醫(yī)療衛(wèi)生改革基調(diào)、思路和方案的分歧和共識

醫(yī)療衛(wèi)生改革基調(diào)、思路和方案的分歧和共識

一醫(yī)療衛(wèi)生改革定下基調(diào)《瞭望》新聞周刊記者報道：胡錦濤總書記在中共中央政治局集體學(xué)習(xí)時講話，強(qiáng)調(diào)堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，明晰了深化衛(wèi)生改革的路徑。2006年10月23日下午，中共中央政治局進(jìn)行第35次集體學(xué)習(xí)，安排的內(nèi)容是國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。這是中共十六屆六中全會召開后的首次集體學(xué)習(xí)，也是中共中央政治局在集體學(xué)習(xí)中首次專注衛(wèi)生領(lǐng)域。胡錦濤總書記在主持學(xué)習(xí)時說，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷提高人民群眾健康水平，是實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的重要體現(xiàn)，是促進(jìn)社會和諧的重要舉措，是黨和政府義不容辭的責(zé)任。接受《瞭望》新聞周刊采訪的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院教授杜樂勛認(rèn)為，胡錦濤總書記在中共中央政治局集體學(xué)習(xí)時發(fā)表的講話非常及時，也非常重要。所謂及時，是指講話明確了深化衛(wèi)生改革的方向，有利于統(tǒng)一思想；所謂重要，是說講話強(qiáng)化了政府責(zé)任，明晰了深化衛(wèi)生改革的路徑，有利于統(tǒng)一行動。1.精確描述衛(wèi)生事業(yè)的地位作用，進(jìn)一步明確衛(wèi)生改革方向杜樂勛曾為衛(wèi)生部衛(wèi)生政策與管理研究專家委員會委員，對我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展脈絡(luò)十分熟悉。2006年5月他主編的2006年“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”在業(yè)內(nèi)受到普遍關(guān)注。杜樂勛認(rèn)為，胡錦濤總書記的講話是對衛(wèi)生事業(yè)地位和作用的精確描述，“走中國特色醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展道路，加快醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展步伐”等判斷，進(jìn)一步明確了衛(wèi)生改革方向。杜樂勛說：“20世紀(jì)90年代以來，社會對衛(wèi)生工作的看法越來越不好，老百姓對‘看病難、看病貴’很不滿意。雖然衛(wèi)生問題不像‘三農(nóng)’問題那樣復(fù)雜，但伴隨政府職能的轉(zhuǎn)變，政府勢必要在醫(yī)療、教育、住房等社會事業(yè)建設(shè)上做更多的工作，可以說，醫(yī)療衛(wèi)生工作是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要環(huán)節(jié)?！痹诙艠穭卓磥恚翱床‰y、看病貴”這一不和諧因素，根子在公立醫(yī)院的運(yùn)行機(jī)制出了問題。他說，從醫(yī)院內(nèi)部來看，問題出在醫(yī)院收入指標(biāo)分解落實到人；從醫(yī)院外部看，問題出在財政和物價部門的政策導(dǎo)向。醫(yī)院收入指標(biāo)分解落實到人，是指醫(yī)院的收入和醫(yī)生報酬掛鉤。“這是當(dāng)初國家不加錢但給政策的產(chǎn)物?！倍艠穭渍J(rèn)為，在這種扭曲的機(jī)制下，醫(yī)院和醫(yī)生傾向于開大處方、大檢查，導(dǎo)致過度醫(yī)療層出不窮，老百姓對醫(yī)院漸失信任。財政和物價部門的政策導(dǎo)向，體現(xiàn)在財政對公立醫(yī)院投入不足，迫其“以藥養(yǎng)醫(yī)”；物價部門則對醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)采取“老項目老價格、新項目新價格”的辦法，掛號費(fèi)、住院費(fèi)等老項目難以調(diào)高，新項目如核磁共振等允許贏利，同時對藥品虛高定價久治不愈。此外，建立健全突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急處置機(jī)制，加強(qiáng)艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病、肝炎等重大傳染病的防治力度，加強(qiáng)對惡性腫瘤、高血壓、心腦血管病、糖尿病等重大疾病的預(yù)防控制等，都關(guān)系到讓人民共享經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。杜樂勛說：“如果老百姓的這些問題長期得不到解決，群眾有病無處醫(yī)、沒錢治，損害健康，危及生命，就必然影響社會的公平與和諧。”2.政府責(zé)任需要三個到位杜樂勛指出，上述這些不和諧的因素，其主因是政府責(zé)任沒有到位。“我們注意到總書記講話中在提及政府責(zé)任時，用‘義不容辭’加以修飾，這說明政府責(zé)任被強(qiáng)化。我們一直認(rèn)為，我國衛(wèi)生體制改革過程中出現(xiàn)的種種問題，主要原因不是因為引入了市場機(jī)制，而是因為沒有正確有效地發(fā)揮政府主導(dǎo)作用?！倍艠穭追治稣f，政府責(zé)任尚未到位有三個表現(xiàn)，即投入不到位、監(jiān)管不到位和職能轉(zhuǎn)變不到位。投入不到位，表現(xiàn)在政府衛(wèi)生支出所占的比例從1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而衛(wèi)生總費(fèi)用則從143.2億元急劇上漲到6623.3億元。