農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)

農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)

一簡要?dú)v史[1]我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)立，是一個由縣到區(qū)、鄉(xiāng)再到行政村、自然村的自上而下的過程。在20世紀(jì)50年代初期，政府首先分別設(shè)置縣、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員上山下鄉(xiāng)，開展巡回醫(yī)療工作，并組織和培訓(xùn)農(nóng)村中的私人醫(yī)生，參與疾病防治工作，向農(nóng)民普及衛(wèi)生常識，改變不文明、不衛(wèi)生的習(xí)慣。到50年代中期，隨著農(nóng)業(yè)合作化的發(fā)展，農(nóng)業(yè)社社員和農(nóng)村衛(wèi)生人員共同集資建立了農(nóng)業(yè)社保健站，這時已開始提出“農(nóng)村衛(wèi)生工作網(wǎng)”的概念。1958年在人民公社化中，國家舉辦的區(qū)衛(wèi)生所和鄉(xiāng)辦的保健站合并為公社醫(yī)院，聯(lián)合診所和村保健站變成生產(chǎn)大隊衛(wèi)生室。大部分個體開業(yè)醫(yī)生和半農(nóng)半醫(yī)人員也參加到公社衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中工作，各種不同性質(zhì)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)統(tǒng)一納入人民公社內(nèi)，成為公社福利事業(yè)的組成部分。農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依托農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織，在短時間內(nèi)得以迅速建立和發(fā)展，并形成了以人民公社為中心的農(nóng)村基層衛(wèi)生組織網(wǎng)。1962年在農(nóng)村的社、隊經(jīng)濟(jì)組織調(diào)整穩(wěn)定下來后，社、隊（鄉(xiāng)、村）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)才最終穩(wěn)定下來，并確定了不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制形式、籌資方式、經(jīng)營方式和醫(yī)療費(fèi)減免方式。1965年前后，在基層衛(wèi)生組織穩(wěn)固，基本覆蓋整個農(nóng)村地區(qū)的縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)初步建立起后，培養(yǎng)大批農(nóng)村初級衛(wèi)生人力的問題被提上日程。培養(yǎng)的方向是培養(yǎng)能夠防治農(nóng)村常見病的不脫離生產(chǎn)的初級衛(wèi)生人力。其報酬既以工分形式參與集體經(jīng)濟(jì)分配，又有一定的現(xiàn)金補(bǔ)貼，使集體經(jīng)濟(jì)組織和農(nóng)民群眾在經(jīng)濟(jì)上能夠負(fù)擔(dān)得起醫(yī)療衛(wèi)生人員所提供的服務(wù)。1969年在確立了三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，并擁有了大批初級衛(wèi)生人力后，在中央政府的政策號召下，全國農(nóng)村廣泛推行合作醫(yī)療制度。這種合作醫(yī)療是由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織和社員共同籌資舉辦的醫(yī)療消費(fèi)上的社區(qū)合作組織。它由生產(chǎn)大隊集體籌資，依托大隊衛(wèi)生室提供醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)，并控制醫(yī)療費(fèi)用的收支平衡，具有預(yù)防保健組織的特點(diǎn)。其具體舉辦形式因社、隊的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和管理能力不同而不同，在籌資方式上，社、隊經(jīng)濟(jì)組織采取了許多內(nèi)部交易的辦法，組織社員自采、自制、自種中草藥，以解決資金的不足。依靠人民公社的組織體系，合作醫(yī)療在短時期內(nèi)得到了迅速推廣。但是合作醫(yī)療的發(fā)展即使在其鼎盛時期，也沒有覆蓋全部農(nóng)村生產(chǎn)大隊。而且由于集體經(jīng)濟(jì)實(shí)力不足和管理上存在一定問題，雖然各級政府從政治上進(jìn)行了強(qiáng)有力的推動，但合作醫(yī)療的普及仍然幾經(jīng)反復(fù)。當(dāng)農(nóng)村實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制后，大部分地區(qū)由于社區(qū)的公共積累日漸不足以及缺乏組織，合作醫(yī)療就陸續(xù)解體了?？h級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體是縣醫(yī)院、防疫站和婦幼保健院，到2005年底，全國1633個縣共有綜合醫(yī)院2009所，縣婦幼保健院（所、站）1526所，縣疾病預(yù)防控制中心（防疫站）1586所。全國3.55萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4.1萬個，床位67.8萬張、人員101.2萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員87.1萬人。全國61.5萬個行政村共設(shè)立58.3萬個村衛(wèi)生室，設(shè)立衛(wèi)生室的村數(shù)占行政村總數(shù)的83.7%。[2]縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為全民所有制，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的1/3為全民所有制，2/3為集體所有制，村衛(wèi)生室全部是集體所有制，農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革后，大部分村衛(wèi)生室都已經(jīng)由鄉(xiāng)村醫(yī)生個體承包經(jīng)營。農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的建立，使我國農(nóng)村居民能夠獲得基本的預(yù)防保健服務(wù)，是農(nóng)村居民健康保障的重要支柱。醫(yī)療制度的建立和發(fā)展，是與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制、社會組織的發(fā)展變化緊密結(jié)合在一起的，這是農(nóng)村基層衛(wèi)生組織與合作醫(yī)療制度曾經(jīng)得以成功運(yùn)作的制度基礎(chǔ)。1986年，中國政府曾明確承諾，要在2000年實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)。1990年，衛(wèi)生部等五部委頒布《我國農(nóng)村實(shí)現(xiàn)“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標(biāo)（試行）》，指明了1989～2000年分規(guī)劃試點(diǎn)、推廣普及、全面實(shí)現(xiàn)三個階段實(shí)施計劃的目標(biāo)，提出三大類（支持、工作、居民健康）13個分項指標(biāo)[3]。這些指標(biāo)可以說是中國公眾對20世紀(jì)末農(nóng)村防疫防病、婦幼保健、常見病多發(fā)病治療以及環(huán)境、飲水和食品衛(wèi)生保障的最低要求，也是各級政府必須通過公共支持和干預(yù)手段所應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。對于一個農(nóng)村人口依然占大多數(shù)的發(fā)展中國家來說，這個目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不僅需要增加公共衛(wèi)生投資，而且在很大程度上取決于農(nóng)村基本醫(yī)療保健保障制度的選擇。經(jīng)濟(jì)改革以來，農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)在財政分權(quán)制下面臨著公共投資下降的挑戰(zhàn)，合作醫(yī)療制度的覆蓋面隨著人民公社的解體加速萎縮。在醫(yī)藥市場不規(guī)范而政府價格干預(yù)政策有誤的情況下，藥價飛漲但醫(yī)療服務(wù)定價偏低，故而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個體醫(yī)生為追求收入濫用處方權(quán)，使得醫(yī)藥費(fèi)用高昂，農(nóng)村低收入人群有病看不起的現(xiàn)象日趨嚴(yán)重。為了扭轉(zhuǎn)這種局面，政府在投資改造公共衛(wèi)生保健設(shè)施和整頓醫(yī)藥市場的同時，寄希望于改革和重建合作醫(yī)療制度。近年來全國各地區(qū)都展開了與此有關(guān)的制度試驗，然而維持試驗的運(yùn)轉(zhuǎn)尚且不易，大面積推廣更是舉步維艱。1996年，國家提出重建和恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療，1997年合作醫(yī)療覆蓋17.6%的農(nóng)村人口，1999年又下滑到6.5%。2002年10月，中共中央、國務(wù)院頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療制度，文件規(guī)定，在全國中西部地區(qū)，由中央政府和地方各級政府分別給每個農(nóng)民每人每年補(bǔ)助合作醫(yī)療資金10元，農(nóng)民個人自繳10元錢，建立以大病保障為主的新型合作醫(yī)療制度。2003年“非典”過后，在全國294個縣9000多萬農(nóng)業(yè)人口中進(jìn)行了該項試點(diǎn)。這是國家第一次對于農(nóng)民醫(yī)療保障出資，顯示了中央政府對于終結(jié)我國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)社會制度的決心和能力。與此同時，中央政府已經(jīng)撥出巨款，用于農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療救助，這項工作在2004年全面推開，農(nóng)民受益的范圍將超過新型合作醫(yī)療試點(diǎn)區(qū)域而擴(kuò)大到全國。