空氣尚能經(jīng)異物周圍間隙吸入；呼氣時支氣管收縮，管腔變窄將異物卡緊，空氣排出受阻，致遠(yuǎn)端肺葉出現(xiàn)阻塞性肺氣腫（圖4-4-1），嚴(yán)重者肺泡破裂而形成氣胸與縱膈氣腫等。1）吸入 2）呼出圖4-4-2完全性阻塞型（引起肺不張）1）吸入（口徑增寬）2）呼出（口徑縮?。?）吸入 2）呼出圖4-4-2完全性阻塞型（引起肺不張）1）吸入（口徑增寬）2）呼出（口徑縮?。﹫D4-4-1不全阻塞型（引起肺氣腫）【臨床表現(xiàn)】氣管支氣管異物的癥狀與體征一般分為四期：異物進(jìn)入期異物經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管時，均有憋氣和劇烈咳嗽，有時異物可被僥幸咳出。若異物嵌頓于聲門，可發(fā)生極度呼吸困難，甚而窒息死亡。異物若更深進(jìn)入支氣管內(nèi)，除有輕微咳嗽或憋氣外，可沒有明顯的臨床癥狀。安靜期異物進(jìn)入氣管或支氣管后，可停留于大小相應(yīng)的氣管或支氣管內(nèi)，此時無癥狀或只有輕微癥狀，譬如咳嗽、輕度呼吸困難或像聲門下喉炎的咳嗽聲，上述癥狀可常被忽略，個別病例完全無癥狀，此就是臨床上所謂的無癥狀安靜期。小金屬異物若進(jìn)入小支氣管內(nèi)，此期可完全沒有癥狀。安靜期時間長短不定，短者可即刻發(fā)生氣管堵塞和炎癥而進(jìn)入刺激或炎癥期。刺激或炎癥期異物局部刺激和繼發(fā)性炎癥，或堵塞支氣管，可出現(xiàn)咳嗽肺不張或肺氣腫的癥狀。并發(fā)癥期輕者有支氣管炎和肺炎，重者可有肺膿腫和膿胸等。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咳嗽、咳多膿性痰、呼吸困難、胸痛、咯血及體質(zhì)消瘦等。并發(fā)癥期時間長達(dá)數(shù)年或數(shù)十年，時間長短視異物大小、有無刺激性及患者體質(zhì)與年齡等而定。1．氣管異物異物進(jìn)入氣道后，立即發(fā)生劇烈嗆咳、嘔吐，伴面紅耳赤、憋氣、呼吸不暢等癥狀，較大異物即可發(fā)生窒息。常見癥狀為氣喘哮鳴，由于氣流經(jīng)異物阻塞處發(fā)聲所致；氣管拍擊聲，為異物隨氣流向上撞擊聲門下區(qū)所致，以咳嗽時更顯著，置聽診器于胸部氣管區(qū)即可聞及此聲。2．支氣管異物早期癥狀與氣管異物類似。異物進(jìn)入支氣管后，咳嗽癥狀可減輕或無癥狀。當(dāng)異物尚能活動時，則有痙攣性高聲嗆咳，呼吸時雖有部分阻塞現(xiàn)象，但不引起明顯肺部病變；異物停留阻塞支氣管腔時，可能發(fā)生呼吸困難或胸部不適感；異物為植物性異物，支氣管炎癥多較明顯，常有發(fā)熱、痰多、咳嗽等癥狀。呼吸困難程度與異物部位及大小有關(guān)；若兩側(cè)支氣管內(nèi)均有異物堵塞，呼吸困難多較嚴(yán)重。胸部叩診時患側(cè)呈過清音或濁音，肺部聽診時患側(cè)呼吸音減弱或消失?！驹\斷與鑒別診斷】病史與體征患者異物吸入病史或可疑病史、異物種類、典型癥狀、肺部體征及并發(fā)癥等，一般不難確診。X線檢查對診斷氣管支氣管異物有很大輔助作用，不透光金屬異物在正位及側(cè)位X線透視或拍片下可直接診斷。對透光異物則可根據(jù)其阻塞程度不同而產(chǎn)生肺氣腫或肺不張等間接證據(jù)而診斷。胸部透視較胸部X攝片具有更高診斷準(zhǔn)確率，可直接觀察縱膈擺動的情況。