監(jiān)管不到位，表現(xiàn)在衛(wèi)生主管部門與公立醫(yī)院有著千絲萬縷的聯(lián)系，很難對醫(yī)院實施真正意義上的監(jiān)管。杜樂勛說，比如老百姓反映強(qiáng)烈的游醫(yī)，表面看是游醫(yī)的問題，實際上是主管部門的問題，這是姑息養(yǎng)奸的結(jié)果。職能轉(zhuǎn)變不到位，表現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生行政管理體制改革滯后，沒能有效推行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性與非營利性分開。在衛(wèi)生體系所提供的產(chǎn)品與服務(wù)中，屬于公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和準(zhǔn)公共服務(wù)的，政府沒有做到“兜底”。3.走中國特色醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展道路前段時間大家都在爭論醫(yī)療改革方案是英國模式好，還是德國模式好。杜樂勛認(rèn)為：“無論是英國還是德國，他們都是做得比較好的，即便如此，我們也決不能照搬任何一種模式?！倍艠穭走M(jìn)而明確說，“英國模式也好，德國模式也罷，其精髓都是在有效利用市場機(jī)制的條件下，發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，看不到這一點，僅僅去學(xué)他們的具體操作形式，都不過是學(xué)了人家的皮毛?！闭窃谶@個意義上，杜樂勛對講話中“走中國特色醫(yī)療衛(wèi)生改革發(fā)展道路”的提法十分認(rèn)同。杜樂勛認(rèn)為，政府責(zé)任實際就是要在加大公共衛(wèi)生投入的同時，把基本醫(yī)療和社會醫(yī)療救助這兩塊做扎實?！拔覀兯f的基本醫(yī)療實際上是必需醫(yī)療，是國家根據(jù)成本有效性排序，由財政的承受能力決定的。做好了基本醫(yī)療，大多數(shù)老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基礎(chǔ)上，針對困難群眾的具體問題，還需要把社會醫(yī)療救助真正落實?！倍艠穭字赋觯魏螄叶贾荒茏龅接卸嗌馘X治多少病，技術(shù)進(jìn)步、制度等可以改善衛(wèi)生總費(fèi)用在控制疾病和增進(jìn)健康上的效率，但改變不了經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定健康水平這個規(guī)律?！霸谟图幽么?，做手術(shù)也要排隊，排隊的時間是很長的，有錢也不許走后門，有錢的人只能去美國自己花錢治病?！币虼?，我國的國情決定了我們只能保證基本醫(yī)療、必需醫(yī)療。4.國務(wù)院抓緊制定醫(yī)改方案，提出醫(yī)改五原則國務(wù)院已經(jīng)組織力量抓緊制定深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革方案，努力解決好廣大群眾關(guān)心的看病就醫(yī)問題。溫家寶總理在政府工作報告中說，2007年醫(yī)藥衛(wèi)生體制將重點抓好4件事：積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；加快建設(shè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系；啟動以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，政府對困難群眾給予必要的資助；做好重大傳染病防治工作。近日，溫總理提出“醫(yī)改五原則”：一是充分發(fā)揮醫(yī)院公共資源作用，不要閑置；二是充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造精神；三是醫(yī)院要改善管理，提高服務(wù)水平；四是要充分運(yùn)用市場機(jī)制，提高醫(yī)藥使用效率；五是科學(xué)管理制度和監(jiān)督機(jī)制。5.《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》2007年3月21日，國務(wù)院召開常務(wù)會議，討論并原則通過了《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》。綱要指出，“十一五”時期，要在全國初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度框架，包括比較規(guī)范的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，比較規(guī)范的國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度，促進(jìn)人人享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)一步提高人民群眾健康水平。從胡錦濤總書記講話精神和國務(wù)院上述指示可以看到新醫(yī)改的基本方向進(jìn)一步明確，期待的是進(jìn)一步的具體措施。6.深化改革的具體操作要協(xié)調(diào)杜樂勛說：“明確了強(qiáng)化政府責(zé)任這個大前提、大原則，指出了建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)的居民基本衛(wèi)生保健制度這個大方向，下一步就是具體的操作和落實了，但這往往涉及部門利益，所以還需要主管部委討論、協(xié)調(diào)。”據(jù)媒體披露，衛(wèi)生部有關(guān)人士看中的“英國模式”，是指政府負(fù)責(zé)籌集醫(yī)療費(fèi)用和管理家庭通科醫(yī)師，居民免費(fèi)獲得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，大部分醫(yī)院是公立的，政府委托信托公司經(jīng)營管理。醫(yī)療服務(wù)體系是典型的從上到下的垂直體系，實行家庭通科醫(yī)師和醫(yī)院?？