相應(yīng)的，城市的社會醫(yī)療救助工作也在加速研究和擴(kuò)大試點(diǎn)中。截止到2005年底，全國已有678個新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)縣（市、區(qū)），覆蓋人口2.36億人，共有1.79億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為75.7%，參合農(nóng)民就診率和住院率均明顯提高，就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度得到農(nóng)民群眾的廣泛擁護(hù)。全國共補(bǔ)償參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民1.22億次，補(bǔ)償資金支出61.75億元。[4]二基本現(xiàn)狀、主要問題及原因分析在當(dāng)下的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，存在著以下九個方面的突出問題。（一）對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的本質(zhì)屬性認(rèn)識不清對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的本質(zhì)屬性認(rèn)識不清，是導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域存在諸多問題的思想認(rèn)識根源。在新中國成立后30多年的時間里，我們片面理解甚至斷章取義地解讀“老祖宗”的經(jīng)濟(jì)理論，始終堅信社會主義制度下只有“產(chǎn)品”沒有“商品”。由于市場經(jīng)濟(jì)是“萬惡之源”，農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)當(dāng)然不可能成為商品，更談不上市場化。但在經(jīng)濟(jì)體制改革的市場化取向確定之后，我們在突然之間來了個一百八十度的轉(zhuǎn)彎，對“商品化”奉如神明，似乎在社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，一切都可以商品化了，包括農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)也不例外。今天看來，計劃經(jīng)濟(jì)體制下的“誤讀”并非一無是處。盡管它嚴(yán)重制約了中國經(jīng)濟(jì)發(fā)展的速度，但在一定程度上保障了衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的公平。盡管那時中國人對西方的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)可能一無所知，觀念中也沒有“公共產(chǎn)品”與“私人產(chǎn)品”的概念。但是，那時的我們確實(shí)真正把農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)作為“公共產(chǎn)品”來生產(chǎn)和提供。改革開放之后，西方的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)傳入中國，許多做學(xué)問的學(xué)者和有學(xué)問的官員開始有了明確的“公共產(chǎn)品”與“私人產(chǎn)品”概念，但在決策時卻把農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)逐步“置入”“私人產(chǎn)品”的行列，幾乎到了“自由放任”的狀態(tài)。其實(shí)，在市場經(jīng)濟(jì)比較成熟、社會保障制度比較完善的西方發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也沒有徹底“市場化”，政府反而肩負(fù)著重任。今天，正反兩個方面的經(jīng)驗教訓(xùn)告訴我們，農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)是“公共產(chǎn)品”，不是“私人產(chǎn)品”，放任自流的“市場化”道路不僅不能解決問題，反而會制造許多新的問題，制造的問題比解決的問題還要多。盡管如此，在我國的衛(wèi)生行政主管部門中，仍有不少官員還在支持和鼓吹衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的“市場化”。農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)與農(nóng)民的健康保障直接相關(guān)，對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)本質(zhì)屬性的認(rèn)識正確與否，直接關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的路線、方針和政策的選擇與制定，必須高度重視這一思想認(rèn)識問題。（二）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的道路選擇有偏差新中國成立以來，中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的道路選擇具有非常鮮明的階段性特征。20世紀(jì)50～70年代，我國農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)實(shí)際上選擇的是與計劃經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的國家直接管理的壟斷服務(wù)產(chǎn)業(yè)道路。用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的語言表達(dá)，那時的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)屬于“公共產(chǎn)品”的性質(zhì)。以公社或大隊為地域單位、以集體經(jīng)濟(jì)為支撐基礎(chǔ)的傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度，能夠較為公平地為轄區(qū)內(nèi)的社員提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，使農(nóng)民基本上得到了可靠的初級衛(wèi)生保健。從20世紀(jì)80年代開始，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展日益市場化的大潮中，我國農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)逐步走上了“市場化的私人服務(wù)產(chǎn)業(yè)”道路。用制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的語言來說，改革開放20多年來，中國的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)越來越像“私人產(chǎn)品”。村衛(wèi)生室變成了個體診所，越來越像一個銷售日用商品的“小商店”；由“赤腳醫(yī)生”演變而來的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”越來越經(jīng)濟(jì)化和理性化，越來越像一個經(jīng)營小生意的“個體戶”；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在一片“叫賣聲”中要么被私人承包，要么被私人購買，要么勉強(qiáng)保留下來艱難度日。無論以什么所有制形式存在，它們在“以藥養(yǎng)醫(yī)”這一點(diǎn)上卻完全一致。于是，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域變成了一個“特殊商品”的交易市場。日益原子化的農(nóng)戶和個體農(nóng)民在醫(yī)療衛(wèi)生市場上成為真正的“弱勢人群”，在“信息不對稱”的市場上任由“賣家”宰割。已經(jīng)在農(nóng)村實(shí)踐了16年的“人人享有衛(wèi)生保健”的“農(nóng)村初級衛(wèi)生保健規(guī)劃”在官方的總結(jié)中“成績斐然”，但事實(shí)上，農(nóng)民的健康保障卻日益惡化。城市衛(wèi)生改革的市場化選擇“不成功”為農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展敲響了警鐘。是回復(fù)到計劃經(jīng)濟(jì)體制下的“老路”還是繼續(xù)市場化的“斜路”？還是尋求二者之外的第三條“新路”？我們必須有一個明確的決斷。（三）農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)定位不準(zhǔn)確在農(nóng)村衛(wèi)生工作中，政府在指導(dǎo)思想上沒有明確其重點(diǎn)是什么。通過觀察與分析農(nóng)村衛(wèi)生工作的實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生行政主管部門事實(shí)上把農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)定位在大病住院醫(yī)療服務(wù)上，以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度設(shè)計就是集中體現(xiàn)。農(nóng)村衛(wèi)生工作包括許多方面，大致可以分為基本衛(wèi)生服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)兩個方面或?qū)哟?。二者誰是重點(diǎn)？我們認(rèn)為，基本衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，是全國衛(wèi)生工作的“重中之重”。毫無疑問，基本衛(wèi)生服務(wù)和大病醫(yī)療服務(wù)都是農(nóng)民所需要的，但在農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)需要結(jié)構(gòu)中，這兩種服務(wù)需要存在著順序上的先后。從總體上看，農(nóng)民首先需要得到滿足的是基本衛(wèi)生服務(wù)，然后才是大病醫(yī)療服務(wù)?；拘l(wèi)生服務(wù)做好了，可以一舉兩得：既可以減少小病拖成大病的概率，預(yù)防和減少大病的發(fā)病率，也可以有效降低農(nóng)民支付的醫(yī)療成本。