加快發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)提高市民健康水平

加快發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)提高市民健康水平

衛(wèi)生事業(yè)是維護(hù)2300多萬上海市民健康福祉的重大民生工程，也是統(tǒng)籌推進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)、擴(kuò)大內(nèi)需的重大基礎(chǔ)工程。自2009年國家啟動新一輪醫(yī)改以來，上海按照“?；?、強基層、建機(jī)制”和“打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)”的基本原則，積極推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)各項改革工作。本章旨在對近年本市衛(wèi)生事業(yè)的重點工作進(jìn)行現(xiàn)狀描述，分析存在的問題并提出相應(yīng)政策建議。一上海衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀（一）上海衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體評價據(jù)衛(wèi)生部2011年底公布的全國醫(yī)改監(jiān)測的結(jié)果，在41個監(jiān)測指標(biāo)中（上海共填報38個指標(biāo)），上海有31個指標(biāo)排序為全國第一，占指標(biāo)總數(shù)的75.6%，總體排序位列全國第一。根據(jù)世界銀行的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價理論，衛(wèi)生事業(yè)成效的評價包括三方面：居民健康水平的提升、滿意度的提高、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險的降低。按照這一評價理論框架，本市的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體狀況如下。1.居民健康指標(biāo)明顯改善，但人群健康主要問題仍不容忽視上海的人均期望壽命從2008年的81.28歲提高到2011年的82.51歲，提高了1.23歲；孕產(chǎn)婦死亡率從2008年的12.23/10萬下降到7.36/10萬；嬰兒死亡率繼續(xù)維持在低位（2008年為5.61‰，2011年為5.70‰）。三大健康指標(biāo)均位居全國前列，并繼續(xù)保持在世界發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的較高水平。從衛(wèi)生總費用核算的結(jié)果來看，2010年上海衛(wèi)生總費用占GDP比例為4.37%，低于同期全國4.98%的總水平，也低于北京的5.76%和臺灣的6.55%。因此，從投入產(chǎn)出角度來看，上海衛(wèi)生系統(tǒng)的總體效率較高。然而，隨著本市人口老齡化加劇、疾病譜轉(zhuǎn)變以及行為生活方式改變，腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、精神疾病等慢性病患病率持續(xù)提高，人群疾病負(fù)擔(dān)加重，健康管理難度加大，追求高質(zhì)量的期望壽命成為衛(wèi)生工作的新挑戰(zhàn)。2.群眾對衛(wèi)生服務(wù)的名義滿意率較高，但對衛(wèi)生服務(wù)社會評價仍有諸多不滿根據(jù)市統(tǒng)計局每年開展的對本市近170家各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生行風(fēng)萬人問卷調(diào)查（涵蓋本市所有三級醫(yī)院、二級甲等醫(yī)院、大部分二級乙等醫(yī)院和每個區(qū)縣3所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），2009～2011年三年來群眾對本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的綜合滿意度分值分別為90.5分、91.7分和91.3分（總分為100分）。然而也應(yīng)該正視，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境有待改善，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性仍然受到質(zhì)疑，衛(wèi)生行業(yè)的社會評價還有待提高。3.醫(yī)保保障水平高和個人實際自負(fù)比例高并存，個人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險并未明顯降低三年來，隨著各項醫(yī)療保障制度的不斷完善和基本醫(yī)療保險籌資水平的不斷提高，本市居民醫(yī)療保障待遇不斷改善，醫(yī)保報銷范圍和報銷比例已經(jīng)達(dá)到全國領(lǐng)先水平。然而，由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域一些深層次的體制機(jī)制問題尚未得到根本解決，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運行機(jī)制仍無明顯轉(zhuǎn)變。盡管醫(yī)療保障水平逐年提高，醫(yī)保總額控制力度逐年加大，但醫(yī)保范圍外的自費藥品和耗材使用明顯增多，群眾實際醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)并未明顯減輕，特別在患重病大病且經(jīng)濟(jì)困難人群中，看病貴的問題仍然較為突出。據(jù)醫(yī)保部門委托第三方調(diào)查顯示，本市醫(yī)保住院病人的實際個人自負(fù)費用占總出院費用比例的40%以上，其中二級、三級醫(yī)院接近50%。衛(wèi)生事業(yè)是一項長期的事業(yè)，2009～2011年，隨著醫(yī)改各項工作的推進(jìn)，衛(wèi)生系統(tǒng)三方面的績效已經(jīng)有了一定的改善，但也存在一些突出的問題，需要不斷深化推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)改革，進(jìn)一步提高醫(yī)改的實效，更加切實地惠及廣大人民群眾。（二）政府衛(wèi)生投入上海市衛(wèi)生總費用籌集模式表現(xiàn)為“社會保險籌資為主，稅收籌資為輔”的特點，政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出分別約占20%、60%和20%。2010年，上海市的政府衛(wèi)生支出為174億元，其中67.2%為“醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出”（117億元），流向了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，即投入供方；19.1%為“醫(yī)療保障與保險補助”支出（33億元），即投入需方；行政管理事務(wù)支出和人口與計劃生育支出合計約占10%。為深入了解政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入情況，對其政府衛(wèi)生投入資金進(jìn)行了追蹤。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)補助總體情況新醫(yī)改三年來，上海市政府財政資金投向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總體規(guī)模從2009年的86億元、2010年的93億元增長到2011年的124億元（見表1）。2009年、2010年以基本支出為主，專項支出為輔；2011年由于政府新增醫(yī)改專項支出從而專項支出出現(xiàn)較大幅度的增長，導(dǎo)致基本支出和項目支出的構(gòu)成比例翻轉(zhuǎn)，體現(xiàn)了政府對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入力度和投入方式的變化。