阻塞性肺氣腫：胸部X線透視時，可發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺部透亮度明顯增加，橫膈下降，活動度受限，呼氣時支氣管變窄，空氣不能排出，患側(cè)肺內(nèi)壓大于健側(cè)，心臟及縱膈被推向健側(cè)；吸氣時健側(cè)肺內(nèi)壓力增加，心臟及縱膈又移向患側(cè)，從而出現(xiàn)縱膈擺動現(xiàn)象。此為重要X線的體征，正確診斷率可達(dá)90%。阻塞性肺不張：X線透視時，患側(cè)肺野陰影較深，橫膈上抬，心臟及縱膈移向患側(cè)，呼吸時保持不變。支氣管鏡檢查支氣管鏡有診斷、鑒別診斷及治療作用，氣管支氣管異物的確切診斷與治療最終要通過支氣管鏡來完成。對有些患者異物史不明確，癥狀體征不典型，X線檢查肺內(nèi)確有病變，但既不像肺結(jié)核，又不似典型支氣管肺炎，更不像其他肺部疾病，應(yīng)懷疑支氣管異物存在，可先按短期抗炎治療，如無明顯治療效果，可進(jìn)一步作支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。氣管支氣管異物臨床上應(yīng)與急性喉炎、支氣管肺炎與肺結(jié)核等疾病進(jìn)行鑒別。【治療】氣管支氣管異物是危及患者生命的急重急癥，及時診斷，盡早取出異物，以保持呼吸道通暢。氣管支氣管異物可經(jīng)直接喉鏡或支氣管鏡經(jīng)由口腔、或在個別情況下經(jīng)由氣管切開取出異物，是治療氣管支氣管異物最有效的方法。凡通過支氣管鏡確實無法取出的異物，可行開胸手術(shù)、氣管切開取出異物。1．氣管支氣管異物取出術(shù)的麻醉嬰幼兒氣管支氣管異物取出，一般不用任何麻醉，俗稱“無麻，適合于中小型急診氣管支氣管異物?，F(xiàn)多數(shù)人主張氣管及支氣管異物均應(yīng)在全麻下手術(shù)，“無麻”僅在緊急情況下使用。全麻有乙醚麻醉、Y-羥基丁酸鈉靜脈復(fù)合麻醉等方法，術(shù)中采用高頻噴射通氣（HFJV）被公認(rèn)是一種安全、有效的通氣給氧技術(shù)。2．直接喉鏡下氣管支氣管異物取出法操作簡便，成功率高，節(jié)省時間，可避免使用支氣管鏡后所引起的喉水腫。仰臥位，用直接喉鏡挑起會厭，充分暴露聲門裂，用鱷魚嘴式異物鉗閉合，趁吸氣時聲門裂張開之際，伸入聲門下區(qū)，在呼氣或咳嗽時將鉗口上下張開，在異物隨氣流上沖時瞬間，夾住異物。夾住異物后，應(yīng)選將鉗柄作逆時針旋轉(zhuǎn)90。，使鉗嘴兩葉與聲帶平行，趁吸氣聲門張開時，退出聲門裂。即臨床上所謂的“守株待兔”方法。3．經(jīng)支氣管鏡異物取出法喉鏡下不能取出的異物，尖銳有刺非活動性異物，已發(fā)脹破碎的異物及絕大多數(shù)支氣管異物均應(yīng)以支氣管鏡法取出。取仰臥位，直接喉鏡挑起會厭，暴露聲門，以大小適當(dāng)?shù)闹夤茜R于病人吸氣之際越過聲門裂，送入氣管內(nèi)，然后取下直接喉鏡。成人可不用喉鏡而直接插入支氣管鏡。窺見到異物后，將支氣管鏡遠(yuǎn)端接近異物，察看并根據(jù)露出部分的異物形狀、位置、粘膜腫脹情況及空隙，伸入異物鉗夾取異物，探取異物手術(shù)中，應(yīng)隨時吸凈呼吸道內(nèi)分泌物?！绢A(yù)后】氣管支氣管異物若不及時診治，預(yù)后嚴(yán)重。早期由于窒息，晚期由于心肺部并發(fā)癥，以及手術(shù)治療中或術(shù)后，均可發(fā)生危險或引起死亡。根據(jù)國內(nèi)外報導(dǎo)，異物自然咳出可能性約為2~4%，死亡率約為1.6~7%。