分級(jí)診療標(biāo)桿：地級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析

分級(jí)診療標(biāo)桿地級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)分析

2017年，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入“深水區(qū)”。隨著各級(jí)政府全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成[1]，意味著公立醫(yī)院將徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”的時(shí)代；隨著醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療服務(wù)共同體等的出現(xiàn)，分級(jí)診療得到進(jìn)一步推進(jìn)，公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)格局不斷被重塑；支付方式發(fā)生按病種付費(fèi)的改革[2]，將強(qiáng)化針對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督評(píng)價(jià)和激勵(lì)約束，從根本意義上重新塑造醫(yī)生的診療行為。不斷出臺(tái)的政策給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。在此背景下，公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)是否發(fā)生變化？為此，艾力彼醫(yī)院管理研究中心陸續(xù)推出了不同層級(jí)、不同類型醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力排行榜，以觀察不同醫(yī)院的發(fā)展現(xiàn)狀與競(jìng)爭(zhēng)力。本文針對(duì)進(jìn)入艾力彼“地級(jí)城市醫(yī)院300強(qiáng)”和“縣級(jí)醫(yī)院300強(qiáng)”榜單的醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱地/縣300強(qiáng)醫(yī)院）2012～2016年的數(shù)據(jù)展開(kāi)分析。這部分醫(yī)院是我國(guó)地級(jí)、縣級(jí)標(biāo)桿醫(yī)院，具備較高的醫(yī)療技術(shù)，承擔(dān)著當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病、多發(fā)病的診療以及急危重癥患者搶救、疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診的服務(wù)，是分級(jí)診療的重要環(huán)節(jié)。本文主要從醫(yī)院資源配置、醫(yī)療服務(wù)、資產(chǎn)與收入、科研水平四個(gè)方面對(duì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力展開(kāi)分析，以了解地級(jí)、縣級(jí)標(biāo)桿醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題。一醫(yī)院資源稟賦：規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大公立醫(yī)院的資源稟賦指公立醫(yī)院擁有的各種生產(chǎn)要素，包括勞動(dòng)力、技術(shù)、資本、土地、管理等方面。對(duì)于生產(chǎn)性組織而言，是否擁有稀缺的資源稟賦將直接影響其能否占據(jù)具有比較優(yōu)勢(shì)的競(jìng)爭(zhēng)地位。我們從醫(yī)院床位、人員，尤其是優(yōu)質(zhì)稀缺的醫(yī)生資源等規(guī)模指標(biāo)來(lái)判斷地/縣300強(qiáng)醫(yī)院所擁有的資源要素特征。（一）床位資源：醫(yī)院床位數(shù)年增108張，運(yùn)營(yíng)壓力大，效率高圖1顯示，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的床位數(shù)從2012年的1381張?jiān)黾拥?016年的1763張，規(guī)模逐年擴(kuò)張，已遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家三甲醫(yī)院的床位要求。從增速來(lái)看，床位數(shù)年均增加96張，年增速為6.30%。不斷擴(kuò)大的床位規(guī)模使得地/縣300強(qiáng)醫(yī)院擁有了極強(qiáng)的資源稟賦優(yōu)勢(shì)，但這一趨勢(shì)與衛(wèi)生部嚴(yán)格控制公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的初衷相背離，遠(yuǎn)超國(guó)家提出的適宜床位規(guī)模[3]：《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015～2020年）》提出縣辦綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模為500張，市辦綜合性醫(yī)院適宜床位規(guī)模為800張。