表12009～2011年上海市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政府投入情況從資金來源看，2011年中央財政、市財政和區(qū)縣財政的構(gòu)成分別為3.9%、33.1%、63.2%。中央財政資金全部為專項支出，投入逐年增長，主要投向基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)等項目。地方財政資金以區(qū)縣政府投入為主，三年來均占到總量的60%以上，體現(xiàn)了上海市兩級財政在分別承擔(dān)衛(wèi)生公共服務(wù)責(zé)任上的特點，以及東部地區(qū)地方財政實力較強的特征。市財政的投入力度為區(qū)縣級的一半，約占30%。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政補助的基本支出2009～2011年，政府對各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本支出從46.36億元增長到56.51億元。2011年，市級和區(qū)縣級財政分別負(fù)擔(dān)12.44億元、44.07億元，各占22.02%、77.98%。從機(jī)構(gòu)類別上看，政府衛(wèi)生基本支出的60%～70%集中在城市醫(yī)院、城市中醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本支出所占比例增長明顯，基本支出的增量主要流向了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。按人均財政基本支出計算，2011年全市人均為4.36萬元。其中市級財政對本級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人均補貼為3.23萬元，區(qū)縣平均對本級所屬衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人均補貼為4.83萬元。區(qū)縣財政所占的比例呈上升趨勢，較好地支撐了新醫(yī)改“?；?、強基層、建機(jī)制”的要求，保障了區(qū)縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的職能。3.專項支出各級財政對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專項支出從2009年的39.9億元增長到2011年的67.1億元，增長了68.2%。中央財政支持的專項資金數(shù)額較少，但增長較快。市級財政專項支出2010年略有下降，2011年明顯回升。區(qū)縣財政專項支出逐年增長，2011年增長明顯。專項資金流向以公立醫(yī)院為主，2011年占56.6%，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占12.9%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占14.3%。從投入的具體項目來看，市級財政專項資金主要投入到了以下幾個重點專項：一是為優(yōu)化優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的空間配置，在郊區(qū)新建、擴(kuò)建和遷建“5+3+1”所三級醫(yī)院的基本建設(shè)預(yù)算為39.2億元，其中市級財政負(fù)擔(dān)24.1億元，區(qū)縣級財政負(fù)擔(dān)15.1億元；二是為緩解公立醫(yī)院的政策性虧損，市財政在2011年撥付了7.7億元的公立醫(yī)院化債資金，這對減輕公立醫(yī)院的經(jīng)營負(fù)擔(dān)發(fā)揮了一定作用；三是市財政2011年撥付了2.8億元的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專項經(jīng)費；四是用于建設(shè)“健康信息網(wǎng)”工程的1.4億元專項經(jīng)費。以上四項2011年市財政的新增專項資金投入合計達(dá)15.4億元。（三）公共衛(wèi)生服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)改革作為國家醫(yī)改五項重點改革內(nèi)容之一，也作為本市的重點工作進(jìn)行推進(jìn)，近年來主要取得以下幾方面成效。1.貫徹實施國家基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，提升項目內(nèi)涵立足“均等、先進(jìn)、特色、惠民”，本市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目在國家9類21項的基礎(chǔ)上增加到12類42項86小項，比國家增加12小項內(nèi)容；重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目在國家9個項目的基礎(chǔ)上增加到12項，增加新生兒疾病篩查、社區(qū)居民大腸癌篩查、60歲以上老人接種肺炎疫苗3個項目。2.按實有人口配置公共衛(wèi)生資源，切實保障公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費本市要求，各區(qū)縣2011年起按常住人口標(biāo)準(zhǔn)人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于50元。目前，本市以常住人口為基數(shù)統(tǒng)計人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費已達(dá)53.7元。政府財政公共衛(wèi)生經(jīng)費投入總量從2009年的3.5億元增加到2011年的11.1億元。3.實施第三輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃，提升公共衛(wèi)生服務(wù)和管理水平在圓滿完成前兩輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃的基礎(chǔ)上，2011年本市繼續(xù)實施第三輪公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃，突出能力建設(shè)，啟動了技術(shù)平臺和中心重點建設(shè)、公共衛(wèi)生惠民服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)能力和水平、公共衛(wèi)生學(xué)科與人才建設(shè)、公共衛(wèi)生管理與評估等5類47個項目。社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)、新生兒先天性心臟病篩查診斷與評估、腦卒中規(guī)范化預(yù)防與救治體系建設(shè)等項目已經(jīng)初顯成效?！搬t(yī)教結(jié)合”工作不斷深化，基本完成“一校一醫(yī)”對接工作，學(xué)校因病缺勤缺課監(jiān)測系統(tǒng)已覆蓋全市近95%的中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)。4.加強慢性非傳染性疾病防控，提高慢性病管理率和控制率2011年啟動慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作，靜安、徐匯、閔行、松江、嘉定、青浦6個區(qū)成為國家首批慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)，其余各區(qū)縣也已組織開展創(chuàng)建工作。2011年，全市累計登記高血壓患者109.5萬人，隨訪管理105.5萬人；管理糖尿病患者29萬多人，規(guī)范管理率達(dá)到90.0%。5.公共衛(wèi)生應(yīng)急處置能力得到全面提升建立了5家危重孕產(chǎn)婦會診搶救中心、6個危重新生兒會診搶救中心；完成了108家二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、12家二級中醫(yī)醫(yī)院急診科或感染科改造；新建了8個專科急救中心，新增24個醫(yī)療急救分站、120輛救護(hù)車；配置了突發(fā)事件現(xiàn)場應(yīng)急處置裝備。