因此，基本衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基礎(chǔ)和“底層”，猶如社會保障制度中的最后一道安全網(wǎng)——“社會救助”，大病醫(yī)療服務(wù)是在基本衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上的“延伸”和“上層”。農(nóng)村衛(wèi)生政策必須從這一實(shí)際出發(fā)，才能體現(xiàn)和適應(yīng)農(nóng)民的需求，真正滿足農(nóng)民的需要，贏得農(nóng)民的支持和信任。在中西部地區(qū)的新型合作醫(yī)療試點(diǎn)中，農(nóng)民自愿將繳費(fèi)全部投保大病的比例不足5%，這從相反的角度證明了這一點(diǎn)。因此，在今后的農(nóng)村衛(wèi)生工作中，我們必須真正把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到基本衛(wèi)生服務(wù)上來。（四）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的財政投入嚴(yán)重不足由于城鄉(xiāng)二元社會結(jié)構(gòu)的存在，我國的許多社會政策具有鮮明的城鄉(xiāng)二元化色彩，這在一定時期內(nèi)是不可避免的政策選擇，也是符合中國實(shí)際的政策定位。在衛(wèi)生政策領(lǐng)域，政府文件把全國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)定位在農(nóng)村衛(wèi)生工作上，這是符合實(shí)際的。[5]但是，政府的這一科學(xué)定位在實(shí)踐中沒有得到真正的貫徹和落實(shí)，仍然以城鎮(zhèn)衛(wèi)生工作為重點(diǎn)，農(nóng)村衛(wèi)生工作處于邊緣化的位置。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗來看，隨著國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力的增強(qiáng)，政府在公民健康保障方面的作用也將逐步加強(qiáng)，政府在公民健康保障方面的投入在財政支出中的比重會逐步上升。但是，在中國的情況卻恰好相反。1979年，國家財政在衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)中用于農(nóng)村醫(yī)療保障的補(bǔ)助費(fèi)是1億元人民幣，到了1992年，下降到3500萬元，僅為衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的0.4%，農(nóng)民人均不到4分錢。1998年全國衛(wèi)生總費(fèi)用776億元，其中政府投入587.2億元，用于農(nóng)村的只有92.5億元。[6]1991～2000年，農(nóng)村衛(wèi)生財政投入的增長速度并沒有實(shí)現(xiàn)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出的“衛(wèi)生事業(yè)財政投入的增長速度不低于政府財政支出的增長速度”的目標(biāo)。1991～2000年，我國農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入的比重由12.54%下降到6.59%，社會衛(wèi)生投入的比重從6.73%下降到3.26%，而農(nóng)民個人支出的比重則從80.73%上升到90.15%。1991～2000年間，我國農(nóng)村衛(wèi)生的財政投入僅增加了48.5%，年平均增長4.49%，大大低于同期全國衛(wèi)生總費(fèi)用13.1%的年均增長速度和全國農(nóng)村總費(fèi)用12.6%的年均增長速度；在農(nóng)村公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，人員經(jīng)費(fèi)由1991年的49.53%增長為2000年的88.98%，公務(wù)費(fèi)和業(yè)務(wù)費(fèi)則從34.49%下降為9.38%，政府用于農(nóng)村公共衛(wèi)生的經(jīng)費(fèi)主要用于“養(yǎng)人”。[7]農(nóng)村衛(wèi)生財政投入的嚴(yán)重不足是導(dǎo)致相當(dāng)部分農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)房屋簡陋、設(shè)備陳舊、人才短缺、預(yù)防保健工作經(jīng)費(fèi)匱乏的重要原因之一，嚴(yán)重影響了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的供給能力和供給質(zhì)量，最終導(dǎo)致農(nóng)民的健康保障水平下降。（五）城鄉(xiāng)居民享受健康保障的公平性太低城鄉(xiāng)居民能不能享受公平的健康保障，直接涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策的理念問題。社會政策的基本理念是社會公正和社會公平，衛(wèi)生政策作為社會政策的重要分支，也不例外。但是，在中國的社會政策領(lǐng)域，理念與實(shí)踐之間嚴(yán)重脫節(jié)甚至相悖的現(xiàn)象為數(shù)不少。在當(dāng)今中國存在的諸多社會不公平現(xiàn)象中，城鄉(xiāng)居民享受健康保障的不公平尤其突出，主要表現(xiàn)在以下三個方面：一是醫(yī)療保障制度建設(shè)順序上的“先城后農(nóng)”。改革開放以來，在我國醫(yī)療保障制度改革與建設(shè)的過程中，政府采取的政策一直是“先城市后農(nóng)村”，這種政策選擇的背后隱含著嚴(yán)重的“重城輕農(nóng)”思想觀念。根據(jù)官方公布的數(shù)據(jù)，2004年，城鄉(xiāng)人均收入比為3.21∶1（實(shí)際收入比至少是5∶1）。但是，醫(yī)院看病收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻是沒有城鄉(xiāng)差別的，都一視同仁。農(nóng)民由于收入低、家底薄，因而更容易受到看病難的沖擊，更容易因病致貧。如果醫(yī)療保障制度繼續(xù)實(shí)行“先城市后農(nóng)村”的政策，那么，在很長時間內(nèi)，廣大農(nóng)民仍然走不出“看病難、看病貴”的困境。二是政府衛(wèi)生預(yù)算在城鄉(xiāng)之間的分配極不合理。1991～2000年，農(nóng)村衛(wèi)生預(yù)算支出僅占政府衛(wèi)生總預(yù)算支出的15.9%，政府衛(wèi)生預(yù)算支出增加額中用于農(nóng)村的僅為12.4%。占總?cè)丝?0%～70%的農(nóng)村人口，大約只消耗了32%～33%的衛(wèi)生總費(fèi)用。以2000年為例，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占全國衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)的比重僅為32.72%，農(nóng)民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為188.60元，城市居民人均衛(wèi)生總費(fèi)用為710.20元，前者僅為后者的1/4。[8]在世界衛(wèi)生組織2001年公布的《2000年世界衛(wèi)生報告》中，中國在衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)公平性方面排在191個成員國的倒數(shù)第4位即第188位，這對追求社會公平理念的社會主義制度是莫大的諷刺。三是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障覆蓋率的差距巨大。醫(yī)療保障制度建設(shè)的“先城后農(nóng)”和衛(wèi)生財政投入的“重城輕農(nóng)”必然導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民之間醫(yī)療保障覆蓋率的巨大差異，如表1所示。表11993、1998和2003年中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障覆蓋率（六）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在嚴(yán)重缺陷2003年啟動的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)，為農(nóng)民的健康保障帶來了一線新的希望，是農(nóng)民健康保障的“新制度”。根據(jù)中央政府的規(guī)劃和決心，到2010年，這項制度要基本覆蓋我國的農(nóng)村地區(qū)和農(nóng)村居民。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確實(shí)體現(xiàn)了政府“以人為本”和“執(zhí)政為民”的理念，但在近三年的實(shí)踐中已經(jīng)暴露出許多缺陷和問題：一是政策的受益對象錯位。由于新型合作醫(yī)療對農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的推動方向過于單一，以大病為主，只給大病患者以補(bǔ)貼，致使政府補(bǔ)償大部分流向縣和縣以上醫(yī)院，衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成了主要受益者，政府補(bǔ)貼農(nóng)民的資金有相當(dāng)部分被鄉(xiāng)鎮(zhèn)和縣級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以牟利手段吞掉。據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2005年對河北等地的調(diào)查，農(nóng)民從新型合作醫(yī)療中得到的報銷額僅占大病花費(fèi)的8%。又據(jù)北京大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心調(diào)查，黑龍江省縣和縣以上醫(yī)院的補(bǔ)償人次占48.3%，補(bǔ)償金額占71.83%。而在不同級別的醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用相差很大。在云南大理，闌尾切除鄉(xiāng)衛(wèi)生院996元，市醫(yī)院2365元，市鄉(xiāng)倍差2.4倍；孕婦正常生產(chǎn)鄉(xiāng)醫(yī)院339元，縣醫(yī)院668元，市醫(yī)院1531元，市縣倍差2.3倍，市鄉(xiāng)倍差4.5倍。