對(duì)超出規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)的公立醫(yī)院，國(guó)家將采取綜合措施逐步壓縮床位，甚至選擇部分單體規(guī)模過(guò)大的公立醫(yī)院開(kāi)展拆分試點(diǎn)。這對(duì)地/縣300強(qiáng)醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展提出了要求：工作重點(diǎn)不再是規(guī)模擴(kuò)張，而是合理分配和利用現(xiàn)有床位，完善人才梯隊(duì)建設(shè)，加強(qiáng)?？颇芰ㄔO(shè)。圖12012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院床位數(shù)與不斷增長(zhǎng)的床位規(guī)模相對(duì)應(yīng)的是超負(fù)荷的床位使用率。如圖2所示，2012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的床位使用率均保持在100%以上，最高為2013年的104.9%，至2015年略有下滑，為100.5%，但這仍然高于全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院床位使用率，亦高于《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中床位使用率小于93%的要求。床位供不應(yīng)求對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率提出更高的要求。圖2顯示，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的平均住院天數(shù)不斷下降，從2012年的9.8天下降到2016年的8.6天，年均下降3.3%。與全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院平均住院天數(shù)相比，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院床位使用的壓力更大、效率更高。圖22012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院床位使用率和平均住院天數(shù)在綜合醫(yī)院的床位數(shù)中，重癥醫(yī)學(xué)科（IntensiveCareUnit，ICU）的發(fā)展越來(lái)越受到重視，ICU床位數(shù)的比例、設(shè)備完善度、人員素質(zhì)以及搶救效果等已成為判斷醫(yī)院總體水平的部分標(biāo)準(zhǔn)。2016年，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院平均每家設(shè)置重癥醫(yī)學(xué)科床位54張，占醫(yī)院總床位數(shù)的3.1%。根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的ICU床位比重屬于C級(jí)水平[4]，其中部分醫(yī)院存在重癥醫(yī)學(xué)科床位配置未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的情況。（二）地/縣級(jí)“超級(jí)醫(yī)院”出現(xiàn)：床位規(guī)模超過(guò)港澳臺(tái)新最佳醫(yī)院當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院的單體規(guī)模呈現(xiàn)明顯的擴(kuò)大趨勢(shì)，這一特征在地/縣300強(qiáng)醫(yī)院中亦顯現(xiàn)出來(lái)。根據(jù)2016年數(shù)據(jù)，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院中床位數(shù)大于2500張的醫(yī)院有48家，超過(guò)3000張的醫(yī)院甚至達(dá)到26家。圖3顯示，令地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的床位規(guī)模為1，與代表華人地區(qū)最高醫(yī)院發(fā)展水平的“首屆華人地區(qū)最佳醫(yī)院100強(qiáng)”[5]相比，中國(guó)大陸地區(qū)最佳醫(yī)院的床位規(guī)模為1.47，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為0.92，中國(guó)香港為0.76，中國(guó)澳門(mén)為0.47，新加坡僅為0.46。這意味著，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的床位規(guī)模僅低于中國(guó)大陸最佳醫(yī)院，高于中國(guó)臺(tái)灣、中國(guó)香港、中國(guó)澳門(mén)地區(qū)和新加坡的最佳醫(yī)院，越來(lái)越多的地/縣醫(yī)院床位規(guī)模超過(guò)國(guó)外頂級(jí)醫(yī)院，成為超級(jí)醫(yī)院。圖32016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院與華人地區(qū)最佳醫(yī)院100強(qiáng)床位數(shù)（三）專業(yè)衛(wèi)生人力不斷增加，醫(yī)護(hù)需求大伴隨著醫(yī)院床位的擴(kuò)張，醫(yī)院人力資源亦不斷增加。