一般氣管支氣管異物未發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)取出后，預(yù)后良好。【預(yù)防】氣管支氣管異物是一種完全可以預(yù)防的疾病，其預(yù)防要點：1．開展宣教工作，教育小孩勿將玩具含于口中玩耍。2．奉勸家長及保育人員管理好小孩的食物及玩具。3．教育兒童及成人吃飯時細(xì)嚼慢咽，勿高聲談笑。4．重視全身麻醉及昏迷病人的護(hù)理。(王斌全)第六章食管異物概述食管異物是常見急癥之一，進(jìn)食匆忙或注意力不集中，食物未經(jīng)仔細(xì)咀嚼而咽下等均可引起食管異物，異物最常見于食管入口處，其次為食管中段，發(fā)生于下段者較少見。一般以成年人多見，異物種類以魚刺、肉骨、雞鴨骨等動物異物為常見，可有吞咽困難、吞咽疼痛與呼吸道癥狀等臨床表現(xiàn)，尚可引起食管穿孔、頸部皮下氣腫或縱隔氣腫、食管周圍炎、縱隔炎、大血管潰破與氣管食管瘺等并發(fā)癥。本病確診后，應(yīng)及時經(jīng)食管鏡取除異物。本章重點將介紹食管異物病因、病理、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷、治療及預(yù)防。【病因】 食管異物(foreignbodiesintheesophagus)是食管常見多發(fā)病，其發(fā)生與年齡、性別、飲食習(xí)俗、精神狀況及食管疾病等因素有關(guān)，常見病因有：1、進(jìn)食匆忙或注意力不集中，食物未經(jīng)仔細(xì)咀嚼而咽下而發(fā)生食管異物。2、老年人牙齒脫落，咀嚼功能較差，口內(nèi)感覺欠靈敏，食管口較松馳等，易誤吞異物。3、小兒磨牙發(fā)育不全，食物未經(jīng)充分咀嚼或有口含小玩物的不良習(xí)慣，是小兒發(fā)生食管異物常見原因。4、成人因嬉鬧或有自殺企圖而吞咽較大物品，而發(fā)生食管異物。5、食管本身的疾病如食管狹窄或食管腫瘤時引起管腔變細(xì)，也是食管異物發(fā)生原因。食管異物常見嵌于食管入口處，其次為食管中段第二狹窄處，發(fā)生于下段者較為少見。異物種類以魚刺、肉骨、棗核、假牙等為最多見?！静±怼慨愇锴队谑彻苣骋徊课缓?，食管局部粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，其程度輕重依據(jù)異物有無刺激性、邊緣是否銳利以及異物存留時間長短等而不同。光滑無刺激異物如硬石等，可在食管內(nèi)存留數(shù)月或數(shù)年之久，食管僅有局部輕度腫脹及炎癥；骨類、棗核等異物潴留，食管局部粘膜迅速出現(xiàn)炎癥腫脹，發(fā)生潰瘍或穿孔，進(jìn)而形成食管周圍炎、縱膈炎或膿腫等；長期存留在食管內(nèi)異物可產(chǎn)生食管狹窄，其上段可有擴(kuò)大或有憩室形成；極少數(shù)病例逐漸破潰進(jìn)入氣管而形成氣管食管瘺，進(jìn)入胸腔則可并發(fā)氣胸或膿胸，如破潰至主動脈弓或其他大血管則可引起大出血而死亡。【臨床表現(xiàn)】1?吞咽困難(dysphagia)其程度與異物形狀、大小、有無繼發(fā)感染等有關(guān)，小者雖有吞咽困難，但仍能進(jìn)流汁食；異物較大、尖銳性異物或繼發(fā)感染時，可完全堵塞不能進(jìn)食，嚴(yán)重者飲水也困難。吞咽困難明顯時，可伴有流涎、惡心、反嘔等癥狀。2.吞咽疼痛(swallowpain)疼痛程度因異物形狀、大小與性質(zhì)及有無繼發(fā)感染等而不同。