（四）基層衛(wèi)生服務(wù)根據(jù)新一輪國家和上海市醫(yī)改文件精神，為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“?；尽娀鶎?、建機(jī)制；打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)”的要求，本市將基層衛(wèi)生改革作為此輪醫(yī)改的“重中之重”。1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革自1997年開始，上海市按照國家關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的要求，經(jīng)歷了服務(wù)框架和網(wǎng)絡(luò)建立期（1997～2005年）、機(jī)制改革期（2006～2010年）和以家庭醫(yī)生制度為核心的內(nèi)涵建設(shè)期（2011年至今）。通過連續(xù)14年的建設(shè)，基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)布局基本完善、功能定位初步確定、服務(wù)模式逐步優(yōu)化、運行機(jī)制不斷改善、全市面上社區(qū)診療人次增加、均次費用下降，為進(jìn)一步深化改革創(chuàng)造了較為有利的群眾基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是當(dāng)前上海醫(yī)改的一項重要舉措，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的第二次革命。本市自2011年起在長寧、閘北等10個區(qū)率先開展了家庭醫(yī)生制度試點，試點工作的總體目標(biāo)是由家庭醫(yī)生擔(dān)當(dāng)居民健康的“守護(hù)人”、衛(wèi)生經(jīng)費的“守門人”和醫(yī)療資源的“管理人”。家庭醫(yī)生制度試點總體進(jìn)展順利，氛圍良好，已初步形成可供全市推廣的經(jīng)驗，如建立家庭醫(yī)生工作室，建立與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、聯(lián)動機(jī)制；建立家庭醫(yī)生信息化管理平臺，創(chuàng)新內(nèi)部運行機(jī)制；建立貧困人群家庭醫(yī)生首診制，探索開展家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)和加強家庭醫(yī)生考核激勵等。2.基本藥物制度建設(shè)建立和實施基本藥物制度，是國家本輪醫(yī)改推出的一項全新的政策措施。為確保該項制度平穩(wěn)實施，上海市主要開展了4個方面的工作。一是合理確定基本藥物目錄。在307種國家基本藥物基礎(chǔ)上，本市經(jīng)過遴選增補了381種藥物，共計688種，涵蓋了原來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心95%左右的用藥范圍，最大限度地滿足了市民用藥需求。二是實現(xiàn)社區(qū)基本藥物零差率銷售。2011年2月1日起，全市所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實行基本藥物零差率銷售，比國家要求提早了近一年。三是改革基本藥物招標(biāo)辦法，堅持“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”原則，以市為單位實行集中招標(biāo)采購，通過單一貨源承諾方式，發(fā)揮集中采購優(yōu)勢，使得基本藥物中標(biāo)價格平均降低了39%。四是推進(jìn)基本藥物優(yōu)先使用。688種基本藥物在政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部按照醫(yī)保甲類藥品支付。開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物政策培訓(xùn)，要求醫(yī)務(wù)人員優(yōu)先使用基本藥物。開展面向公眾的基本藥物制度宣傳，并舉辦了基本藥物制度公眾宣傳月活動，引導(dǎo)廣大市民科學(xué)合理用藥。（五）公立醫(yī)院改革作為我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院改革的成敗直接關(guān)乎“醫(yī)改”的成功與否。上海作為全國17個公立醫(yī)院改革試點城市之一，3年來積極貫徹國家醫(yī)改工作總體部署，結(jié)合上海實際情況，積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革工作，在諸多領(lǐng)域開展了改革的新探索。1.探索體制機(jī)制改革第一，完善管理體制。將衛(wèi)生、醫(yī)保、食藥監(jiān)部門統(tǒng)籌由一位市領(lǐng)導(dǎo)分管，加強了政府部門之間的協(xié)調(diào)機(jī)制；積極推進(jìn)部市合作，市政府分別與衛(wèi)生部、解放軍總后勤部共建共管衛(wèi)生部在滬部管醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院，強化了全行業(yè)屬地化管理。第二，優(yōu)化補償機(jī)制。加大對公立醫(yī)院的財政投入力度，對符合規(guī)劃的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科建設(shè)等發(fā)展建設(shè)支出，納入政府專項補助項目庫統(tǒng)籌安排。推進(jìn)了市級醫(yī)院債務(wù)分批化解工作，2011年、2012年市財政安排資金15億元，化解了市級醫(yī)院“十五”期間基本建設(shè)債務(wù)。按照“有升有降、先降后升、分批調(diào)整、分步到位、分類指導(dǎo)”的原則，2009～2011年先后分5批調(diào)整了4030項收費項目，長期偏低的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動服務(wù)項目價格有一定程度的提高，容易誘導(dǎo)消費的檢查檢驗項目價格有較為明顯的下降。第三，改革運行機(jī)制。貫徹新的醫(yī)院財務(wù)制度，加強了醫(yī)院收支預(yù)算審核和成本控制，探索開展了市級醫(yī)院工資總額預(yù)算管理。完善院長績效考核辦法，推動了醫(yī)院內(nèi)部績效考核和分配機(jī)制改革。市級醫(yī)院進(jìn)一步落實院長負(fù)責(zé)制，將人事管理權(quán)、內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)、中層干部聘任權(quán)、經(jīng)濟(jì)分配權(quán)、年度預(yù)算執(zhí)行權(quán)等醫(yī)院管理自主權(quán)下放給院長。第四，完善監(jiān)管機(jī)制。圍繞推進(jìn)公立醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)，實施了《上海市醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)行動綱要（2011-2015年）》；圍繞推進(jìn)公立醫(yī)院管理和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，啟動了新一輪醫(yī)院等級評審工作；圍繞推進(jìn)公立醫(yī)院履行公益職能，啟動了以公益性為核心的綜合評價工作。第五，醞釀推進(jìn)醫(yī)藥分開改革試點。初步制訂了公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革試點方案，計劃通過取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加大政府投入、醫(yī)保為主承擔(dān)等方式進(jìn)行綜合補償，初步確定在4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院首先開展試點。2.加大了醫(yī)療費用控制力度醫(yī)?？傤~預(yù)付制覆蓋到本市所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了約束激勵復(fù)合機(jī)制，醫(yī)保費用增長速度得到有效控制，但也帶來了部分醫(yī)院不予配售醫(yī)保藥品、增加使用自費藥品和耗材等問題，兩者作用疊加后，群眾個人負(fù)擔(dān)沒有明顯減輕。