從2012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的人員配置數(shù)據(jù)來(lái)看（見(jiàn)圖4），全院職工從1749人增加到2286人，年均增加6.92%。對(duì)比醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人數(shù)的增長(zhǎng)速度，護(hù)士人數(shù)增長(zhǎng)最快且高于全院職工的增速，醫(yī)師人數(shù)增速次之，醫(yī)技人數(shù)增長(zhǎng)最慢。圖42012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院人員配置數(shù)據(jù)從人員結(jié)構(gòu)來(lái)看，2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院中，醫(yī)師人數(shù)占全院人數(shù)的29%，護(hù)士占45%，醫(yī)技占9%，行政人員占7%，后勤占10%（見(jiàn)圖5），專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員占比高達(dá)83%。其中，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)生和護(hù)士占比均高于國(guó)家三級(jí)醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占醫(yī)院總?cè)藬?shù)比重的要求：醫(yī)生占比為28%，注冊(cè)護(hù)士占比為40%。這意味著地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的行政后勤功能更為精簡(jiǎn)，人力資源集中在專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員上。圖52016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院人員構(gòu)成（按崗位分）其中，平均每家地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)師人數(shù)從2012年的513人增加到2016年的653人，高于2016年我國(guó)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師人數(shù)的平均值[6]（361人），醫(yī)師人數(shù)占全院人數(shù)的比重在28.6%～29.3%的范圍內(nèi)波動(dòng)，整體呈平穩(wěn)下降趨勢(shì)（見(jiàn)圖6）；每家醫(yī)院護(hù)士人數(shù)從2012年的759人增加到2016年的1024人，占全院人數(shù)的比重平穩(wěn)上升。隨著醫(yī)改政策落實(shí)，藥品、耗材收入被壓縮，醫(yī)院需要提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入的比重，對(duì)專業(yè)衛(wèi)生人員的需求變得更大。圖62012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)師、護(hù)士人數(shù)及其占比但是，從醫(yī)床比和護(hù)床比來(lái)看，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的這兩項(xiàng)指標(biāo)近五年來(lái)穩(wěn)定在0.36～0.37和0.55～0.58，即平均每床配備0.36～0.37個(gè)醫(yī)師和0.55～0.58個(gè)護(hù)士；而由于護(hù)士增速大于醫(yī)師人數(shù)增速，醫(yī)護(hù)比呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，從2012年的0.68下降到2016的0.64（見(jiàn)圖7）。與國(guó)家三級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比的平均值比較[7]，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)護(hù)比略低，顯示出地/縣300強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)生和護(hù)士的工作負(fù)荷更大。圖72012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)床比、護(hù)床比和醫(yī)護(hù)比（四）高級(jí)人才快速增加在公立醫(yī)院的資源稟賦中，高級(jí)人才對(duì)醫(yī)院發(fā)展最為關(guān)鍵。如圖8所示，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的高級(jí)職稱人員增速最快，達(dá)到9.92%；碩士學(xué)歷人員增長(zhǎng)率為15.99%，博士學(xué)歷人員增長(zhǎng)率為13.85%。高級(jí)職稱和高學(xué)歷人員的增長(zhǎng)率明顯高于全院職工的增長(zhǎng)率，優(yōu)質(zhì)人力資源快速增加。圖82012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院人員配置指標(biāo)均值從人員結(jié)構(gòu)來(lái)看，優(yōu)質(zhì)人力資源占全院職工比重近年來(lái)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。