異物較小或較圓鈍時，常僅有梗阻感，疼痛較輕；尖銳異物或棱角異物位于食管入口時，疼痛局限于頸正中或頸側(cè)，伴有壓痛，吞咽時疼痛更甚，病人常能指出疼痛部位；異物位于食管上段時，疼痛部位常在頸根部或胸骨上窩處；胸段食道異物則出現(xiàn)胸骨后疼痛，可放射至背部；食管穿孔并發(fā)縱膈感染與膿腫時，疼痛加劇，伴有高熱。3．呼吸道癥狀異物較大，向前壓迫氣管后壁，或異物位置較高，未完全進(jìn)入食管內(nèi)，外露部分壓迫喉部時，均可出現(xiàn)呼吸困難?？砂l(fā)生于小兒，唾液潴留流入喉內(nèi)，或氣管穿破形成食管氣管瘺，?？梢饐芸?。4．頸部活動受限以食管入口處有尖銳異物或已有食管周圍炎者為著，因頸部肌肉痙攣使頸項強(qiáng)直，頭部轉(zhuǎn)動困難。5．發(fā)熱引起食管炎、食管周圍炎、縱隔炎和頸深部感染等并發(fā)癥時，患者可有體溫升高、全身不適等癥狀。6．食道異物致食道穿破而引起感染者發(fā)生食道周圍膿腫或膿胸，則可見胸痛，吐膿，損傷血管則可有出血，黑便等?！驹\斷】1．異物史根據(jù)病人明確的異物誤吞史，并有咽下困難、疼痛或其他癥狀，可初步診斷食管異物。2．異物位居食管上段時，患者頸部常有輕微壓痛。用間接喉鏡檢查下咽部，發(fā)現(xiàn)梨狀窩有唾液存留。3．飲水試驗囑患者飲水，若面部出現(xiàn)痛苦表情或不敢下咽，則有診斷意義。提示尖形異物嵌于頸部食管。懷疑食管穿孔者不宜采用此法。4．頸部檢查在胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)側(cè)壓迫食管時有刺痛，或移動氣管有疼痛，此對尖形刺激性異物有診斷意義。5．皮下氣腫若出現(xiàn)皮下氣腫，可能有食管穿孔。6．X線檢查對不透射線的如金屬異物具有決定性診斷意義。對于棗核、魚刺、肉骨等在X線不顯影的異物，應(yīng)做食管鋇劑檢查，以確定異物是否存在及所處位置。凡疑有食管穿孔時，禁用鋇劑食管造影，改用碘油食管造影。7．食管鏡檢查可作為最后之診斷依據(jù)。但有時作檢查時因惡心、嘔吐而至食管擴(kuò)大，異物可脫落咽下，檢查時可能已見不到異物?！静l(fā)癥】1．頸部皮下氣腫或縱膈氣腫食管穿孔后，吞咽下空氣經(jīng)穿孔外溢，進(jìn)入頸部皮下組織或縱膈內(nèi)，處理及時并無明顯感染時，可逐漸自行吸收。2．食管周圍炎食管異物最常見并發(fā)癥，多發(fā)生于尖形、粗糙不規(guī)則異物或嵌頓于食管時間較長異物，可發(fā)生食管破裂穿孔，致炎癥向外擴(kuò)散引起食管周圍炎癥。感染較重，形成積膿時，稱為食管周圍膿腫；化膿性炎癥經(jīng)食管后隙侵及咽后隙，可并發(fā)咽后膿腫。3．縱膈炎與膿腫食管穿孔后，頸部食管可形成下頸深部蜂窩組織炎與膿腫，炎癥可由此擴(kuò)散至上縱膈形成縱膈炎與膿腫，是最常見一種較嚴(yán)重并發(fā)癥，病人多有高熱、膿毒血癥等全身中毒表現(xiàn)。炎癥繼續(xù)發(fā)展，還可引起胸膜炎、膿胸、血氣胸、心包炎、肺壞疽等并發(fā)癥。4．潰破大血管食管中段異物嵌頓，未及時取出致食道管壁穿破者，易導(dǎo)致食管周圍化膿性感染；病變累及主動脈弓或鎖骨下動脈等大血管，引起致命性大出血。臨床表現(xiàn)為大量嘔血或便血。其中以穿破主動脈弓為最多，其他尚有左鎖骨下動脈、頸總動脈、降主動脈及心包等，若穿通心包，進(jìn)入右心房，則形成食管心包瘺。5．