為此，2012年又著力推進(jìn)兩項工作。第一，加強公立醫(yī)院自費藥品和醫(yī)用耗材管理。要求醫(yī)院實行告知制度，必須征得病人或家屬書面同意后方能使用自費藥品和耗材；不得要求病人到院外購買藥品或醫(yī)療器械；開展臨床科室自費藥品及醫(yī)用耗材使用情況動態(tài)監(jiān)測和院內(nèi)公示。2012年4月上述措施實施后，有9家三級醫(yī)院的次均自費藥品費用和13家三級醫(yī)院的次均自費耗材費用開始下降，24家三級醫(yī)院住院自費藥品費用平均降低16%左右，自費耗材費用平均降低10%左右。第二，實施大型醫(yī)療設(shè)備集中采購。2011年啟動4家郊區(qū)新建三級醫(yī)院29類設(shè)備物資集中采購，16臺乙類大型醫(yī)療設(shè)備中標(biāo)金額與原先預(yù)算相比下降了47%。大型設(shè)備集中采購，在降低價格的同時，也保障了裝備機(jī)型適用、功能配置齊全和售后服務(wù)完備，提高了財政資金的使用效率。3.改善醫(yī)療服務(wù)和內(nèi)部管理制度在臨床路徑管理方面，全市所有二甲以上醫(yī)院均已開展了臨床路徑管理，重點推進(jìn)了11家衛(wèi)生部試點醫(yī)院、44個專業(yè)、249個病種的臨床路徑管理試點工作。在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方面，三級醫(yī)院開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房的數(shù)量達(dá)到病房總數(shù)的60%以上，超過80%的二級醫(yī)院開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。在預(yù)約服務(wù)方面，建立了覆蓋35家三級醫(yī)院的統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)預(yù)約平臺，部分醫(yī)院的專家門診預(yù)約比例已達(dá)到專家總號源的50%以上。在開展無休門診方面，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部開設(shè)周六門診，24家開設(shè)周日門診；118家二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中有112家開設(shè)周六門診，58家開設(shè)周日門診。在加強門診力量配備方面，各醫(yī)院均增開診室，增派門診醫(yī)生，副高職稱以上專家每周至少2個半天專家門診，普通門診有副高以上專家把關(guān)。在處理醫(yī)療服務(wù)投訴方面，針對群眾反映集中的醫(yī)院限定門診藥費藥量、不予配售部分醫(yī)保藥品和限定住院天數(shù)三個突出問題，2011年5月，市衛(wèi)生、醫(yī)保部門設(shè)立聯(lián)合投訴電話，目前已累計接聽電話5000多個，有效處置率達(dá)90%以上。（六）全科醫(yī)生制度建立全科醫(yī)生制度是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，也是對現(xiàn)行醫(yī)生培養(yǎng)制度、醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的重要改革，其政策性強、涉及面廣、影響深遠(yuǎn)。經(jīng)努力，上海市構(gòu)建了全科醫(yī)生制度的基本框架。目前，上海市240家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（郊區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也已全部轉(zhuǎn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）共有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師11000人，其中注冊全科醫(yī)生4229人，占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的38%。全科醫(yī)生中，本科及以上學(xué)歷占46%，大專學(xué)歷占41%，高級職稱占4%，中級職稱占37%。1.培養(yǎng)制度從2000年起，上海市試點開展全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，從醫(yī)學(xué)院校本科畢業(yè)生中招錄培訓(xùn)對象，進(jìn)入經(jīng)市衛(wèi)生局評估認(rèn)定的臨床基地和社區(qū)基地參加全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為3年。至2009年累計招錄463人，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生大多已成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)骨干。從2010年起，上海市將全科醫(yī)生培訓(xùn)統(tǒng)一納入本市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計劃。2010年全市招錄全科醫(yī)生培訓(xùn)對象253人；2011年全市招錄全科醫(yī)生培訓(xùn)對象302人。2.人員編制政策2008年，上海市編制辦公室出臺《關(guān)于印發(fā)〈上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)實施意見〉的通知》（滬編[2008]133號），明確社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制標(biāo)準(zhǔn)為16名/萬人，其中按每萬名居民配備4～5名全科醫(yī)生、按每萬名居民配備1.5～2.5名公共衛(wèi)生醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)配置。3.職稱政策自2009年起，上海市建立獨立的全科醫(yī)生職稱系列，全科醫(yī)生晉升高級職稱實行單列評審。評審時突出社區(qū)衛(wèi)生工作特點，注重日常業(yè)績考核，在學(xué)歷、論文、課題等晉升條件上適當(dāng)放寬。2009～2010年，全市共185人申報全科醫(yī)生高級職稱資格，通過率為63%。4.戶籍政策全科醫(yī)生培訓(xùn)對象為外地生源的，按應(yīng)屆畢業(yè)生進(jìn)滬就業(yè)相關(guān)規(guī)定申請辦理上海市戶籍或居住證。全科醫(yī)生培訓(xùn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌后，對培訓(xùn)結(jié)束后自愿到郊區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的，按規(guī)定優(yōu)先申請辦理居住證轉(zhuǎn)戶籍手續(xù)。5.學(xué)位銜接政策2011年，上海市出臺了《上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位教育銜接改革實施辦法》（滬衛(wèi)科教[2011]21號）。自2010年起，參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的住院醫(yī)師，有望在3年培訓(xùn)結(jié)束后獲得臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位。6.學(xué)科建設(shè)傾斜政策堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院學(xué)科建設(shè)統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)發(fā)展。上海市醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科建設(shè)計劃中，有40個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)特色項目進(jìn)入了全市100個醫(yī)學(xué)領(lǐng)先學(xué)科行列。