漆t(yī)師雙向轉(zhuǎn)診，互相間建立政府主導(dǎo)下的內(nèi)部醫(yī)療市場。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來自政府稅收，其余來自私人醫(yī)療保險。而勞動和社會保障部有關(guān)人士屬意的“德國模式”，其實就是醫(yī)療經(jīng)費(fèi)不由財政支付，也不由衛(wèi)生部門管理，而由社會保險部門負(fù)責(zé)實行全民醫(yī)療制度。即醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、私立都可以）簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供經(jīng)費(fèi)委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公立、私立都可以）提供醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前，社會上已有不少言論置疑這類模式之爭背后的利益博弈。對承擔(dān)醫(yī)改牽頭工作的國家主管部門而言，如何協(xié)調(diào)各部門具體操作方案，政策選擇確實非常困難。二改革思路和方案的討論1.多部門參與制定方案，相互之間溝通成難題多部門參與難于溝通，是制定醫(yī)改新方案過程中面臨的一個操作層面的難題。2006年，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的成立，使這一問題有了突破。在2006年全國兩會上，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)曾經(jīng)細(xì)算過一筆賬：“醫(yī)改涉及方方面面的工作，我數(shù)了一下，至少有十幾個部門的工作，除了衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局以外，醫(yī)療保障涉及勞動和社會保障部，醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)涉及國家發(fā)改委，醫(yī)療價格等問題涉及物價局，醫(yī)院平常的開支補(bǔ)貼涉及財政部，醫(yī)療救助涉及民政部，醫(yī)療人才的培養(yǎng)和附屬醫(yī)院的管理涉及教育部，醫(yī)療市場、醫(yī)療廣告涉及工商局，藥品的質(zhì)量審批涉及藥監(jiān)局，等等，很多很多。這里面有直接相關(guān)的部門，有配合工作的部門，涉及多方的利益調(diào)整?！睘榻鉀Q這一問題，2006年9月，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組成立，由國家發(fā)改委牽頭，衛(wèi)生部、財政部等11個部委組成，辦公室設(shè)在國家發(fā)改委社會發(fā)展司，發(fā)改委主任馬凱和衛(wèi)生部部長高強(qiáng)任雙組長。參加了幾次醫(yī)改方案討論后，中國社會科學(xué)院公共政策研究室主任楊團(tuán)發(fā)現(xiàn)，即使在這個專門為了解決溝通問題而成立的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組內(nèi)，目前的工作方式也存在問題。醫(yī)改新方案的制訂，仍面臨著各方利益的權(quán)衡，各方溝通效率不高。楊團(tuán)說：“4個小組之間溝通非常差，勞動和社會保障部的是一圈人，衛(wèi)生部的是另一圈人，相互之間都不溝通，我們社保組在討論時，一提到醫(yī)療服務(wù)，馬上就說，這不是我們組的，這是另一個組的。如果連提問題的時候都是分割的，怎么可能出來好東西呢？”楊團(tuán)對目前的工作方式還存在另一個置疑：“這個小組仍然是以官員為主的，雖然找了一些專家，但給專家的時間很少。盡管也提了一些意見，但缺乏對一些基本問題的撞擊?！备鞑块T間看法不統(tǒng)一，新方案存在利益之爭。在眾多參與醫(yī)改的政府部門中，衛(wèi)生部、財政部與勞動和社會保障部是三個主要發(fā)出聲音的部門，其中一個管醫(yī)療服務(wù)體系，一個管撥錢，一個管醫(yī)保。2006年，這些部門紛紛通過各種途徑表達(dá)他們對醫(yī)改方案的不同看法。衛(wèi)生部的方案，主要是關(guān)注基本醫(yī)療的提供，希望政府的投入用于常見病、多發(fā)病的預(yù)防和治療。而勞動和保障部認(rèn)為應(yīng)該從大病著手，建立全民的醫(yī)療保障體系，通過解決大病來解決“看病貴”問題，政府將更多的錢投入到醫(yī)療保障。兩者在這個問題上存在比較大的分歧。衛(wèi)生部和財政部同樣存在分歧。楊團(tuán)介紹，就醫(yī)改的投入問題，衛(wèi)生部有人認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生改革沒什么難的，就是財政部多給錢，就什么事都解決了。但財政部認(rèn)為，如果用現(xiàn)在這個體制，投多少錢也沒用，財政部對如何加大政府投入這個問題持保留態(tài)度。有研究者尖銳地指出，方案之爭實際上是權(quán)力之爭、財力之爭。選擇誰的方案，誰在管轄的空間上就更大、更直接一些。在醫(yī)改方案制訂過程中，協(xié)調(diào)是一個重要的工作，需要協(xié)調(diào)的內(nèi)容很多，其中不乏各個部門之間利益關(guān)系的權(quán)衡。醫(yī)改很復(fù)雜，涉及多個部門、各方利益，要制訂出一個各方都普遍認(rèn)可的方案，確實比較難，最終可能要依靠最高層來協(xié)調(diào)。2.委托獨立的非政府機(jī)構(gòu)提出中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的方案衛(wèi)生部副部長陳嘯宏在全國政協(xié)十屆五次會議提案辦理情況通報會上透露，有關(guān)部門平行地委托了6個獨立的非政府機(jī)構(gòu)提出中國衛(wèi)生改革與發(fā)展的方案，屆時醫(yī)療體制改革將會有6個方案備選，世界衛(wèi)生組織、國務(wù)院研究機(jī)構(gòu)、著名國際私人機(jī)構(gòu)等將成為中國醫(yī)改“高參”。醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托國內(nèi)外6大機(jī)構(gòu)平行分別獨立制定一套全面醫(yī)改方案，這6家研究機(jī)構(gòu)分別為北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、國務(wù)院發(fā)展研究中心、世界衛(wèi)生組織、世界銀行，以及國際咨詢機(jī)構(gòu)麥肯錫。上述6家獨立機(jī)構(gòu)中，世界衛(wèi)生組織、世界銀行和麥肯錫的具體思路尚在形成中，目前還不明朗。另外3家思路似乎相近，其背景耐人尋味，有些不尋常。所以，在醫(yī)改方案交卷前夕，有關(guān)部門緊急增加第7家獨立機(jī)構(gòu)，是想“稀釋”過于“扎堆”的醫(yī)改思路。據(jù)專家透露，國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)以及復(fù)旦大學(xué)3家思路相近的獨立機(jī)構(gòu)與北師大在“醫(yī)?；I資必須由政府主導(dǎo)”的問題上具有共識，但在其他方面則分歧頗大。例如，3家機(jī)構(gòu)都明確主張政府必須堅持對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，拒絕醫(yī)療領(lǐng)域的市場化和民營化，建立基本衛(wèi)生保健，實行公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不同意建立醫(yī)療服務(wù)的購買機(jī)制，堅持對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行“收支兩條線”（即基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有收費(fèi)都交給管理部門，再由管理部門經(jīng)考核向下分配）等。2007年3月31日，隨著一紙協(xié)議書送達(dá)北京師范大學(xué)相關(guān)課題組，中國醫(yī)改最新一套方案，即第7套方案又?jǐn)D進(jìn)了原本6名“選手”競逐的跑道中。據(jù)悉，該套方案將于5月20日前出臺，而前6套方案則原定于4月下旬提交。北京師范大學(xué)某課題組是與國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組的組長單位國家發(fā)改委和衛(wèi)生部共同簽署的協(xié)議，因此成為第7套醫(yī)改方案的獨立提交機(jī)構(gòu)。有專家認(rèn)為，在醫(yī)療改革方案即將確定的前夕，第7套方案的突然出現(xiàn)，其背景同樣耐人尋味。因為第7套方案與此前6套方案中的一些思路大相徑庭，并在爭分奪秒地趕制。種種跡象表明，臨近醫(yī)改方案最后討論階段，各方在醫(yī)改思路上的爭議態(tài)勢日趨加劇。雖然目前各家方案還都沒有公開發(fā)表，但從前一時期各方案制訂者公開發(fā)布的醫(yī)改思路分析，似乎國務(wù)院發(fā)展研究中心、北京大學(xué)以及復(fù)旦大學(xué)等單位的醫(yī)改思路并不存在本質(zhì)上分歧，并都與衛(wèi)生部的主流思路很接近。衛(wèi)生部提出的醫(yī)改思路是“政府主導(dǎo)，優(yōu)先保預(yù)防和小病、投資供方（公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）”。北京大學(xué)李玲教授和國務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)教授以及復(fù)旦大學(xué)的一些相關(guān)專家們也分別在各種場合公開表示，醫(yī)療服務(wù)必須以政府干預(yù)為主導(dǎo)，必須堅持公益性質(zhì)，醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革不是解決醫(yī)療問題的關(guān)鍵等觀點。有專家猜測，“政府主導(dǎo)派”的意見將可能在醫(yī)改中獲得較多支持。但是，從2007年初國務(wù)院醫(yī)改規(guī)劃和指導(dǎo)原則看，沒有發(fā)現(xiàn)充分發(fā)揮政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)作用字樣，卻發(fā)現(xiàn)了充分發(fā)揮醫(yī)院公共資源作用，充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的積極性和創(chuàng)造精神，特別是充分運(yùn)用市場機(jī)制字樣。3.醫(yī)改定調(diào)前夕各部委加緊制定更詳細(xì)的醫(yī)改思路逼近2007年4月中旬醫(yī)改“交卷”期限，各部委都開始加緊制定更為詳細(xì)的醫(yī)改思路。衛(wèi)生部曾在2006年對外發(fā)布9個課題，目前都臨近結(jié)題。參與衛(wèi)生部這9大課題的部門除了衛(wèi)生部下屬的信息中心和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所外，還有不少“外腦”，如清華大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院、大連醫(yī)科大學(xué)等等。這些課題承擔(dān)單位將圍繞衛(wèi)生部的醫(yī)改思路，提供更加周密的調(diào)研論證。0在醫(yī)改方案設(shè)計的“賽道”上，財政部也正加緊厲兵秣馬。2007年3月中旬的“中國公共部門與私營部門合作論壇”上，財政部社保司官員透露，作為醫(yī)改的重要參與者之一，財政部正在醞釀財政部的醫(yī)改思路。該思路對于“購買醫(yī)療服務(wù)”以及“市場化的模式”高度認(rèn)同。勞動和社會保障部也不甘落后，在2007年3月29日，由原勞動和社會保障部副部長王東進(jìn)任會長的中國醫(yī)療保險研究會成立。這家民間機(jī)構(gòu)實質(zhì)上是勞動和社會保障部的醫(yī)改“智囊機(jī)構(gòu)”，他們將從醫(yī)保的專業(yè)角度向國家醫(yī)改協(xié)調(diào)小組提出醫(yī)改建議。