氣管食管瘺及食管狹窄異物嵌頓壓迫食管壁致管壁壞死，累及氣管、支氣管時，可并發(fā)氣管食管瘺。食道狹窄發(fā)生于食管異物所引起的局部糜爛與潰瘍后。6．下呼吸道感染非尖形異物長期存留于食管內(nèi)可并發(fā)支氣管炎、支氣管肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張及肺膿瘍等。此外，食管異物尚可出現(xiàn)頸椎關(guān)節(jié)炎與骨髓炎等并發(fā)癥，甚至可壓迫脊髓?！局委煛?．對懷疑有異物的病人都應(yīng)做食管鏡檢查，可起診斷與治療作用。若已診斷為異物，唯一方法是在食管鏡下取出，越早越好，以免炎癥加劇或出現(xiàn)并發(fā)癥。病人就診時間在發(fā)病后12~24小時以內(nèi)，一經(jīng)確診，應(yīng)盡快做食道鏡檢查，行異物取出。病人就診時間在發(fā)病后24小時以上，或全身情況較差，局部有感染時，可進(jìn)行短時的支持療法及控制感染后再行異物取出。若已發(fā)生食管穿孔，有氣腫或食道周圍尚無膿腫形成時，先采用廣譜抗生素靜點與肌注及支持療法，適當(dāng)時機(jī)取出異物。食管異物合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫且積膿較多時，應(yīng)考慮施行頸側(cè)切開、咽側(cè)切開術(shù)，充分引流膿液。異物已穿破食管壁，合并有縱膈膿腫等胸外科病變，或異物嵌頓甚緊，食管鏡難以取出時，宜請胸外科協(xié)助開胸處理。2．食管異物的麻醉可在局麻下進(jìn)行，但對精神緊張的病人，不合作的病人，小兒及年老體弱者等應(yīng)行口腔插管全麻，可避免因不配合出現(xiàn)損傷，同時也避免食道鏡壓迫所致呼吸困難。而嵌頓于食管的義齒或其他難取的異物，全麻下可使食管肌肉松弛，解除食管痙攣，有利于異物的取出。3．食管鏡異物取出手術(shù)方法食管上段異物多卡在環(huán)咽肌上下，均呈橫的水平位，尖形異物兩端卡于食管壁上，硬幣等扁圓形異物則常緊貼于食管后壁。作食管鏡時，必須逐步深入，食管鏡經(jīng)常保持在食管內(nèi)正中位置，可同時看到食管前后左右四壁，進(jìn)而避免超越異物而致漏診。異物上方常停留食物等，如發(fā)現(xiàn)有食物存留，則可判斷其下方必有異物。應(yīng)將一切腐爛的食物耐心地吸出或取出，充分暴露異物的位置及其周圍情況。若異物與食管鏡遠(yuǎn)端尚有一定的距離，夾住異物后應(yīng)將食管鏡推下接觸到異物，然后將食管鏡與鉗子一并取出。這樣，食管遠(yuǎn)端可以緩解異物周圍的痙攣以利于異物的取出，也保護(hù)了食管壁不被異物的尖端所損傷，異物也不被痙攣的食管卡住。如異物直徑較食管鏡內(nèi)腔為大，不能由食管鏡內(nèi)取出，必須與食管鏡一并取出，有的長形異物卡于食管內(nèi)可以先夾異物的一端，使其轉(zhuǎn)位松脫，然后由食管鏡內(nèi)取出之。發(fā)生于嬰兒或2歲以內(nèi)兒童的異物，如棗核、杏核等大多停留在環(huán)咽肌入口之上，可用直達(dá)喉鏡下夾取較方便。胸部食管異物常停留于氣管分叉處、主動脈弓部位，可用30cm長食管鏡也能見到，因胸部食管周圍組織較松，食管有伸縮性，所以停留于食管第二狹窄部位異物多較大、不整齊。取胸部上1/3部位異物時，須考慮到何種形狀異物，一端尖另一端鈍的異物，可先夾住鈍的一端，往上輕拉，即能使尖端脫位轉(zhuǎn)動利于取出。