醫(yī)學(xué)科技成果獎評審中，專門設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生成果獎，鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出成果、出人才。二上海衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的主要問題（一）政府衛(wèi)生投入的方向和方式需進(jìn)一步完善1.中央專項經(jīng)費的運行管理有待加強中央專項經(jīng)費的管理是各省市普遍存在的問題。由于信息溝通渠道不暢和管理不到位，中央專項經(jīng)費的下達(dá)進(jìn)度在各地普遍較慢，經(jīng)費落實到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時間和中央財政出臺文件的時間常有跨年度現(xiàn)象。如2009年中央專項資金0.71億元，預(yù)算分配由市級機(jī)構(gòu)使用0.29億元，2010年已全部落實到位；預(yù)算分配由區(qū)縣級機(jī)構(gòu)使用0.42億元，但至2011年實際到位金額僅為0.27億元。2.政府衛(wèi)生投入依賴于基層財力造成的不公平性政府衛(wèi)生投入近七成來自于區(qū)縣級財政，由于各區(qū)縣財力的不均衡性，造成了各區(qū)縣人均政府投入力度的差異性，可能帶來新的不公平性。3.政府衛(wèi)生投入向基層傾斜力度不足國家醫(yī)改方案要求新增政府衛(wèi)生投入重點用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。從本市情況來看，2009～2011年醫(yī)改新增專項投入主要集中在城市醫(yī)院，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入增長有限，沒有充分體現(xiàn)國家“?；?、強基層、建機(jī)制”的要求。4.政府衛(wèi)生投入對推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機(jī)制的作用有待加強增加政府衛(wèi)生投入是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機(jī)制的契機(jī)和抓手，從2009～2011年的情況來看，政府衛(wèi)生投入的增加還沒有和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運行機(jī)制、加強考核管理、改善服務(wù)績效的要求很好地結(jié)合起來，增加投入對公立醫(yī)院機(jī)制改革的作用尚未得到充分發(fā)揮。（二）公共衛(wèi)生服務(wù)均等化有待強化1.財政投入方法仍需完善雖然本市已經(jīng)在逐步探索基于服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的財政投入機(jī)制，投入水平也相對較高，但對公共衛(wèi)生項目的財政投入還沒有完全做到根據(jù)任務(wù)性質(zhì)和任務(wù)量來核定經(jīng)費。專項投入主要考慮項目執(zhí)行所需的物質(zhì)耗材，忽視了人力補償，影響了基層公共衛(wèi)生服務(wù)人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)項目的積極性。2.公共衛(wèi)生項目的管理有待完善在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目落實方面，目前僅對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職責(zé)任務(wù)進(jìn)行了明確，而各類專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工界定不明。相對于龐大的工作量，基層機(jī)構(gòu)實際人員配置數(shù)量與質(zhì)量明顯不匹配，項目落實的質(zhì)量難以保證。盡管在公共衛(wèi)生項目考核方面已開始關(guān)注服務(wù)質(zhì)量和效果，但考核力度仍有待加強。3.公共衛(wèi)生均等化程度還需進(jìn)一步提高盡管本市的主要健康指標(biāo)如孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率等總體上已經(jīng)處于低位，但非戶籍人口健康指標(biāo)與戶籍人口之間仍存在明顯差距。2011年戶籍人口孕產(chǎn)婦死亡率接近1/10萬，但非戶籍人口仍有13/10萬；戶籍人口嬰兒死亡率低于3‰，但非戶籍人口超過7‰。另外，外來人口公共衛(wèi)生服務(wù)與管理方面還存在薄弱環(huán)節(jié)。（三）基層衛(wèi)生服務(wù)改革需進(jìn)一步深化1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革存在的主要問題在前一輪綜合改革中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為實行醫(yī)療費用減免政策、減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)的主要實現(xiàn)者，門診服務(wù)的增加在一定程度上歸因于這些政策的實施，但與實現(xiàn)真正的“重心下沉”仍有差距。居民享受基本醫(yī)療保障自由就診的待遇，這對于嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)首診明顯是不利的，期望以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的深化改革重建合理的就醫(yī)秩序尚缺少有力的調(diào)控手段。上海市城市規(guī)模的不斷擴(kuò)大和城市化進(jìn)程的不斷發(fā)展，同時面臨著人口老齡化、高齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，以及廣大居民對基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療的需求的不斷增加。家庭醫(yī)生制的推進(jìn)在政治、社會、資源和技術(shù)等方面也還存在一些問題和挑戰(zhàn)，如需整合醫(yī)療資源，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，逐步做實社區(qū)首診、定點醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診；需完善經(jīng)費投入等各種保障激勵機(jī)制，建立對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的物質(zhì)和精神雙重激勵機(jī)制；需完善基本藥物制度；需完善醫(yī)保配套政策支撐，尤其是支付方式的改革；加快全科醫(yī)生隊伍建設(shè)；完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部運行機(jī)制和管理制度；加大對以家庭醫(yī)生制為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的宣傳和解釋力度；加強信息化等技術(shù)支撐；加強法律保障和醫(yī)務(wù)社會工作進(jìn)社區(qū)等。2.基本藥物制度存在的主要問題基本藥物制度的實施對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運行情況產(chǎn)生影響。從全市來看，2011年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診量占全市的比例為36.5%，比2010年下降了1.5%。盡管財政補助收入增加，但由于藥品盈利減少，醫(yī)療服務(wù)量下降導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)虧損，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總體運營情況由盈轉(zhuǎn)虧?