4.即將誕生新醫(yī)改方案的“醫(yī)改元年”這一切都發(fā)生在2007年，即將誕生新醫(yī)改方案的“醫(yī)改元年”。未來能夠被政府接受的醫(yī)改方案，必然要遵循“先易后難”的原則，爭議最小、花費(fèi)最少、可操作性最強(qiáng)的才會被優(yōu)先采納。所以，真正的爭論不是在現(xiàn)在，而是在未來醫(yī)改方案被公示出來之后。屆時，各部委的意見會爭相滲透到新醫(yī)改方案中，部際的爭搶會愈加激烈。三中國三大醫(yī)改觀點的爭論歸納起來，到目前為止，中國醫(yī)改在學(xué)術(shù)界形成三大觀點；在政府各部門形成三大政策方案。中國醫(yī)改究竟由誰來主導(dǎo)？一直進(jìn)行著激烈的爭論，隨著國家醫(yī)改方案正式確定日期的日益臨近，尤其是隨著全國“兩會”的召開，這種爭論日趨升溫。目前在理論上進(jìn)行激烈爭論的主要有以下三種觀點。1.觀點之一：主張政府主導(dǎo)而反對市場主導(dǎo)持該觀點的人認(rèn)為，只有政府主導(dǎo)才能實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和公益性，才能體現(xiàn)政府的責(zé)任；而如果由市場主導(dǎo)，必然會出現(xiàn)諸多難以解決的“天然矛盾”。這些矛盾主要表現(xiàn)在：（1）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。（2）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向百姓提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而如果采用市場化的服務(wù)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)利益，會利用醫(yī)患信息不對稱，為患者提供過度的服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。而只有政府主導(dǎo)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)和人員工資等全由政府提供，而業(yè)務(wù)收入全部上繳，那么這一矛盾就不復(fù)存在。（3）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要，因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。市場化的服務(wù)方式不僅無法自發(fā)地實現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。（4）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與市場化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果，比如通過衛(wèi)生防疫等有效的控制，讓老百姓不生病、少生病。而在市場化的服務(wù)體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求自身經(jīng)濟(jì)效益，就必然出現(xiàn)“輕預(yù)防而重治療、輕適宜技術(shù)而重高新技術(shù)”的傾向。持這一觀點的人還以中國計劃經(jīng)濟(jì)體制下的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療所取得的成績和近年來醫(yī)療衛(wèi)生市場化服務(wù)給百姓帶來的“看病難、看病貴”，以及國外也有不少國家的醫(yī)療衛(wèi)生采用政府主導(dǎo)模式的事實，來說明主張政府主導(dǎo)而反對市場主導(dǎo)觀點的正確性。由于上述理由，持該觀點的人對類似宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革持反對態(tài)度。2.觀點之二：主張市場主導(dǎo)而反對政府主導(dǎo)持該觀點的人認(rèn)為，政府的責(zé)任并不是非要去親自包辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，其主要責(zé)任是出資、籌資和行業(yè)監(jiān)管；實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生的公平性和可及性，關(guān)鍵在于籌資方式，而不是組織方式，組織方式更應(yīng)強(qiáng)調(diào)競爭性；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅要注重公平，同樣不能忽略效率。持該觀點的具體理由是：（1）醫(yī)改如由市場主導(dǎo)，只要采取適當(dāng)措施，持反對市場主導(dǎo)觀點的人所擔(dān)心的許多“天然矛盾”就會迎刃而解。比如，將除極少數(shù)類似“非典”等危及公共衛(wèi)生安全的防控工作應(yīng)由政府直接操作外，而其他公共衛(wèi)生服務(wù)，如預(yù)防接種、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、兒童體檢和建立家庭健康檔案等服務(wù)，采用向城鄉(xiāng)居民發(fā)放免費(fèi)“公共衛(wèi)生服務(wù)券”的方式（即將政府的資金投向醫(yī)療衛(wèi)生需求方，簡稱“需方”），讓居民憑券在一定范圍內(nèi)的所有（包括公立和私立）相應(yīng)等級的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中自由選擇服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定期憑券到政府兌換現(xiàn)金。該作法優(yōu)點：一是通過打破行政壟斷，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展公平競爭，以提高工作效率和服務(wù)質(zhì)量；二是更能充分調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自覺做好預(yù)防保健工作的積極性。