[9]二是政策對象受益面太窄。政策對象實(shí)際受益面的大小，是衡量社會政策優(yōu)劣的重要指標(biāo)。如果一項社會政策的受益面太小，受益者太少，或者政策對象成為政策執(zhí)行的受損者，那么，這一定不是一項成功的社會政策；只有政策受益面大，受益者多的社會政策才是成功的社會政策。新型合作醫(yī)療政策文件規(guī)定必須以大病統(tǒng)籌為主，而大病住院者大體只占農(nóng)民人口的1%～3%，受益面顯然太窄。為擴(kuò)展受益面，不少地區(qū)學(xué)習(xí)城市的做法，搞雙軌制，在設(shè)立大病統(tǒng)籌賬戶的同時設(shè)立個人醫(yī)療賬戶，且將農(nóng)民繳費(fèi)的大部分進(jìn)入個人賬戶，由農(nóng)民自行用于看病購藥。但是，個人賬戶每人每年只有10元錢?？匆粋€感冒就要花費(fèi)幾十元甚至上百元。調(diào)查顯示，農(nóng)民基本不用個人賬戶的錢，只把它當(dāng)做自己的個人財產(chǎn)予以保存。因此，不但不可能通過個人賬戶使得農(nóng)民受益，而且還導(dǎo)致了大量資金的無效沉淀。三是忽視了基本衛(wèi)生服務(wù)。前面說過，基本衛(wèi)生服務(wù)是農(nóng)村衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，但在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，沒有基本衛(wèi)生服務(wù)的地位，政府的經(jīng)費(fèi)投入在不斷增加（從20元增加到40元），但基本衛(wèi)生服務(wù)卻沒有根本改觀。在我們看來，這是一種“本末倒置”的做法。四是沒能找到推動農(nóng)民直接參與監(jiān)管的方式，致使新型合作醫(yī)療運(yùn)作幾年，仍舊只有政府的積極性。公民參與是社會政策的基石，沒有廣大農(nóng)民積極和有效參與的新型合作醫(yī)療制度將面臨農(nóng)民的信任危機(jī)。如果這些缺陷和問題得不到及時糾正和解決，給農(nóng)民的健康保障帶來新希望的新型合作醫(yī)療制度將面臨可持續(xù)發(fā)展的困境。（七）農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才數(shù)量不足、質(zhì)量不高衛(wèi)生技術(shù)人才是為農(nóng)民提供健康保障的人力資源，他們的數(shù)量與質(zhì)量直接關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的供給能力，直接與農(nóng)民的健康保障相關(guān)。但是，長期以來，醫(yī)療衛(wèi)生人才短缺、質(zhì)量不高是嚴(yán)重制約農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重要因素，直到今天也沒有根本改變。改革開放以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)取得了重大成就，但是，新增的醫(yī)療衛(wèi)生人才主要集中在城市和城鎮(zhèn)，正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生集中在縣城的醫(yī)院，?？粕疃嗫梢缘竭_(dá)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。在最需要高素質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生人才的基層社區(qū)，還主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生和醫(yī)學(xué)中專、職業(yè)高中的畢業(yè)生。根據(jù)衛(wèi)生部公布的《2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，2000年以來，農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)生以及每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員數(shù)等三個指標(biāo)都呈現(xiàn)下降趨勢，如表2所示。表221世紀(jì)初期農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員變化情況據(jù)調(diào)查，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中具有本科以上學(xué)歷的只占1.4%，中專學(xué)歷占53%，高中及以下學(xué)歷的占36.4%；技術(shù)較高的醫(yī)護(hù)人員多數(shù)集中在縣城和縣級以上醫(yī)院。[10]在農(nóng)村基層，農(nóng)民經(jīng)常依靠和利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室和個體鄉(xiāng)村醫(yī)生，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生或衛(wèi)生員雖然或多或少參加過一些業(yè)務(wù)培訓(xùn)，但由于缺少專門的業(yè)務(wù)訓(xùn)練而難以滿足廣大農(nóng)民的保健醫(yī)療需要。此外，一些自費(fèi)學(xué)醫(yī)的中專畢業(yè)生理論基礎(chǔ)薄弱，從醫(yī)時間短，經(jīng)驗不足，動手能力較差，也難以滿足農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的要求。新成長起來的一批年輕醫(yī)生，表面學(xué)歷算是中專，而真正達(dá)到中專水平的很少，基本功差卻自命不凡，出身農(nóng)村但不愿意下農(nóng)村?？傊r(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人才數(shù)量不足、質(zhì)量不高，這實(shí)質(zhì)上意味著農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系供給能力的下降。因此，如果不解決農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人才問題，縱使投入大量資金，添置先進(jìn)設(shè)備，建蓋新房，也是枉然。只有“人”的問題解決了，“物”的因素才能“活起來”，發(fā)揮它應(yīng)有的作用。培養(yǎng)未來農(nóng)村的適用醫(yī)學(xué)人才將是突破制衡農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展瓶頸的重要途徑。如何提高農(nóng)村基層衛(wèi)生技術(shù)人才的整體素質(zhì)？我們建議采取“兩條腿走路”的方針。一是轉(zhuǎn)變目前主要以城鎮(zhèn)為目標(biāo)的醫(yī)療人才培養(yǎng)模式，實(shí)現(xiàn)“城鄉(xiāng)并重”的人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，為農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)大專學(xué)歷層次的醫(yī)療衛(wèi)生人才。二是對現(xiàn)有的在職人員進(jìn)行多種形式的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高他們的基礎(chǔ)理論素養(yǎng)和實(shí)踐技能。（八）農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重“看病難，看病貴”的問題不僅僅在城市存在，在農(nóng)村甚至更為嚴(yán)重。20世紀(jì)80年代以來，隨著傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的解體，絕大多數(shù)農(nóng)民失去了社區(qū)的醫(yī)療保障，醫(yī)藥費(fèi)用幾乎全部自理。隨著醫(yī)療費(fèi)用的大幅攀升，醫(yī)療費(fèi)用的增長幅度超過了農(nóng)民的收入增長幅度，給農(nóng)民看病造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，1990～1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。而平均每人次門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別從10.9元和73.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。[11]2003年衛(wèi)生部“第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”的結(jié)果顯示，1998～2003年的5年間，農(nóng)村居民年均收入水平增長了2.4%，而年醫(yī)療衛(wèi)生支出卻增長了11.8%，后者是前者的5倍。[12]由于“一高一低”的巨大反差，無錢看病買藥、無錢住院治病的農(nóng)民顯著增加，使大部分農(nóng)民陷入了低收入—低衛(wèi)生服務(wù)需求—低衛(wèi)生服務(wù)利用—低健康保障—再到低收入的惡性循環(huán)，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象大量增加。截至2002年，全國農(nóng)村因病致貧、因病返貧的農(nóng)戶占農(nóng)村貧困戶的比例已經(jīng)高達(dá)35%左右，每年約有1305萬農(nóng)村人口面臨因患病而傾家蕩產(chǎn)的危險。[13]2004年，衛(wèi)生部在《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》中指出：“低收入人群、貧困農(nóng)村居民衛(wèi)生服務(wù)可及性較差?！床≠F’對城市和農(nóng)村低收入人群的影響更為嚴(yán)重。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者未就診、未住院的原因分析：未采取任何治療措施的門診患者中，38.2%是由于經(jīng)濟(jì)困難；應(yīng)該住院而未住院患者中，70.0%是由于經(jīng)濟(jì)困難?！