；舅幬锖突鶎佑盟幍母拍顩]有完全區(qū)分，基本藥物不能完全等同于基層用藥。諸如兒童藥，癌癥、腦梗塞等患者在病情穩(wěn)定后去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要定期配的藥，還有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院感染嚴(yán)重的病人需使用的抗生素均不在基本藥物目錄內(nèi)，不僅阻礙了門診服務(wù)下沉社區(qū)，也給這些病人就醫(yī)帶來了不便?；颊吒惺艿剿庂M的變化均不明顯，醫(yī)保患者更不明顯。這是由于患者能切實體會到的是個人藥品自付費用，而不是藥品價格及藥品總費用。但是處方中減少的自付藥品費用實際是非常有限的，基本藥物的價格相對較低，差率的絕對值并不大，所以無論是自費患者還是醫(yī)?；颊撸瑢λ幤焚M用變化的主觀感受不大。基本藥物制度實施后，藥品質(zhì)量有所降低，但無論是在二級醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，都存在不同程度的問題。一是各種藥品質(zhì)量降低顯著。如部分包裝中存在空心膠囊的現(xiàn)象較之前更明顯，輸液瓶做得越來越薄，扳手容易壞，易砸到病人。二是部分藥品價格極低，如國產(chǎn)的阿奇霉素只要幾塊錢，連醫(yī)生自己都不敢相信這種價格低廉的基本藥物的質(zhì)量。三是大包裝規(guī)格的基本藥物對于藥品存儲的要求更高，現(xiàn)有的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房存儲條件難以較好地保證藥品質(zhì)量?；舅幬镏贫葘嵤┖?，一些好的、常用的基本藥品或急救藥缺貨斷貨現(xiàn)象并沒有得到緩解。一是一些易于使用的藥現(xiàn)在不包含在基本藥物中標(biāo)藥品中，如原先較易溶解的注射用血塞通沖溶劑沒有了，現(xiàn)在基本藥物中標(biāo)的血塞通制劑很難溶解，不便于護(hù)士開展日常工作，且藥效的質(zhì)量保證難以實現(xiàn)。二是一些基礎(chǔ)、廉價的藥物即使中標(biāo)了，但卻得不到供應(yīng)，如硝酸甘油酯、地米針、阿托品片等。此外，基本藥物制度實施后，醫(yī)藥公司由廠家來指定，導(dǎo)致貨源不穩(wěn)定的情況明顯?；舅幬镏贫葘嵤┮院?，二、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)下來的病人使用基本藥物有一定的局限性，少部分病人因為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配不到二、三級醫(yī)院醫(yī)生配的藥物而選擇繼續(xù)到二、三級醫(yī)院就診。目前本市對二、三級醫(yī)院使用基本藥物的比例沒有限制，只有個別醫(yī)院倡導(dǎo)在同類藥品中盡量使用基本藥物，但也無硬性的考核指標(biāo)。（四）公立醫(yī)院改革推進(jìn)力度有待加強經(jīng)過3年時間，上海市公立醫(yī)院改革在完善醫(yī)療服務(wù)體系、推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制改革、加強內(nèi)部管理、推進(jìn)公立醫(yī)院補償機(jī)制改革、合理控制醫(yī)療費用、優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面均取得了一定成績，但是公立醫(yī)院改革的核心問題——“看病貴”等問題仍然存在，其根源主要來自以下幾方面。1.“看病貴”的問題依然非常突出根據(jù)復(fù)旦大學(xué)對上海某區(qū)居民家庭進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，對“因病致貧，生病后為看病傾家蕩產(chǎn)”問題，有41.13%的住戶選擇了擔(dān)憂，為所有問題中擔(dān)憂比例最高的，可見“看病貴”問題依然存在，且為居民最為擔(dān)心的問題。盡管醫(yī)保的保障水平逐年提高，總額控制力度逐年加大，但由于醫(yī)保范圍外的自費藥品和耗材的大量使用，患者實際個人支付的費用并未減輕。據(jù)醫(yī)保部門委托第三方調(diào)查顯示，本市參保人員的實際個人支付比例達(dá)到40%以上。2.對公立醫(yī)院的監(jiān)管缺乏有效措施目前，對公立醫(yī)院的監(jiān)管仍然停留在傳統(tǒng)的方式上，對具體的診療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療費用等監(jiān)控滯后，公立醫(yī)院的績效評價制度不完善，難以對公立醫(yī)院的行為進(jìn)行引導(dǎo)和調(diào)控。不同部門對公立醫(yī)院的管理要求不統(tǒng)一，存在“政出多門”“多頭管理”。3.公立醫(yī)院的補償機(jī)制不科學(xué)主要問題是醫(yī)療服務(wù)價格扭曲，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)項目價格明顯偏低，檢查、耗材、藥品等價格明顯偏高，導(dǎo)致醫(yī)院將補償建立在很容易誘導(dǎo)的檢查、藥品等項目上，形成過度的醫(yī)療消費。醫(yī)保總額預(yù)付制度管理較為粗放，額度分配不夠科學(xué)。按人頭支付、按服務(wù)單元收費、DRGs等先進(jìn)的支付方式探索比較滯后。此外，醫(yī)?？傤~預(yù)付之后，自費病人成為醫(yī)院創(chuàng)收的主要出路。（五）全科醫(yī)生制度仍存在薄弱環(huán)節(jié)1.對全科醫(yī)生工作考核管理的要求不合理政府有關(guān)部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生工作的考核仍參照醫(yī)院進(jìn)行，與社區(qū)實際情況不相適應(yīng)。2.全科醫(yī)生收入待遇與?？漆t(yī)生差距過大目前全科醫(yī)生的收入水平只有同級別?？漆t(yī)生的一半左右。特別是實行績效工資改革后，由于實行收入水平封頂，績效工資總體水平不高，全科醫(yī)生的工作積極性受到影響，對未來的收入待遇前景信心不足。3.全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展空間受限目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位設(shè)置比例，高級職稱崗位的比例與二級、三級醫(yī)院相比明顯偏低（只有5%），全科醫(yī)生普遍感到職業(yè)前景渺茫。雖然在全科醫(yī)生進(jìn)編、落戶等方面已經(jīng)出臺了相應(yīng)的政策，但政策傾斜力度不大，且各區(qū)縣在執(zhí)行上也存在差異，從實際情況看，全科醫(yī)生進(jìn)編、落戶還面臨一定困難。三政策建議近年來的改革實踐證明，上海醫(yī)改的方向是正確的，路徑也是清晰的，應(yīng)該堅定不移地堅持改革的基本方向和思路，繼續(xù)鞏固3年醫(yī)改的成效，抓住體制機(jī)制層面的一些關(guān)鍵問題，加強研究，盡快破題，縱深推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。（一）合理、透明政府衛(wèi)生投入一是嚴(yán)格落實國家對政府衛(wèi)生投入增長的有關(guān)要求，保持政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重和占經(jīng)常性財政支出的比重。二是加強市級財政向財力相對薄弱區(qū)縣的轉(zhuǎn)移支付力度，在完善績效評價機(jī)制的基礎(chǔ)上，促進(jìn)基本醫(yī)療保障水平的相對均衡、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均等化和基本醫(yī)療服務(wù)的有效提供。三是要調(diào)整政府衛(wèi)生投入的結(jié)構(gòu)和方向，進(jìn)一步向基層傾斜。尤其要支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)、提高基層醫(yī)務(wù)人員收入水平，切實體現(xiàn)“?；尽娀鶎?、建機(jī)制”的要求。四是調(diào)整政府衛(wèi)生投入的方式，建立基于績效評價結(jié)果的財政投入機(jī)制，發(fā)揮財政投入導(dǎo)向作用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運行機(jī)制的轉(zhuǎn)變。