如圖9所示，高級(jí)職稱占比從2012年的12.64%上升到2016年的14.09%，中級(jí)職稱人員占比從2012年的23.27%上升到2016年的24.27%，醫(yī)院人員整體職稱水平提高。以2016年為例，平均每家地/縣300強(qiáng)醫(yī)院擁有中高級(jí)職稱人員877人，占全院人數(shù)的38.36%。圖92012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院人員構(gòu)成（按職稱分）（五）規(guī)模擴(kuò)張的邊際效益：“先做大、再做強(qiáng)”任何組織的擴(kuò)張都不是無(wú)限制的。圖10和圖11顯示，從地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的床位數(shù)、全院職工數(shù)及其對(duì)應(yīng)的年增長(zhǎng)率來(lái)看，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張呈現(xiàn)出明顯的邊際效應(yīng)遞減特征，即：當(dāng)醫(yī)院床位數(shù)少于2500張或全院職工數(shù)少于3000人時(shí)，醫(yī)院擴(kuò)張速度更快，甚至高達(dá)70%；當(dāng)床位數(shù)達(dá)到2500張或全院職工數(shù)超過(guò)3000人后，醫(yī)院擴(kuò)張速度明顯放慢。將床位數(shù)和全院職工數(shù)按數(shù)值大小分組，對(duì)比其年增長(zhǎng)率（見(jiàn)圖12、圖13），可看出醫(yī)院規(guī)模越大，擴(kuò)張速度越慢，規(guī)模趨于穩(wěn)定。這與實(shí)踐中大多數(shù)醫(yī)院“先做大、再做強(qiáng)”的思路相一致，優(yōu)先發(fā)展醫(yī)院規(guī)模，當(dāng)規(guī)模擴(kuò)張到一定程度時(shí)，再把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到提升學(xué)科、技術(shù)和管理等方面。圖10地/縣300強(qiáng)醫(yī)院床位數(shù)及其對(duì)應(yīng)年增長(zhǎng)率圖11地/縣300強(qiáng)醫(yī)院全院職工數(shù)及其對(duì)應(yīng)年增長(zhǎng)率圖12地/縣300強(qiáng)醫(yī)院床位數(shù)（分組）及其對(duì)應(yīng)年增長(zhǎng)率平均值圖13地/縣300強(qiáng)醫(yī)院全院職工數(shù)（分組）及其對(duì)應(yīng)年增長(zhǎng)率平均值二服務(wù)能力：總量持續(xù)增長(zhǎng)，技術(shù)含金量增加（一）服務(wù)總量連年上升，虹吸力強(qiáng)不斷增長(zhǎng)的床位和人力資源有力地支持了地/縣300強(qiáng)醫(yī)院服務(wù)量的增長(zhǎng)。表1顯示，醫(yī)院的服務(wù)總量呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)勢(shì)頭。其中，年門(mén)急診量從2012年的1114966人次上升到2016年的1429433人次，年出院量從2012年的50582人次上升到2016年的70913人次，年手術(shù)量從2012年的23673例上升到2016年的40162例，年住院手術(shù)量從2012年的16878例上升到2016年的25870例。表12012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量年份年門(mén)急診量（人次）年出院量（人次）年手術(shù)量（例）年住院手術(shù)量（例）2012111496650582236731687820131229346564452838219061201413168416251633085216172015136051165815359892311220161429433709134016225870平均增速（%）6.418.8114.1311.27資料來(lái)源：艾力彼醫(yī)院管理研究中心數(shù)據(jù)庫(kù)。表12012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量（二）服務(wù)技術(shù)含金量提高表1亦顯示出，在服務(wù)總量持續(xù)增加的同時(shí)，服務(wù)技術(shù)的含金量也得到了提高。從服務(wù)量的增長(zhǎng)幅度看，年門(mén)急診量平均每年增長(zhǎng)6.41%，年出院量平均每年增長(zhǎng)8.81%，年手術(shù)量則增長(zhǎng)最快，平均每年增長(zhǎng)14.13%，其中年住院手術(shù)量平均每年增長(zhǎng)11.27%。住院和手術(shù)服務(wù)的增長(zhǎng)快于門(mén)急診服務(wù)，顯示出醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)含金量不斷提高。從高技術(shù)含量服務(wù)的占比看，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院年出院量/年門(mén)急診量、年住院手術(shù)量/年出院量亦出現(xiàn)上升：年出院量/年門(mén)急診量從2012年的4.54%上升到2016年的4.96%，年住院手術(shù)量/年出院量從2012年的33%上升到2016年的36%（見(jiàn)圖14）。