這種變“養(yǎng)人”為“養(yǎng)事”，變“坐等服務(wù)”為“上門服務(wù)”的公共衛(wèi)生服務(wù)方式，在浙江、江蘇和重慶等不少地方已有成功經(jīng)驗。由此可知：公共衛(wèi)生服務(wù)雖然具有公共品性質(zhì)，但也未必全由政府直接包辦。既然公共衛(wèi)生服務(wù)是這樣，那么基本醫(yī)療服務(wù)更是如此。又比如，如果政府能幫助國民實現(xiàn)全民醫(yī)療保險，并將政府的醫(yī)保投資力度向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，那么就會大幅度增強(qiáng)貧困地區(qū)和貧困人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買能力，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會向貧困地區(qū)和貧困人群流動。所以即使是采用市場化服務(wù)方式，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性目標(biāo)同樣可以實現(xiàn)。同樣由此可知：影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的并不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否由政府直接舉辦，而關(guān)鍵是政府的投資方式和力度。（2）如果醫(yī)改由政府主導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員收入與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入脫鉤，所有醫(yī)護(hù)人員只能領(lǐng)固定干薪，那么就很難調(diào)動其積極性來提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量。沒有競爭的壓力和動力，所有服務(wù)領(lǐng)域的質(zhì)量和數(shù)量都會下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域也絕不會例外；同時，由于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)花的完全是政府的錢，常言道：“花別人的錢不心痛”，這必然會導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的節(jié)約意識不強(qiáng)，浪費(fèi)嚴(yán)重。由于效率低下，浪費(fèi)嚴(yán)重，必然導(dǎo)致：一方面醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，看病住院，尤其是做手術(shù)，還得憑權(quán)力和關(guān)系，甚至還要請客送禮；另一方面使政府財力不堪重負(fù)，最終使公平難以為繼。由此可得出這樣的結(jié)論：不講效率的公平，決不會成為真正意義上的公平，沒有效率的公平也只會成為“短命”的公平。高福利的英國政府主導(dǎo)模式，因效率低下，醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，看大小病都得排隊等候，2002年有100多萬患者在等候做手術(shù)，其中20多萬人已經(jīng)等了半年以上。高福利的中國公費(fèi)醫(yī)療也因效率低下，費(fèi)用增長過快，政府不堪重負(fù)，最終不得不被1998年的患者高自費(fèi)比例的國家醫(yī)改新方案所替代。（3）由于中國醫(yī)療保險覆蓋面一直不大，導(dǎo)致“第三方購買者”（即政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)健康保險公司）的嚴(yán)重缺失。由于沒有“第三方購買者”對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束和對患者的幫助，處于明顯弱勢地位的患者只能是無可奈何地接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度服務(wù)，因而讓患者不堪重負(fù)。如果實現(xiàn)全民醫(yī)保，有“第三方購買者”的參與，患者的利益就能得到更好的保護(hù)，百姓“看病貴”也會得到明顯改善。（4）中國到目前為止，絕大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生資源依然被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷，壟斷必然帶來競爭的不公平、不充分，也會引發(fā)其他許多問題。由于上述理由，持該觀點的人主張必須盡快打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷市場的局面，因而對類似宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的探索表示支持。3.觀點之三：反對政府主導(dǎo)，主張科學(xué)的市場主導(dǎo)持該觀點的人認(rèn)為，近年來中國醫(yī)改的大方向并沒有錯，但在具體操作上存在著嚴(yán)重失誤：不該把醫(yī)療衛(wèi)生這種具有供（醫(yī)）、需（患）信息高度不對稱的特殊行業(yè)視同普通行業(yè)，因而采取與其他普通行業(yè)相同的簡單市場運(yùn)作方式，導(dǎo)致市場規(guī)律失靈，造成許多不良后果。所以，必須對現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的市場運(yùn)作方式作適當(dāng)技術(shù)改良處理，從而恢復(fù)其正常的市場規(guī)律。持該觀點的具體理由是：（1）醫(yī)改如果由政府主導(dǎo)，無論采取何種行政干預(yù)手段，政府均無回天之力克服“大鍋飯”效率低下難題，居高不下的醫(yī)療衛(wèi)生運(yùn)行成本，必然導(dǎo)致永遠(yuǎn)跳不出“要么讓政府出不起錢，要么讓許多百姓看不起病或看不上病”的醫(yī)改怪圈。