五是完善政府衛(wèi)生投入的監(jiān)測機(jī)制，建立制度化、信息化的直報系統(tǒng)，完善包括政府衛(wèi)生支出在內(nèi)的衛(wèi)生總費用核算體系，規(guī)范報告指標(biāo)的口徑，形成基建、機(jī)械設(shè)備、信息化、學(xué)科人才教育等“資本形成”類項目和“經(jīng)常性經(jīng)費”分列的專項報告和評價體系，加強財政投入的效果評價。（二）全面推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)1.建立穩(wěn)定、適宜的投入機(jī)制，提高投入效率在明確公共衛(wèi)生服務(wù)項目及其所需人員、經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施配置標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，建立與財政支出或GDP增長水平同步的長效投入機(jī)制，確保財政投入總量。進(jìn)一步改革投入方式，以按服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量購買的方式投入，并確保人力消耗的補償。2.加強規(guī)范管理，確保項目落實到位健全公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作流程和管理制度，細(xì)化各類機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工、確定工作責(zé)任及目標(biāo)要求。完善公共衛(wèi)生服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范，建立包括服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和效率等在內(nèi)的績效考核指標(biāo)體系，保證服務(wù)效果。3.加強外來人口公共衛(wèi)生管理，提高服務(wù)能力與水平按照政府統(tǒng)籌、部門協(xié)作、屬地管理的原則，建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的外來人口公共衛(wèi)生管理網(wǎng)絡(luò)，以傳染病管理、婦女保健和兒童保健等為重點，加強信息收集，提高公共衛(wèi)生問題識別、干預(yù)和控制能力。（三）積極推動基層衛(wèi)生服務(wù)1.深入推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革近階段重點推進(jìn)以家庭醫(yī)生制服務(wù)為核心的改革試點工作。一是從服務(wù)對象、服務(wù)主體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)形式、支撐保障等方面確立實施家庭醫(yī)生制服務(wù)的制度框架，探索社區(qū)首診與按人頭付費制度，保障家庭醫(yī)生工作經(jīng)費。二是繼續(xù)擴(kuò)大全科醫(yī)師的培養(yǎng)規(guī)模，規(guī)范培訓(xùn)內(nèi)容，強化培訓(xùn)基地建設(shè)，制定規(guī)章制度、經(jīng)費保障、人才使用等措施和全科醫(yī)生在收入待遇、戶籍、編制、職稱、崗位設(shè)置等方面的傾斜政策，鼓勵更多的人參與到全科醫(yī)生的工作中來，調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的積極性，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展提供人才保障。三是進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政府投入保障機(jī)制，按照“核定任務(wù)、核定收支、績效考核補助”的財務(wù)管理總體要求，完善和落實收支兩條線管理；進(jìn)一步完善醫(yī)?？傤~預(yù)付管理辦法，堅持服務(wù)數(shù)量與服務(wù)質(zhì)量考核相結(jié)合，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核體系，完善以服務(wù)質(zhì)量為核心、以崗位責(zé)任與績效為基礎(chǔ)的考核和激勵制度。2.調(diào)整完善基本藥物制度一是根據(jù)上海實際調(diào)整基本藥物目錄。既要保證國家基藥目錄的核心引導(dǎo)作用，又要保持上海市增補目錄的適宜性和針對性以及與基本醫(yī)療保險藥品目錄銜接的層次性。二是實施內(nèi)容的重心轉(zhuǎn)向促進(jìn)臨床合理用藥。搭建制度框架、遴選目錄和落實配套措施是進(jìn)行基本藥物制度建設(shè)的重點內(nèi)容。在建立起基本制度之后，促進(jìn)臨床合理用藥的目標(biāo)應(yīng)成為今后的工作重心；促進(jìn)合理用藥是一項綜合性工作，過程是長期、漸進(jìn)的。同時，加強對基本藥物制度利益相關(guān)者的政策宣傳。三是完善藥品集中招標(biāo)制度。目前，基本藥物集中招標(biāo)采購對社區(qū)中標(biāo)品種采用了雙信封評標(biāo)制度、單一貨源承諾、量價掛鉤采購模式，這對于促使企業(yè)以較低價格投標(biāo)、并使最終中標(biāo)價格大幅度下降起到了很好的作用。但是，也出現(xiàn)了總體藥品質(zhì)量降低的現(xiàn)象，建議進(jìn)一步完善藥品質(zhì)量評價辦法，按“質(zhì)量優(yōu)先、價格合理”的原則進(jìn)行基藥的招標(biāo)采購。（四）穩(wěn)步開展公立醫(yī)院改革1.構(gòu)建穩(wěn)定、長效的公立醫(yī)院籌資保障體系在基本醫(yī)療服務(wù)制度框架中，包括醫(yī)療服務(wù)籌資保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理體系在內(nèi)的三大類體系相輔相成，需要配套建設(shè)才能協(xié)調(diào)發(fā)展，才有可能實現(xiàn)深化公立醫(yī)院改革的階段目標(biāo)和終極目標(biāo)。其中籌資保障體系是基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)體系是主干，而醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理體系是保證。構(gòu)建穩(wěn)定的公立醫(yī)院籌資保障體系可按照下列思路和步驟探索。落實公立醫(yī)院財政補助政策，逐步加大政府投入，明確公共財政對公立醫(yī)院補償范圍。按照提供服務(wù)的數(shù)量和成本，向醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購買公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；政府承擔(dān)在崗在編醫(yī)務(wù)人員的基本工資、重點學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、大型醫(yī)療設(shè)備的購置和符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基本建設(shè)項目費用。建立穩(wěn)定的公立醫(yī)院財政投入增長機(jī)制并形成制度。為確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，應(yīng)設(shè)定公立醫(yī)院財政投入適宜增長機(jī)制，建立財政投入與GDP增長同步的機(jī)制并形成制度，以確保公立醫(yī)院的發(fā)展與政府財力狀況和社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)。客觀把握公立醫(yī)院的政府補貼和服務(wù)收費之間的互補關(guān)系，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用和投入與GDP同步增長?？梢蕴剿魍ㄟ^加大財政補助一次性大幅度降低醫(yī)療服務(wù)的次均費用，給人民群眾以改革的明確實惠。