以三、四級(jí)手術(shù)為例，2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院三、四級(jí)手術(shù)占年住院手術(shù)量的46%，其中三級(jí)手術(shù)占29%，四級(jí)手術(shù)占17%（見(jiàn)圖15）。不斷提高的技術(shù)含金量體現(xiàn)出醫(yī)院更關(guān)注學(xué)科建設(shè)、高層次人才引進(jìn)、技術(shù)實(shí)力提升，并積極引進(jìn)新設(shè)備新技術(shù)，提供更先進(jìn)更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)學(xué)技術(shù)服務(wù)，以提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。圖142012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)量占比圖152016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院各等級(jí)手術(shù)占比（三）住院及手術(shù)服務(wù)效率上升，門(mén)急診服務(wù)效率下降在服務(wù)總量上升的同時(shí)，醫(yī)師人數(shù)也在增加，那么醫(yī)院服務(wù)效率出現(xiàn)了什么樣的變化？圖16顯示，醫(yī)師人均門(mén)急診服務(wù)量呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，2013年醫(yī)師人均門(mén)急診服務(wù)量最高，為2267人次，隨后逐年下降，2016年下降到2188人次，這與分級(jí)診療實(shí)施，門(mén)診服務(wù)下沉到基層有關(guān)。圖162012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院年門(mén)急診量和醫(yī)師人均門(mén)急診服務(wù)量盡管醫(yī)師人均門(mén)急診服務(wù)量出現(xiàn)下降，但圖17和圖18顯示，相對(duì)技術(shù)含量更高的年出院量和年住院手術(shù)量均出現(xiàn)了上升：醫(yī)師人均年出院量從2012年的99人次上升到2016年的109人次，醫(yī)師人均年住院手術(shù)量從2012年的33例上升到2016年的40例，人均手術(shù)臺(tái)數(shù)每年增加4.76%，醫(yī)師工作的技術(shù)含金量提高。圖172012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院年住院量和醫(yī)師人均年出院量圖182012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院年住院手術(shù)量和醫(yī)師人均年住院手術(shù)量（四）患者就醫(yī)費(fèi)用上升總體而言，新醫(yī)改以來(lái)患者的就醫(yī)費(fèi)用持續(xù)上升，且增長(zhǎng)誘因錯(cuò)綜復(fù)雜，包括技術(shù)、支付方式、醫(yī)療制度結(jié)構(gòu)以及居民收入水平等。圖19顯示[8]，2012～2016年，我國(guó)三級(jí)醫(yī)院患者門(mén)診均次費(fèi)用從242元上升到295元，年均增長(zhǎng)13元，三級(jí)醫(yī)院患者住院均次費(fèi)用從11187元上升到12848元，年均增長(zhǎng)415元；與全國(guó)平均水平相比，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院患者門(mén)診均次費(fèi)用和住院均次費(fèi)用均偏低：門(mén)診均次費(fèi)用從186元上升到264元，住院均次費(fèi)用從8851元上升到11410元。但從增長(zhǎng)速度看，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院患者門(mén)診、住院均次費(fèi)用的增速均高于三級(jí)醫(yī)院平均水平，就醫(yī)費(fèi)用間的差距不斷縮小。圖192012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院患者門(mén)診、住院均次費(fèi)用對(duì)比三專科建設(shè)與科研實(shí)力?？平ㄔO(shè)是醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的根本和可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。我們通過(guò)艾力彼醫(yī)院管理研究中心“醫(yī)療質(zhì)量和患者安全共享平臺(tái)（HQ-Share）”中地級(jí)城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的“?？聘?jìng)爭(zhēng)力排名30強(qiáng)”數(shù)據(jù)，對(duì)專科發(fā)展最好的30強(qiáng)地級(jí)城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院的16個(gè)主要專科的發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行了分析。