國外如此，中國也決不會例外。（2）如果采用簡單的市場運(yùn)作方式，其后果同樣是嚴(yán)重的。主要表現(xiàn)在：一是由于醫(yī)患信息高度不對稱，必然會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”別人（即患者、政府、用人單位）“買單”的醫(yī)療和醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制的產(chǎn)生，進(jìn)而導(dǎo)致市場規(guī)律失靈（任何行業(yè)如果是自己點“菜”別人“買單”，市場規(guī)律都會失靈）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了生存和發(fā)展，其逐利行為必然會導(dǎo)致患者接受過度服務(wù)，從而大大加重醫(yī)療成本，同樣也會跳不出“要么政府和企業(yè)不堪重負(fù)，要么患者不堪重負(fù)”的醫(yī)改怪圈。事實上，到目前為止，國家相關(guān)部門并未找到一種能控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥、濫檢查、亂收費(fèi)，以及藥價虛高和保費(fèi)流失的有效措施。如果找不到這種措施，繼續(xù)堅持現(xiàn)有的市場主導(dǎo)方式，中國醫(yī)改同樣不會成功。這的確是市場主導(dǎo)方式的一個致命弱點，也正是這一致命弱點成為許多人反對市場主導(dǎo)而主張政府主導(dǎo)的一個極為重要的原因和理由。二是為了與國際接軌，也為了打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷局面，境外和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)將會越來越多，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面具有比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更高的工作效率，而另一方面也有比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更強(qiáng)烈的逐利欲望。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”別人“買單”的機(jī)制不轉(zhuǎn)變，在實行全民醫(yī)保后，當(dāng)境外和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)被大量納入醫(yī)保定點范圍時，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過醫(yī)患信息不對稱誘導(dǎo)患者過度服務(wù)或通過醫(yī)患合謀套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為，會比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更有過之而無不及。三是即使在實行全民醫(yī)保后，雖然會有更多的“第三方購買者”來幫助患者約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但由于“第三方購買者”的能力畢竟有限（包括人力、專業(yè)知識等方面的條件限制），尤其是當(dāng)醫(yī)、患為了共同利益而合謀時，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”別人“買單”的情況下，面對每天都在大量發(fā)生的醫(yī)療行為，“第三方購買者”無法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能發(fā)生的違規(guī)行為實行有效的監(jiān)控。事實上，雖然中國已有一支龐大的“第三方購買者”隊伍，可是近年來，全國經(jīng)媒體報道（還有許多未發(fā)現(xiàn)和未報道的）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)?；颊咛峁┻^度服務(wù)和醫(yī)患合謀違規(guī)套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象依然有增無減。面對這些現(xiàn)象，“第三方購買者”也顯得十分無奈。（3）如果在堅持市場主導(dǎo)的同時，對現(xiàn)有的運(yùn)作方式加以改良：充分利用醫(yī)保廣覆蓋，甚至全覆蓋的有利條件，通過一定的方式，變醫(yī)療機(jī)構(gòu)點“菜”讓別人“買單”為讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己“買單”，同時允許參保人有定期選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點的自由；同時加速醫(yī)院集團(tuán)的建立和發(fā)展，讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為“一家人”。只有這樣，由市場主導(dǎo)而導(dǎo)致的所有矛盾和問題均不復(fù)存在：第一，如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”自己“買單”，并允許百姓有定期選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點的自由，那么醫(yī)藥市場的經(jīng)濟(jì)規(guī)律就會恢復(fù)正常。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益，就會自覺做好預(yù)防保健和健康教育工作，就會自覺合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，就會自覺控制醫(yī)藥價格，那么醫(yī)療衛(wèi)生成本就會大幅度下降。