保ň牛┍O(jiān)督農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)者的農(nóng)民組織缺位無論是在傳統(tǒng)合作醫(yī)療時期還是在新型合作醫(yī)療試點(diǎn)中，我國農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的供求雙方歷來就處于不平等的地位，一直是供給方（衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）主導(dǎo)和決定需求方（使用者農(nóng)民），農(nóng)民難以對衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格形成有效和有力的集體監(jiān)督和制約，農(nóng)民基本上處于“失語”狀態(tài)，只能“逆來順受”。無數(shù)的實(shí)踐和理論研究證明，越是缺乏有效監(jiān)督和制約的個人和組織，其行動偏離目標(biāo)的可能性越大。事實(shí)表明，在我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，完全依靠“生產(chǎn)者”的自我監(jiān)督機(jī)制治標(biāo)不治本，政府設(shè)立的專業(yè)監(jiān)督機(jī)構(gòu)的監(jiān)督也難以完全到位，甚至兩者之間會因為利益關(guān)系達(dá)成某種“共謀”。最不可能達(dá)成“共謀”關(guān)系的是“生產(chǎn)者”和“消費(fèi)者”，因為兩者在根本利益上是不一致的。因此，從根本上講，“消費(fèi)者”的監(jiān)督才是治本之策，政府要出臺政策鼓勵農(nóng)民建立自治組織，維護(hù)自己的健康利益。其實(shí)，農(nóng)民的組織化程度越低，政府與分散的小農(nóng)戶群體的對話成本越高。農(nóng)村的基層民主化程度越低，農(nóng)民對政府的信任度越低，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督成本越高。自主治理與外部干預(yù)，是同時存在著的兩種農(nóng)村衛(wèi)生治理模式。它們有著不同的政策方案和制度規(guī)范。傳統(tǒng)的合作醫(yī)療基本上屬于自主治理模式，新型合作醫(yī)療則屬于外部干預(yù)模式。新合醫(yī)治理面臨的最大難題，就在于政府的政策如何取得農(nóng)民的信任，以及如何確?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)為農(nóng)民服務(wù)而不是為自己服務(wù)。而這兩點(diǎn)，都不可能依賴外部干預(yù)模式得到解決。在衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)督上，若將外部干預(yù)與自主治理模式相結(jié)合，將預(yù)防保健與大病統(tǒng)籌相結(jié)合，大病統(tǒng)籌主要由專業(yè)部門監(jiān)督，預(yù)防保健主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)監(jiān)督，就完全可能利用鄉(xiāng)村自組織的共有規(guī)范和建立委托制，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間委托與受托、服務(wù)生產(chǎn)與服務(wù)監(jiān)督的相互制衡。如何建立農(nóng)民自治組織？一是依托現(xiàn)有的農(nóng)村專業(yè)合作組織，二是直接建立農(nóng)民醫(yī)療合作社組織。無論哪種組織，都需要明確扶持政策。甚至可以考慮借鑒日本以立法方式自上而下地支持農(nóng)民建立全國統(tǒng)一的互助團(tuán)體（共濟(jì)組合）和發(fā)展地方網(wǎng)絡(luò)的做法，自上而下與自下而上相結(jié)合，鼓勵各省、各縣建立農(nóng)民自制的互助團(tuán)體，以提升農(nóng)民群體表達(dá)自己愿望和維護(hù)自己利益的能力。三農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革的焦點(diǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生方面，其實(shí)政府已經(jīng)做了不少工作，而且政府的兩只手都在用，既補(bǔ)供方又補(bǔ)需方，補(bǔ)供方指的是給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改善設(shè)備，補(bǔ)需方指的是新型合作醫(yī)療給農(nóng)民的大病統(tǒng)籌資金作補(bǔ)貼。但是為什么問題多多，效果并不理想？從社會政策方法論的角度看，其癥結(jié)在于政府的政策決策憑想當(dāng)然的成分多，沒有經(jīng)過元方法論的第一個步驟——厘清焦點(diǎn)、議題和問題，各類相關(guān)利益群體一起來做開放式的多元的討論和爭論，提出不同的幾套方案，進(jìn)行測算和效果預(yù)估。這就導(dǎo)致決策向著最沒爭議的方面傾斜，而不注重決策系統(tǒng)中各項決策之間的邏輯關(guān)系和與社會環(huán)境的互動關(guān)系，簡單決策和草率實(shí)施，繞著焦點(diǎn)問題走。這種決策策略是回避型策略。從表面看是做到了早出效益甚至多出效益，但是爭論遲早要爆發(fā)，而且由于沒有及時爭論和討論，導(dǎo)致這種能量逐漸聚集和累積，在一定的條件下，將成為群體性事件爆發(fā)的社會背景和前提。農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系改革的焦點(diǎn)何在？第一個焦點(diǎn)針對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基本目標(biāo)?；拘l(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)哪個是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基本目標(biāo)？在基本目標(biāo)的指引下，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)的主要承擔(dān)者——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)該如何定位？是辦成公共衛(wèi)生院還是醫(yī)院？農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系無疑要為農(nóng)民服務(wù)。由于農(nóng)村勞動力過剩，人地矛盾非常突出而且越來越趨向尖銳化，加之城鄉(xiāng)二元體制的盤踞，導(dǎo)致廣大農(nóng)民群眾成為中國目前最大的弱勢群體。這個群體規(guī)模超大，中低收入者占絕大多數(shù)，加之農(nóng)村的衛(wèi)生環(huán)境較差，農(nóng)民的文化素質(zhì)相對較低，致使與生態(tài)環(huán)境、生活方式、收入水平相關(guān)的衛(wèi)生問題顯然要多于城市。從循證醫(yī)學(xué)[14]的角度看，大部分的疾病是與環(huán)境的污染、營養(yǎng)不良和生活習(xí)慣不良直接相關(guān)的。因此，將農(nóng)村衛(wèi)生的重點(diǎn)放在基本衛(wèi)生服務(wù)上，將預(yù)防保健和基本醫(yī)療、健康促進(jìn)、改水改廁等社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)結(jié)合起來，農(nóng)民的受益面最大，受益程度最深，農(nóng)村衛(wèi)生的投入產(chǎn)出效益最高。更何況基本衛(wèi)生服務(wù)并不排斥醫(yī)療服務(wù)，只是將醫(yī)療服務(wù)的范圍限制在基本醫(yī)療的范圍，而將住院醫(yī)療與基本醫(yī)療分離。所以，要改善農(nóng)民這個超大規(guī)模的低收入群體的健康保障，需要比城市居民更加重視基本衛(wèi)生服務(wù)。要在普及基本衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行住院醫(yī)療服務(wù)，這應(yīng)該是農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的基本共識。還有，從醫(yī)療衛(wèi)生的高端市場即大城市的大醫(yī)院，與低端市場即基層的衛(wèi)生站和小醫(yī)院的相關(guān)關(guān)系看，高端市場聚集了人力、管理、設(shè)備設(shè)施和新開發(fā)藥品等所有的優(yōu)勢資源，而在低端市場，要人沒人，要設(shè)備沒設(shè)備，管理也落后，廣大農(nóng)民還有進(jìn)城打工的農(nóng)民工都在低端市場，而我們目前的衛(wèi)生政策顯然向著高端傾斜。不僅農(nóng)村，包括城市在內(nèi)，忽視基本衛(wèi)生服務(wù)的問題仍在加劇，僅進(jìn)入城市的一億多農(nóng)民工的健康保健，就需要相當(dāng)大的衛(wèi)生資源動員?，F(xiàn)在不能未雨綢繆，未來很可能留下后患，導(dǎo)致大病發(fā)生率升高。人口健康事關(guān)民族的長遠(yuǎn)利益，加強(qiáng)農(nóng)村和城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該是重大的戰(zhàn)略性問題。第二個焦點(diǎn)針對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的提供方式，誰來提供？是社區(qū)提供還是社會提供？所謂社區(qū)提供是由社區(qū)來做衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、融資和組織安排。社區(qū)的能力不足，要向社會，包括政府機(jī)構(gòu)、各類社會組織提出需求和征得援助。社會提供是由政府或者大的社會集團(tuán)來做衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、融資和組織安排。社會提供的前提和假定，是衛(wèi)生需求和表達(dá)需求爭取更好服務(wù)的能力在社區(qū)之間沒有差別，差別只存在于人與人之間。其實(shí)，當(dāng)?shù)谝粋€問題——農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的基本目標(biāo)已經(jīng)確定為基本衛(wèi)生服務(wù)之后，由社區(qū)提供還是由社會提供的問題自然有了答案?；拘l(wèi)生服務(wù)的對象是在千差萬別的社區(qū)環(huán)境、收入水平和當(dāng)?shù)厣盍?xí)慣下生活的農(nóng)民，而不是淡化了這些區(qū)別，都躺在病床上接受手術(shù)的病員。依照需求決定供給的法則，要達(dá)到基本衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，只能以社區(qū)提供為主，將社會提供作為社區(qū)提供的支持系統(tǒng)。目前的最大障礙還不在于認(rèn)識上的不統(tǒng)一，而是操作上的難題難以解決。