地級(jí)城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院專科30強(qiáng)（以下簡(jiǎn)稱“地縣?？?0強(qiáng)”）是競(jìng)爭(zhēng)力較強(qiáng)的標(biāo)桿?？疲軌驖M足分級(jí)診療對(duì)各?？萍夹g(shù)水平和服務(wù)能力的要求。但我國(guó)地級(jí)城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院眾多，現(xiàn)階段并非所有?？贫加凶銐虻募夹g(shù)能力來(lái)承擔(dān)分級(jí)診療的任務(wù)，加強(qiáng)?？平ㄔO(shè)進(jìn)而提升醫(yī)院整體競(jìng)爭(zhēng)力無(wú)疑是所有醫(yī)院的工作重點(diǎn)。這16個(gè)主要?？瓢ǎ耗[瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、普通外科、骨科、神經(jīng)外科、泌尿外科、肝膽外科、胸外科、婦科、產(chǎn)科和兒科。（一）普通外科、骨科、腫瘤內(nèi)科和兒科規(guī)模最大，外科高級(jí)人才最多從床位數(shù)和人員數(shù)來(lái)看?？埔?guī)模，圖20和圖21顯示，科室床位數(shù)量超過(guò)100張的?？乒?個(gè)。其中外科系列的普通外科和骨科最高，床位數(shù)分別達(dá)到181張和171張；其次是內(nèi)科系列的腫瘤內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科，床位數(shù)分別為138張和126張；然后是兒科，平均床位數(shù)為136張。圖202016年地縣?？?0強(qiáng)床位數(shù)此外，外科科室間的規(guī)模差異也比較大，普通外科和骨科的床位數(shù)高達(dá)181張和171張，隨后神經(jīng)外科迅速下降到88張，泌尿外科、肝膽外科和胸外科則分別只有65張、60張和49張。內(nèi)科科室間的床位規(guī)模則呈現(xiàn)較平緩的階梯式下降，床位數(shù)最高的腫瘤內(nèi)科為138張，隨后神經(jīng)內(nèi)科和心血管內(nèi)科分別為126張和110張，然后呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科分別為90張和73張。由于公立醫(yī)院實(shí)行根據(jù)床位數(shù)量確定人員編制的政策，因此，醫(yī)護(hù)人數(shù)在科室間的分布與床位分布呈現(xiàn)類似的特征，高床位數(shù)的科室醫(yī)護(hù)人員數(shù)也更多。如圖21所示，腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普通外科、骨科、兒科這幾個(gè)專科的醫(yī)護(hù)人員較多，專科整體規(guī)模較大、資源配置較多。圖212016年地縣?？?0強(qiáng)醫(yī)師、護(hù)士人數(shù)30強(qiáng)?？浦?，高級(jí)職稱醫(yī)師占比平均為37%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于地/縣300強(qiáng)醫(yī)院整體高級(jí)職稱人數(shù)占全院總?cè)藬?shù)14.09%這一數(shù)值，30強(qiáng)專科是醫(yī)院高級(jí)人才最為集中的地方。如圖22所示，從不同專科來(lái)看，外科高級(jí)職稱醫(yī)師占比均值為41%，高于內(nèi)科高級(jí)職稱醫(yī)師占比均值37%，30強(qiáng)專科中外科高級(jí)職稱醫(yī)師占比普遍高于其他?？?。其中，高級(jí)職稱醫(yī)生最為集中的科室為神經(jīng)外科和泌尿外科，這兩個(gè)科室高級(jí)職稱醫(yī)師占比最高，均為43%；高級(jí)職稱醫(yī)師占比最低為兒科，僅30%。圖222016年地縣?？?0強(qiáng)高級(jí)職稱醫(yī)生占比（二）?？七\(yùn)營(yíng)高效圖23顯示了16個(gè)專科的床位使用率，僅有泌尿外科、胸外科和婦科3個(gè)專科的床位使用率低于100%，其中，婦科92%的床位使用率剛好滿足《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》中床位使用率小于93%的要求。其他13個(gè)專科的床位使用率均超過(guò)100%，神經(jīng)內(nèi)科甚至高達(dá)108%，可見(jiàn)，地縣?？?0強(qiáng)的床位運(yùn)營(yíng)效率均非常高。圖232016年地縣?？?0強(qiáng)床位使用率從平均住院天數(shù)來(lái)看，如圖24所示，16個(gè)科室平均住院天數(shù)為9.3天，產(chǎn)科平均住院天數(shù)最短，僅4.7天，神經(jīng)外科平均住院天數(shù)最長(zhǎng)，達(dá)到15.5天。此外，內(nèi)科系和外科系?？票憩F(xiàn)出顯著差異：內(nèi)科科室間的平均住院天數(shù)差異較小，其中，平均住院天數(shù)最短的是消化內(nèi)科，為7.5天，最長(zhǎng)的是腎臟內(nèi)科，為10.3天；外科科室間差異較大，其中，平均住院天數(shù)最短的為普通外科，為7.9天，最長(zhǎng)的為神經(jīng)外科，達(dá)到15.5天。婦科的平均住院天數(shù)為7.0天，兒科為6.2天。由于不同?？频募膊》N類和治療手段不同，因而平均住院天數(shù)難以在科室間橫向比較。