如兩尖端均刺食管壁，則以食管鏡稍向一側(cè)推動，使一側(cè)異物尖端脫位，夾住這一端向上拉，另一端即能脫位，便于在食管鏡內(nèi)取出。遇大而不能轉(zhuǎn)位異物，須牢牢夾住異物中間部位，將食管鏡推下接觸異物，然后將鉗子與食管鏡同時同步，一同緩慢退出。這樣能克服異物通過環(huán)咽肌入口部被卡掉的可能性。嵌頓性巨大異物，疑與主動脈弓有關(guān)聯(lián)，應(yīng)開胸取出異物；掉入胃內(nèi)的食管異物，應(yīng)采用長食管鏡或腹腔鏡取出異物?！绢A(yù)防】1．進(jìn)食時要細(xì)嚼慢咽，不宜匆忙。2．教育兒童不要把玩具放入口內(nèi)，以免不慎誤咽。3．睡前、全麻或昏迷病人，應(yīng)將活動的假牙取下。4．誤吞異物后，切忌強(qiáng)行吞咽大口食物以圖壓下，以免加重?fù)p傷，增加手術(shù)困難，應(yīng)立即來醫(yī)院診治。(王斌全)索引氣管(trachea)支氣管(bronchus)食管(esophagus)咳嗽(cough)咳痰(coughphlegm)咯血(coughblood)氣促(beshortofbreath)呼吸困難(breathewithdifficulty)喘鳴(breathewithvoice)哮喘(asthma)胸痛(chestpain)吞咽困難(dysphagia)反嘔(vomitus)灼熱感(pyrosis)燒心(heartburn)嘔血(spittingblood)胸痛后疼痛(rearbreastbonepain)氣管、支氣管異物(foreignbodiesinthetracheaandbronchi)食管異物(foreignbodiesintheesophagus)吞咽疼痛(swallowpain)食管腐蝕傷(causticinjuriesofesophagus)腐蝕劑(caustic)食管炎(esophagitis)第四篇氣管食管科學(xué)參考文獻(xiàn)1．徐蔭祥主編．氣管食管學(xué)．第 1版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984．142~148．2．李寶實主編．中國醫(yī)學(xué)百科全書．耳鼻咽喉科學(xué)．第1版．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980．208~217．3．姜泗長主編．手術(shù)學(xué)耳鼻咽喉科卷．第1版．北京：人民軍醫(yī)出版社，1996．621~627．4．王斌全主編．耳鼻咽喉科學(xué)實踐與進(jìn)展．第1版．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，1996．209~223．5．黃選兆主編．耳鼻咽喉科學(xué)．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1994．185~188．6．常勇剛主編．耳鼻咽喉疾病診治失誤案例．第1版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2000．187~197．7．王斌全主編．耳鼻咽喉－頭頸應(yīng)用解剖學(xué)．第1版．北京：中國醫(yī)藥出版社，2000，164~1698．樊忠主編．實用耳鼻咽喉科學(xué)．第1版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，