操作的障礙在于農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的舊體制和舊機(jī)制。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院表面上是基本醫(yī)療與住院醫(yī)療兩副擔(dān)子一肩挑，實(shí)質(zhì)上一直是重治輕防、以藥養(yǎng)醫(yī)、以自我利益為中心。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的走向不是辦成公共衛(wèi)生院而是醫(yī)院。其原因主要在于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行的是行政體制的人事決策和差額預(yù)算、自負(fù)盈虧的財務(wù)制度。盡管2003年以來，政府加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投資力度，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院修建房屋增添設(shè)備，并動用財政資金直接補(bǔ)貼參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民，但是，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的體制安排、機(jī)構(gòu)定位、運(yùn)行機(jī)制等問題都被擱置一邊，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為了自己的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)利益與政府和農(nóng)民博弈，甚至出現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院裝備越好，政府補(bǔ)貼越多，農(nóng)民負(fù)擔(dān)越大的現(xiàn)象，迄今為止，政府的主要農(nóng)村衛(wèi)生政策——補(bǔ)貼新型合作醫(yī)療、投資鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的最大受益人不是農(nóng)民而是國辦衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。四農(nóng)村衛(wèi)生的發(fā)展方向農(nóng)村衛(wèi)生的目標(biāo)是提供基本衛(wèi)生服務(wù)，基本衛(wèi)生服務(wù)需要建立以社區(qū)為主體的提供系統(tǒng)，因此，下面的命題就圍繞如何建設(shè)一個優(yōu)質(zhì)高效的村衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)體系。首先，需要明確這個體系的性質(zhì)。依照經(jīng)濟(jì)學(xué)關(guān)于公共物品的定義，由于使用過程的共用性和生產(chǎn)過程的非排斥性，傳染病預(yù)防、婦幼保健、健康教育屬于公共物品（公共服務(wù)），而醫(yī)療屬于醫(yī)生對病人的個體化行為，屬于私人物品。依照政治學(xué)的公共選擇理論，“任何由集團(tuán)和社會團(tuán)體決定，為了任何原因，通過集體組織提供的物品或者服務(wù)，可以定義為公共物品”[15]，那么，由社區(qū)的集體組織來提供的基本衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該屬于公共服務(wù)的范疇，而無須再將基本衛(wèi)生服務(wù)劃分為預(yù)防保健——公共服務(wù)，基本醫(yī)療——私人服務(wù)了。其次，要明確建立這個體系的方式。根據(jù)前述關(guān)于公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的理論，構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生的社區(qū)公共服務(wù)體系，就等于要在市場中形成社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)提供者與生產(chǎn)者之間分工獨(dú)立的常規(guī)關(guān)系，也就是構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)。構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，需要明確公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的三個主體及其相互關(guān)系。規(guī)劃者除了政府之外，誰還可以充當(dāng)規(guī)劃者？從規(guī)劃者的功能出發(fā)，只要是能夠代表公眾進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生的規(guī)劃、融資、排產(chǎn)的機(jī)構(gòu)就可以。在許多國家都存在的社區(qū)公權(quán)力組織例如社區(qū)議會、社區(qū)委員會等都屬于這類組織。經(jīng)濟(jì)學(xué)稱這類組織提供的公共品為公共池塘。就是說，它的公共服務(wù)范圍很明確，就是池塘那么大，所有的公眾都要從池塘中舀水，所以全體成員形成一個利益共同體。只是，這樣的利益共同體如果得不到上級公共服務(wù)規(guī)劃者的政策支持，和全體公眾的信任與支持，僅僅依賴自己的能力往往難以持續(xù)。這就是說，公共服務(wù)規(guī)劃者需要形成一個上下聯(lián)通、互補(bǔ)的系統(tǒng)，他們之間可能有層級關(guān)系還可能有超越層級關(guān)系的協(xié)同關(guān)系。研究這個公共服務(wù)規(guī)劃者系統(tǒng)中各層級、各部門之間的公共關(guān)系，是公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的一個重要課題。生產(chǎn)者公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)中讓提供者最頭疼的問題，是生產(chǎn)者是誰，怎么排產(chǎn)、怎么監(jiān)督？生產(chǎn)者中既有姓公的，也有姓私的，還有股份制的，還有國際的。其實(shí)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展已經(jīng)證明了一個原理，即產(chǎn)權(quán)固然重要，但這還不是選擇公共服務(wù)生產(chǎn)者最重要的原則。產(chǎn)權(quán)什么時候才重要？如果它能協(xié)助提高效率，平衡生產(chǎn)者與消費(fèi)者二者之間的關(guān)系，這時才重要。比如在農(nóng)村有很多鄉(xiāng)醫(yī)的衛(wèi)生室實(shí)際上等于個體行醫(yī)的私人小診所，他們遍布四方，完全不提供預(yù)防保健服務(wù)，以營利為目標(biāo)，平時務(wù)農(nóng)，兼做醫(yī)療。如果想將他們吸收進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，用農(nóng)民買服務(wù)的方式購買他們的基本衛(wèi)生服務(wù)，成本又高，又難監(jiān)督，遠(yuǎn)不如新招聘夠資格的大中專畢業(yè)生容易。所以在這種情況下，這些私人診所的產(chǎn)權(quán)是阻礙社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的。但這種情況并不是所有地方都一樣。相對富裕的地區(qū)，這個問題就不是太大。在中部比較貧窮的地區(qū)，當(dāng)醫(yī)生掙錢比種莊稼掙錢多很多，醫(yī)生提高藥價，農(nóng)民毫無辦法，這時這個私人產(chǎn)權(quán)是妨礙消費(fèi)者利益的。所以這些地方要加大公共服務(wù)的成分，就需要加大公共資產(chǎn)的投入，政府要建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，要投資，農(nóng)民要互助，共同來支持公共的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。在公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的構(gòu)建過程中，采用什么方式能夠使得私人和公共機(jī)構(gòu)結(jié)成一種較為有利的比例關(guān)系，這是很復(fù)雜的。最后起決定作用的，不是為了產(chǎn)權(quán)而產(chǎn)權(quán)，而是一看效率，二看消費(fèi)者意愿，看他們的接受能力、可承擔(dān)能力是否能達(dá)到公共服務(wù)的生產(chǎn)和消費(fèi)的平衡。使用者及其組織公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)三角形的最后一個角，即消費(fèi)者或者服務(wù)的接收者本身的組織問題才是最難解決的問題。這方面的組織在西方國家不太重要，但在中國非常重要，而對這一點(diǎn)今天我們很多人還沒有意識到。我們要建設(shè)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，要形成醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，對中國而言，消費(fèi)者組織在某種情況下起舉足輕重的作用，特別是在農(nóng)村。發(fā)達(dá)國家的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)醫(yī)生都是獨(dú)立的主體，每個人都和社區(qū)醫(yī)生簽約，一個社區(qū)醫(yī)生管上百個消費(fèi)者，這是由他們的環(huán)境、歷史、文化決定的。在中國做不到，特別在農(nóng)村做不到。因為差距實(shí)在太大了。怎樣才能將中國農(nóng)民的消費(fèi)者權(quán)利意識提升起來，是保障衛(wèi)生的公共服務(wù)體系中三角結(jié)構(gòu)達(dá)到基本均衡狀態(tài)的焦點(diǎn)，因此非常重要。而這與農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展、經(jīng)濟(jì)組織未來走向現(xiàn)代化（不是城市化，因為將中國農(nóng)村全部城市化沒有可能）是直接相關(guān)的。在衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)發(fā)展中，衛(wèi)生服務(wù)的使用者即消費(fèi)者、接收者的組織化問題是和衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的市場直接相關(guān)的重大問題。