圖242016年地縣?？?0強(qiáng)平均住院天數(shù)（三）專科技術(shù)能力高，醫(yī)生超負(fù)荷工作下一步從住院量和手術(shù)量來(lái)看專科的服務(wù)能力。如圖25所示，年住院量最高為普通外科，為8238人次，其次為兒科，為7775人次，產(chǎn)科為6594人次，腫瘤內(nèi)科為5569人次，骨科為5406人次，心血管內(nèi)科為5147人次，這6個(gè)?？颇曜≡毫慷汲^(guò)5000人次。與圖27對(duì)照，我們發(fā)現(xiàn)?？品?wù)能力與?？埔?guī)模呈現(xiàn)高度相關(guān)關(guān)系，即專科床位和員工越多，住院量越大。究竟是患者需求促進(jìn)了這些?？埔?guī)模的擴(kuò)大，還是規(guī)模擴(kuò)大促使專科接收更多的患者，這有可能存在互為因果的關(guān)系。年住院手術(shù)量較高的科室分別為普通外科（4953例）、骨科（4372例）、產(chǎn)科（4052例）、婦科（3396例），這4個(gè)?？颇曜≡菏中g(shù)量都超過(guò)3000例，而其他?？颇曜≡菏中g(shù)量都在2000例以下，?？崎g差距較明顯。從住院手術(shù)率（年住院手術(shù)量/住院量）來(lái)看診療技術(shù)的含金量，外科住院手術(shù)率平均值為64%，內(nèi)科住院手術(shù)率平均值為19%。其中，住院手術(shù)率最高的科室是婦科，達(dá)到89%，骨科為81%，泌尿外科為73%，產(chǎn)科為61%，肝膽外科為61%，普通外科為60%。外科和婦產(chǎn)科是手術(shù)比例最高的傳統(tǒng)科室，隨著近年來(lái)介入手術(shù)技術(shù)的成熟和普及，越來(lái)越多的地級(jí)城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院內(nèi)科普遍采用介入技術(shù)，例如，心血管內(nèi)科和消化內(nèi)科的住院手術(shù)率已經(jīng)達(dá)到35%和34%。圖25地縣?？?0強(qiáng)年住院量和2016年年住院手術(shù)量再來(lái)看住院疾病的嚴(yán)重程度和手術(shù)種類，二者體現(xiàn)了?？萍夹g(shù)的難度。圖26顯示，總體來(lái)看，內(nèi)科住院重點(diǎn)疾病占比平均值為42%，外科為20%，內(nèi)科明顯更高；而外科住院三、四級(jí)手術(shù)占比平均值高達(dá)57%，內(nèi)科僅為27%。內(nèi)科住院重點(diǎn)疾病占比普遍更高，其中，內(nèi)分泌科的住院重點(diǎn)疾病占比最高，達(dá)到61%，消化內(nèi)科最低，僅為22%；外科中神經(jīng)外科的住院重點(diǎn)疾病占比也非常高，達(dá)到52%。外科的住院三、四級(jí)手術(shù)占比則普遍更高，其中，胸外科最高，為66%，肝膽外科為65%，婦科和泌尿外科也較高，均為56%。值得注意的是，內(nèi)科的心血管內(nèi)科的三、四級(jí)手術(shù)占比也比較高，達(dá)到53%。圖262016年地縣?？?0強(qiáng)住院重點(diǎn)疾病占比和三、四級(jí)手術(shù)占比圖27顯示了地縣?？?0強(qiáng)的醫(yī)師人均年出院量和醫(yī)師人均年住院手術(shù)量，可以看到醫(yī)生的工作強(qiáng)度?？傮w來(lái)說(shuō)，與地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)師人均年出院量和醫(yī)師人均年住院手術(shù)量相比（見(jiàn)圖17、圖18），地縣?？?0強(qiáng)的醫(yī)師工作強(qiáng)度和負(fù)荷均非常大：地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)師人均年出院量和住院手術(shù)量分別為109人次和40例，而地縣?？?0強(qiáng)的醫(yī)師人均年出院量和住院手術(shù)量則達(dá)到164人次和65例。其中，產(chǎn)科醫(yī)師人均年出院量最高，達(dá)到270人次，其次是兒科和腫瘤內(nèi)科，分別為209人和206人，這是專科中醫(yī)生工作強(qiáng)度最大的三個(gè)科室。總體來(lái)說(shuō)，內(nèi)科醫(yī)師人均年出院量普遍高于外科。從人均年住院手術(shù)量來(lái)看，產(chǎn)科醫(yī)師人均年住院手術(shù)量達(dá)到166例，為最高，其次是婦科，為143例，隨后是泌尿外科，為122例，普通外科為114例，骨科為110例。產(chǎn)科醫(yī)師無(wú)論是年出院量還是年住院手術(shù)量都排在第一位，工作負(fù)荷非常大。圖272016年地縣?？?0強(qiáng)醫(yī)師工作量（四）科研實(shí)力薄弱圖282012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院科研指標(biāo)地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的工作重點(diǎn)在于臨床診療服務(wù)，在科研方面投入力度較小，因而科研成果產(chǎn)出也較少。如圖28所示，2016年，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院平均醫(yī)院發(fā)表162篇國(guó)家級(jí)期刊論文、41篇SCI論文，論文成果雖然較少但呈上升趨勢(shì)，特別是SCI論文，年平均增長(zhǎng)42.89%，進(jìn)步較大。