以此為基礎(chǔ)，嚴(yán)格控制醫(yī)療費用和投入與GDP同步增長，形成規(guī)范的公立醫(yī)院經(jīng)費保障機(jī)制。加強醫(yī)院分類補償建設(shè)，完善政府財政投入機(jī)制。通過增加補償，提高公共衛(wèi)生性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（精總、康復(fù)、傳染病、兒科、牙防、眼防等）與綜合性醫(yī)院中帶有公共衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)科室的積極性，更好地促進(jìn)公立醫(yī)院的相關(guān)公共衛(wèi)生職能發(fā)揮。開展醫(yī)保支付方式改革。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)籌資保障體系逐步完善的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步在制度上完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的補償機(jī)制，重點從建立供需雙方適宜的費用控制方法和改變就醫(yī)支付方式突破入手，形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照診療常規(guī)、“少做檢查少開藥”的節(jié)約型補償機(jī)制。在具體的支付方式改革方面，可采取適合中國國情又具有可操作性的“總額預(yù)算—按服務(wù)單元收費”的組合方式。通過總額預(yù)算，使醫(yī)療費用增長限定在社會經(jīng)濟(jì)可承受范圍內(nèi)，從而控制醫(yī)療費用；按服務(wù)單元收費，可減輕人民群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增強安全感，達(dá)到看病不貴的目的。2.推進(jìn)以“醫(yī)藥分開”為切入口的公立醫(yī)院補償機(jī)制改革取消藥品加成，切斷公立醫(yī)院與藥品之間的直接利益聯(lián)系。合理提高診查費、護(hù)理費、床位費等不易被誘導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)價格，彌補公立醫(yī)院的政策性減收，費用增加部分由各類基本醫(yī)療保險基金和個人按比例承擔(dān)。此外，還要通過調(diào)整醫(yī)保額度、加強醫(yī)院內(nèi)部管理等方式，實現(xiàn)醫(yī)院收支平衡；對確因?qū)？铺攸c、收治病種原因?qū)е绿潛p的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)由財政部門予以適當(dāng)補助，保障醫(yī)院正常運行。3.完善藥品供應(yīng)保障機(jī)制堅持質(zhì)量優(yōu)先、價格合理的原則，建立藥品單一貨源承諾、量價掛鉤的集中采購機(jī)制，進(jìn)一步降低藥品采購成本。各辦醫(yī)主體對所屬醫(yī)院實行藥品收支分離，使醫(yī)院業(yè)務(wù)收入與藥品收入脫鉤；藥品收入全額上繳同級財政專戶，實行統(tǒng)一結(jié)算、集中支付，縮短回款時間。大力發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)藥物流，減少和規(guī)范流通環(huán)節(jié)，降低配送成本。整合醫(yī)院與上游企業(yè)的藥品供應(yīng)鏈，實現(xiàn)醫(yī)院藥品“零庫存”，醫(yī)院藥房引入社會化、專業(yè)化管理，降低藥品管理成本。以信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為支撐，建立藥品供應(yīng)鏈管理平臺，實現(xiàn)藥品采購、供應(yīng)、使用全程信息公開和全程監(jiān)管。4.實行以“公益性”為核心的公立醫(yī)院績效評價和運行監(jiān)管建立嚴(yán)格有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，完善信息化監(jiān)管平臺，加強對公立醫(yī)院醫(yī)療行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療費用、醫(yī)療效率等運行情況的監(jiān)測，提升監(jiān)管能力。完善公立醫(yī)院用藥管理、處方審核制度，結(jié)合臨床路徑管理和診療規(guī)范，建立醫(yī)院用藥評價系統(tǒng)和臨床醫(yī)生處方分析系統(tǒng)，加大藥品使用監(jiān)管力度，促進(jìn)臨床合理用藥。完善醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員“一戶一檔”“一人一檔”的執(zhí)業(yè)行為記錄，健全不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度。建立以公益性為核心，涵蓋公共服務(wù)職能履行、基本醫(yī)療服務(wù)提供、醫(yī)院內(nèi)部管理、公眾滿意度評價等維度的公立醫(yī)院績效評價體系，評價指標(biāo)以定量為主，通過信息系統(tǒng)實時采集指標(biāo)數(shù)據(jù)，確保評價客觀、公正。評價結(jié)果作為公立醫(yī)院財政投入、醫(yī)保額度分配、院長績效考核的重要依據(jù)，建立以績效評價為基礎(chǔ)的財政資金撥付機(jī)制，使績效評價成為政府監(jiān)管和調(diào)控公立醫(yī)院運行的“指揮棒”，引導(dǎo)公立醫(yī)院堅持公益性的辦院方向，促進(jìn)精細(xì)化、專業(yè)化管理。5.完善公立醫(yī)院內(nèi)部運行機(jī)制嚴(yán)格公立醫(yī)院預(yù)算管理和收支管理，加強成本核算與控制，落實國家新的醫(yī)院財務(wù)制度和會計制度，實行總會計師制度。深化收入分配制度改革，實行不直接與醫(yī)療服務(wù)收入掛鉤的醫(yī)院工資總額預(yù)算管理制度，建立以崗位責(zé)任、工作量、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等為核心的內(nèi)部績效考核和收入分配制度，保障醫(yī)務(wù)人員合理的收入待遇，建立醫(yī)務(wù)人員收入的合理增長機(jī)制。開展大型醫(yī)療設(shè)備、高值耗材、大宗物資等的集中采購，降低醫(yī)療成本。優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，完善臨床路徑管理，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。6.構(gòu)建信息化管理支撐平臺加快推進(jìn)以居民電子健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的“健康信息網(wǎng)”工程建設(shè)，實現(xiàn)全市所有公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)居民電子健康檔案自動建檔、自動更新、共享利用。深化信息化管理應(yīng)用，在市、區(qū)兩級建立醫(yī)療質(zhì)量控制、藥品供應(yīng)管理、臨床用藥監(jiān)測、醫(yī)院績效考核等信息化管理平臺，實現(xiàn)定量數(shù)據(jù)的實時采集，為實施醫(yī)療服務(wù)全程動態(tài)監(jiān)管、公立醫(yī)院績效考核等改革舉措提供基礎(chǔ)支撐。深化數(shù)據(jù)集成與挖掘利用，提高政府科學(xué)決策和精細(xì)化管理水平。（五）完善全科醫(yī)生制度經(jīng)過近年來的努力，上海市已經(jīng)初步建立了全科醫(yī)生制度的基本框架，但由于政策力度不大，相對?？漆t(yī)生而言，全科醫(yī)生崗位的吸引力仍然較低，還存在招不滿、留不住的問題。主要原因如下。1.完善全科醫(yī)師培養(yǎng)制度一是加強學(xué)歷教育。以醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識及基本能力培養(yǎng)為主，同時加強全科醫(yī)學(xué)理論和實踐教學(xué)，著重強化醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文與倫理、基本藥物使用等方面能力的培養(yǎng)。二是加強崗位培訓(xùn)。對符合條