研究衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)的公共服務(wù)市場必須要研究市場和消費(fèi)者組織的關(guān)系。最后，建立社區(qū)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)本身是對舊體制的一場改革。傳統(tǒng)合作醫(yī)療可以算做20世紀(jì)社區(qū)公共服務(wù)的一個制度創(chuàng)造。它是社區(qū)出面組織農(nóng)戶形成的一種農(nóng)村衛(wèi)生集體行動制度。集體農(nóng)戶是這個公共品的主體，他們通過村委會規(guī)劃、融資、安排村赤腳醫(yī)生（即村衛(wèi)生員）直接提供衛(wèi)生服務(wù)。不過，在當(dāng)時的體制和生產(chǎn)條件下，社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)并不需要將服務(wù)的生產(chǎn)者——村赤腳醫(yī)生與服務(wù)的規(guī)劃者——村生產(chǎn)隊分開，而且，也無須將不同村落的生產(chǎn)隊和不同村落的赤腳醫(yī)生分別形成一個專業(yè)化分工的橫向聯(lián)合的集團(tuán)。所以，當(dāng)時的公共服務(wù)并沒有形成規(guī)劃者與生產(chǎn)者之間的常規(guī)關(guān)系，不能算做產(chǎn)業(yè)，它與私人醫(yī)生自行看病不過是同一件事物的兩個極端，一端是集權(quán)權(quán)力，另一端是個體的分散權(quán)力，兩者之間對立統(tǒng)一。2003～2005年[16]，農(nóng)村實(shí)行新型合作醫(yī)療制度。這個制度以大病統(tǒng)籌為主，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基本目標(biāo)不同，由政府直接提供服務(wù)生產(chǎn)，與傳統(tǒng)合作醫(yī)療的社區(qū)提供不同，不過，在提供的方式即規(guī)劃者和生產(chǎn)者的結(jié)構(gòu)關(guān)系上與傳統(tǒng)合作醫(yī)療類同，仍舊是規(guī)劃者與生產(chǎn)者合一而并非相互獨(dú)立的關(guān)系，所以也不能算公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)。而新型合作醫(yī)療在解決大規(guī)模農(nóng)村衛(wèi)生籌資難題的同時，忽視甚至丟掉了原制度中孕育著的以社區(qū)為本、預(yù)防為本的中國經(jīng)驗，將農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)視為一項大規(guī)模的公共項目進(jìn)行設(shè)計。表面看來，衛(wèi)生服務(wù)提供等級提升了，水平提高了，實(shí)際上卻陷入了大規(guī)模公共事物的治理難題?？梢?，無論傳統(tǒng)合作醫(yī)療還是新型合作醫(yī)療，都沒有解決體制問題，都是在既定的體制框架和社區(qū)既有的權(quán)力框架下，公共服務(wù)的規(guī)劃者對于自己內(nèi)部的生產(chǎn)者的一個指令性政策的實(shí)施。而要將農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生的規(guī)劃者與生產(chǎn)者分離并形成各司其職的常規(guī)關(guān)系，就得從體制改革入手，進(jìn)行一場對農(nóng)村基層社區(qū)的權(quán)力結(jié)構(gòu)、公共服務(wù)管理體制和公共服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的整體改革，我們把它稱為重新確認(rèn)社區(qū)公權(quán)力的一場改革。之所以要進(jìn)行這場改革，是因為農(nóng)村衛(wèi)生的問題說到底，是由于沒有一個能夠代表廣大農(nóng)民健康利益的社區(qū)公權(quán)力機(jī)構(gòu)。由傳統(tǒng)體制下地方政府的基層機(jī)構(gòu)如鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府來行使這種公權(quán)力，導(dǎo)致社區(qū)居民個體權(quán)力與高端政府集權(quán)權(quán)力的不對稱和權(quán)責(zé)不對等。由傳統(tǒng)體制下的政府職能部門如縣衛(wèi)生局來行使這種公權(quán)力，致使專業(yè)權(quán)力與行政權(quán)力合一，發(fā)生與農(nóng)民的個體權(quán)力更大的不對稱和權(quán)責(zé)不對等現(xiàn)象。目前的實(shí)際情況，就是由縣政府及縣衛(wèi)生局來充任鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的公共服務(wù)規(guī)劃者角色。在這樣一種體制下，縣衛(wèi)生局的利益取向就是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長期作為自己的下屬機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接管理，衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)者——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有獨(dú)立的地位，不得不與規(guī)劃者——縣衛(wèi)生局綁在一起。沒有社區(qū)權(quán)力體制的改革作為先導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的改革只能局限于內(nèi)部而無法形成社區(qū)公共權(quán)力的規(guī)劃—生產(chǎn)的常規(guī)關(guān)系。所以，構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)，首要任務(wù)是沖破由縣衛(wèi)生局直接管理鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政事合一的行政體制，建設(shè)一個代表農(nóng)民健康利益的新的社區(qū)公權(quán)力體系。這個公權(quán)力體系不是純粹的基層政府權(quán)力體系，也不是純粹的社區(qū)非政府非營利組織權(quán)力體系，而是整合了社區(qū)的資產(chǎn)、資源和各個利益相關(guān)方的權(quán)力新體制。社區(qū)公權(quán)力體系的建設(shè)涉及人的各種觀念及意識形態(tài)，涉及現(xiàn)行體制、制度、規(guī)則甚至法律，是多部門、多領(lǐng)域交叉的一個綜合性的創(chuàng)新制度系統(tǒng)，因此，絕非一蹴而就，必然需要一個長周期。目前我們可能做到的，是先行尋找突破口，進(jìn)行政策和制度試驗。改革20多年來的實(shí)踐證明，增量改革比存量改革的阻力相對要小些，小范圍的增量改革可能是首選。不過，近年來由于社會各個利益主體的發(fā)育，任何改革都要與不同的利益主體發(fā)生關(guān)系，為避免沖突，摸著石頭過河仍舊是必要的，只是，過河前必須明確過河的目標(biāo)，否則，將會兩次三次地重復(fù)過河，甚至被同一塊石頭絆倒。我們的目標(biāo)是構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生的公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，以實(shí)現(xiàn)維護(hù)農(nóng)民健康利益的目的。為實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)，需要培育和建設(shè)社區(qū)公權(quán)力體系。為了培育和建設(shè)社區(qū)公權(quán)力體系，必須對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行體制改革和機(jī)制重塑，將其從政府職能部門的附屬物轉(zhuǎn)換為鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)共有資產(chǎn)和農(nóng)民組織監(jiān)管下的社區(qū)資產(chǎn)共有、服務(wù)民營化體制。目前，阻礙目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的障礙也是啟動改革攻堅戰(zhàn)的突破口。在制定改革方案之前，我們需要了解突破口與目標(biāo)之間的關(guān)系。換言之，推進(jìn)改革首先需要闡釋改革的目標(biāo)。五農(nóng)村衛(wèi)生的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)與制度創(chuàng)設(shè)改革的目標(biāo)是要構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生的社區(qū)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，如圖1所示。圖1農(nóng)村衛(wèi)生的社區(qū)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)圖1是一個雙層社區(qū)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)治理結(jié)構(gòu)圖。圖的下方描述了一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的衛(wèi)生公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。這個結(jié)構(gòu)由四方組成，規(guī)劃者是鎮(zhèn)人大衛(wèi)生理事會，生產(chǎn)者是鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），監(jiān)管者是農(nóng)民醫(yī)療合作社，使用者是農(nóng)民。鎮(zhèn)人大衛(wèi)生理事會是社區(qū)公權(quán)力的代表機(jī)構(gòu)，它是全體社區(qū)居民權(quán)益的代表者、社區(qū)公共衛(wèi)生資產(chǎn)的委托人。它以社區(qū)農(nóng)民醫(yī)療合作組織為主干力量，同時，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生的相關(guān)利益方——鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生、物價、衛(wèi)生監(jiān)督、疾病預(yù)防控制中心等機(jī)構(gòu)，以及社會支持方共同參與。