四財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)：高現(xiàn)金流，高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)（一）總收入五年翻倍，門(mén)急診-住院收入比相對(duì)穩(wěn)定地/縣300強(qiáng)醫(yī)院豐富的床位、人員等公共資源稟賦和強(qiáng)大的患者虹吸力帶來(lái)了醫(yī)院總收入的迅速增長(zhǎng)。表2顯示，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的總收入從2012年的69537萬(wàn)元上升到2016年的127064萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)16.27%，2016年的總收入幾乎是2012年的兩倍。在實(shí)體經(jīng)濟(jì)普遍低迷的情況下，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)是吸金力極強(qiáng)的朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。表22012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年份總收入（萬(wàn)元）門(mén)急診收入（萬(wàn)元）住院收入（萬(wàn)元）2012年6953720783447712013年8676428839556542014年10366831572652942015年11369335338725272016年1270643769480915平均增速（%）16.2716.0515.95資料來(lái)源：艾力彼醫(yī)院管理研究中心數(shù)據(jù)庫(kù)。表22012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院業(yè)務(wù)收入從業(yè)務(wù)收入的結(jié)構(gòu)來(lái)看，門(mén)急診收入從2012年的20783萬(wàn)元上升到2016年的37694萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)16.05%，住院收入從2012年的44771萬(wàn)元上升到2016年的80915萬(wàn)元，年均增長(zhǎng)15.95%。門(mén)急診收入占比從2012年的29.9%下降到2016年的29.7%，住院收入占比從2012年的64.4%略降到2016年的63.7%（見(jiàn)圖29），兩者相對(duì)比例維持在3∶7左右，變化幅度不大，門(mén)急診收入和住院收入的相對(duì)格局較穩(wěn)定。圖292012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院門(mén)急診收入占比和住院收入占比（二）藥占比控制成效顯著，檢查占比迅速攀高在醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)中，最受關(guān)注的是公立醫(yī)院的藥占比問(wèn)題，其通常被認(rèn)為是造成“看病貴”問(wèn)題的重要因素，因而國(guó)家連續(xù)下發(fā)藥品政策文件以控制藥占比。國(guó)務(wù)院在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中指出，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，力圖管控公立醫(yī)院的藥占比，取消藥品加成，以擠壓藥價(jià)水分。圖30顯示，藥占比控制成效顯著。2012～2016年，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院藥占比持續(xù)下降，從2012年的46%下降到2016年的37%，下降了9%。但由于收入總量的大幅上升，藥品收入仍然保持了增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從2012年的30427萬(wàn)元上升到2016年的43508萬(wàn)元，平均每年增長(zhǎng)9.35%。然而，由于在實(shí)行藥品管控的同時(shí)并未采取配套控費(fèi)措施，在公立醫(yī)院藥占比下降的同時(shí)，檢查收入逐年攀高，從2012年的9524萬(wàn)元上升到2016年的19118萬(wàn)元，增加了一倍，平均每年增長(zhǎng)19.03%；檢查收入占比亦從2012年的14.5%上升到2016年的16.1%。在取消公立醫(yī)院藥品加成而政府補(bǔ)償亦不能到位的情況下，醫(yī)生傾向于通過(guò)增加檢查、使用便宜藥替代以及與醫(yī)院外藥房合作等形式來(lái)應(yīng)對(duì)藥占比控制。這使得通過(guò)降低藥占比來(lái)控制費(fèi)用成為一個(gè)偽命題。圖302012～2016年地/縣300強(qiáng)醫(yī)院藥品收入和檢查收入（三）“現(xiàn)金?！保悍轻t(yī)保收入占比更重從支付方式來(lái)看醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院總收入可籠統(tǒng)地分為由醫(yī)保支付的收入和患者現(xiàn)金支付的收入兩類[9]。圖31顯示，地/縣300強(qiáng)醫(yī)院的醫(yī)保收入占比從2012年的54%下降到2016年的42%，現(xiàn)金收入