這個社區(qū)公權(quán)力的代表機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)劃、融資，同時，對衛(wèi)生院院長實(shí)施招聘和委托管理，實(shí)行公權(quán)力監(jiān)督下的衛(wèi)生院委托代理制。鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）經(jīng)過一定的簽約程序履行受托代理的生產(chǎn)者職責(zé)，負(fù)責(zé)為所有繳費(fèi)參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌的農(nóng)民提供預(yù)防保健、健康教育、基本醫(yī)療服務(wù)。由自愿繳費(fèi)參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌的全體農(nóng)民組成的農(nóng)民醫(yī)療合作社，通過由村到鎮(zhèn)推選代表形成鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)合代表會，在鎮(zhèn)人大衛(wèi)生理事會的委派和指導(dǎo)下，對生產(chǎn)者的衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管和協(xié)同。農(nóng)醫(yī)合組織的主要功能，是整合微弱的小農(nóng)戶（需方）的利益需求，進(jìn)行利益表達(dá)，形成對于專業(yè)權(quán)力即社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的制衡力量。由此，形成了由農(nóng)醫(yī)合、鎮(zhèn)人大衛(wèi)生理事會、衛(wèi)生院共同構(gòu)成農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的常規(guī)關(guān)系，形成了利益相關(guān)方共同參與的社區(qū)治理結(jié)構(gòu)。雙層社區(qū)公共服務(wù)治理結(jié)構(gòu)圖的上方，提出了縣級社區(qū)的治理結(jié)構(gòu)，即縣政府作為規(guī)劃者，縣醫(yī)院作為生產(chǎn)者，縣農(nóng)醫(yī)合代表農(nóng)民做監(jiān)管者的公共服務(wù)三角形，從而區(qū)分了基層和中層結(jié)構(gòu)。在這個結(jié)構(gòu)圖中，將治理的重點(diǎn)放在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)。這是實(shí)現(xiàn)基層化原則（法律術(shù)語為輔助原則）的設(shè)計。所謂基層化原則（即輔助原則），是指由于難以確定什么是共同利益，因此，決策必須在盡可能低的層面上做出，層次越低，組織一個使人們愿意服從的社會團(tuán)體就越容易，而且可以動員人們積極地為達(dá)到目標(biāo)而努力。[17]根據(jù)這一原則，第一，在社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)的提供與生產(chǎn)方面，除非由上級采取行動更有效率，除非上級的插手幫助是必要的，否則，就無須由上級插手下級事務(wù)。換言之，可根據(jù)實(shí)際情況決定將基層放在哪一層，并且逐漸演進(jìn)至最適當(dāng)?shù)膶哟?。第二，在公共服?wù)的財政投入方面，采取基層化原則是指，基層社區(qū)的公共財政投入首先由該社區(qū)根據(jù)自己所擁有的資源和資產(chǎn)做出決定，只有當(dāng)這種資源不足以支撐公共事業(yè)發(fā)展的情況下，才由該社區(qū)的公權(quán)力機(jī)構(gòu)向上一級提出申請。各級財政的來源大同小異，按照中央地方分稅制的規(guī)定，各層級的財政收入留成的分配應(yīng)該遵循基層化原則，自下而上地申請和審批公共資金?；鶎踊呢斦度朐瓌t其實(shí)是一種以基層為重點(diǎn)的分配機(jī)制。它以維護(hù)基層權(quán)益、增進(jìn)基層團(tuán)結(jié)和向上協(xié)調(diào)能力為本，既能形成縱向財政分權(quán)的變通機(jī)制，又可保持中央財政的垂直分配權(quán)力。由于它不允許僭越每一級基層的財政決策權(quán)，所以與中央集權(quán)的財政體系相區(qū)別。它解決了兩個或兩個以上的不同主體同時請求一項競合財政權(quán)力的機(jī)制，從而可以促進(jìn)社區(qū)治理結(jié)構(gòu)的誕生和發(fā)展。與基層化原則對立的是中央集權(quán)下的“中央化原則”：凡是能由中央行使的權(quán)力，絕不下放給地方；凡是能集中到中央的資源，絕不下放給地方。中央化的原則假定中央全知全能，中央天然地比地方更能夠處理、解決好各種問題。因此，一切人力、物力、財力均應(yīng)服從中央的調(diào)配。“中央化”模式的特點(diǎn)是一切資源流向中央。而這些資源在地方的橫向流動受到阻隔，甚至被禁止。所以說，中央化原則是作為開放社會對立面的封閉社會的典型特征。這種邏輯表面上似乎有“集中力量辦大事”的優(yōu)勢，但是一旦方向出錯，其后果不堪設(shè)想。自2004年起，中國社科院社會政策研究中心在洛川舊縣鎮(zhèn)進(jìn)行了農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點(diǎn)項目，在愛德基金會支持下，試點(diǎn)支持農(nóng)民建立了舊縣鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)合組織，初步建立了農(nóng)民自愿向農(nóng)醫(yī)合組織繳費(fèi)和鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)合代表會購買衛(wèi)生院提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)制框架，即完成了圖1中的小三角（農(nóng)醫(yī)合—衛(wèi)生院—農(nóng)民）的結(jié)構(gòu)性建構(gòu)。目前，應(yīng)由鎮(zhèn)人大衛(wèi)生理事會承擔(dān)的規(guī)劃者功能在試點(diǎn)中統(tǒng)統(tǒng)由鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)合代表會來承擔(dān)。鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)合代表會既是保障農(nóng)民健康權(quán)益的農(nóng)民自治組織，也是全體農(nóng)醫(yī)合社員的代議制服務(wù)機(jī)構(gòu)，代表全體社員行使保障社員健康利益的職責(zé)。[18]可以說，一個基層的農(nóng)村衛(wèi)生社區(qū)公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)的雛形已經(jīng)形成。但是，這樣做夠不夠呢？遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。事實(shí)上，試點(diǎn)已經(jīng)受到現(xiàn)行體制阻礙而很難持續(xù)發(fā)展。在縣衛(wèi)生局與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政事合一體制下，增量改革的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與存量形態(tài)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生體制性沖突，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)不支持這個試點(diǎn)，認(rèn)為試點(diǎn)導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)利益都被農(nóng)民拿走了，衛(wèi)生院被吊起來了，是“肥了農(nóng)民，瘦了衛(wèi)生院”，不肯再推進(jìn)試點(diǎn)前行。而推動社區(qū)公權(quán)力這一新體制的建設(shè)，不僅需要衛(wèi)生部門的認(rèn)可和配合，更需要當(dāng)?shù)卣恼J(rèn)可和推動，如果這兩個突破口，即地方政府和衛(wèi)生部門都沒有可能推進(jìn)，新體制建設(shè)的試點(diǎn)是進(jìn)行不下去的。為了達(dá)到構(gòu)建農(nóng)村衛(wèi)生公共服務(wù)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的目標(biāo)，形成農(nóng)村衛(wèi)生新的治理結(jié)構(gòu)，即從各利益相關(guān)方之間的相互博弈、利益互損，尤其嚴(yán)重?fù)p害農(nóng)民利益的舊結(jié)構(gòu)，走向各方基于共同利益的協(xié)調(diào)、合作與制衡的新的治理結(jié)構(gòu)，需要在基層社區(qū)進(jìn)行一系列的制度創(chuàng)設(shè)。制度創(chuàng)設(shè)1（社區(qū)公共資產(chǎn)）明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)為社區(qū)公共產(chǎn)權(quán)，建立該產(chǎn)權(quán)的委托機(jī)構(gòu)，即社區(qū)公權(quán)力機(jī)構(gòu)——鄉(xiāng)鎮(zhèn)人大指導(dǎo)下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生理事會并通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)重新配置和一定的合法程序，形成鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的公共資產(chǎn)。該資產(chǎn)不同于全民所有制下的國家資產(chǎn)和集體所有制下的集體資產(chǎn)，它是由各級政府劃撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資產(chǎn)、社會非營利組織捐贈或資助的資產(chǎn)、農(nóng)民自主投入的資金（農(nóng)醫(yī)合社員繳費(fèi)）共同構(gòu)成的社區(qū)公共資產(chǎn)。這一制度將國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)猷l(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的公共資產(chǎn)性質(zhì)，從而