其結(jié)果必然是：既能讓百姓獲得質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，又能為政府降低財政風(fēng)險。第二，如果通過組建更多像銀行和電信業(yè)一樣的緊密型的超大型醫(yī)院集團(tuán)，讓更多的城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和城市大小醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為“一家人”（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與有實力的大醫(yī)院聯(lián)姻），促使醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源在更大范圍內(nèi)有效、合理流動。這樣，一方面能將許多普通醫(yī)院做大做強(qiáng)，另一方面能讓更多的中小醫(yī)療機(jī)構(gòu)走出困境。通過資源整合，激活大量閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源，即使政府拿不出一分錢投資，也能極大緩解百姓“看病難”。當(dāng)然，組建醫(yī)院集團(tuán)，決不能由政府去“拉郎配”，而是通過市場機(jī)制的作用，促使資源優(yōu)化重組。如果全由政府包辦醫(yī)院集團(tuán)，必然會導(dǎo)致行業(yè)的壟斷，使整個行業(yè)的工作效率和服務(wù)質(zhì)量低下。第三，無論是社會醫(yī)保還是商業(yè)醫(yī)保的運(yùn)作過程，不僅醫(yī)患信息不對稱，而且“第三方購買者”與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息也是不對稱的?！暗谌劫徺I者”在醫(yī)療機(jī)構(gòu)每天發(fā)生的大量醫(yī)療行為中，哪些藥是不該開的，哪些檢查是不該作的，哪些費(fèi)用是不該收的，哪些患者只需門診而不需要住院的，哪些患者是冒名頂替的，尤其是在醫(yī)患合謀的情況下，均無法一一作出準(zhǔn)確判斷，更談不上實施有效監(jiān)控。而如果是讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”自己“買單”，就用不著“第三方購買者”去勞心費(fèi)力了。那么，“第三方購買者”的工作重點便是籌資和質(zhì)量監(jiān)督。第四，如果是醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己點“菜”自己“買單”，并允許百姓有定期選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點的自由，即使是市場運(yùn)作方式，政府也用不著擔(dān)心民營和境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)在成為醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，其強(qiáng)烈逐利欲望會導(dǎo)致醫(yī)?；鸬拇罅坷速M(fèi)和流失；相反，其嚴(yán)格的內(nèi)部管理制度和更高的工作效率，能讓百姓從醫(yī)療保險的激烈競爭中得到更多的實惠。持該觀點的人，贊同2006年國務(wù)院發(fā)展研究中心課題研究報告中對近年來中國醫(yī)改存在嚴(yán)重問題的批評，但對這些問題產(chǎn)生的原因及應(yīng)采取的對策持不同意見。由于上述理由，持此觀點的人對類似宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)制度改革的探索同樣持支持態(tài)度，但不主張將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)賣光，可保留一部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生安全的應(yīng)急職能，并讓其與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開公平競爭。四中國醫(yī)改方案及其利弊分析1.關(guān)于衛(wèi)生部的優(yōu)先保預(yù)防和小病、投資供方的衛(wèi)生部門主導(dǎo)模式該方案是以建立基本衛(wèi)生保健制度、醫(yī)療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫(yī)院管理制度為四大改革構(gòu)想。其核心則是：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度?；咀鞣ㄊ牵侯A(yù)防保健和小病治療（即基本衛(wèi)生保健）均由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）分別免費(fèi)和按成本收費(fèi)提供服務(wù)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所需經(jīng)費(fèi)（包括業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)、人員工資等）全由政府提供；一般大病靠社會醫(yī)療保險（含農(nóng)村合作醫(yī)療）和醫(yī)療救助，費(fèi)用由政府、用人單位及個人承擔(dān)；而重大疾病求助于商業(yè)醫(yī)療保險，保費(fèi)完全由個人和用人單位承擔(dān)。也就是說，政府的投資重點是預(yù)防保健和小病治療，除了其資金基本完全由政府提供，資金也由政府有關(guān)部門分配給由政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（即醫(yī)療衛(wèi)生供應(yīng)方，簡稱“供方”），基本藥物也由政府有關(guān)部門組織生產(chǎn)和配送。該方案的優(yōu)點：一是由于政府重點投資預(yù)防保健和小病治療，一方面有利于增強(qiáng)國民對疾病的抵抗能力，讓更多的人少生病、不生??；另一方面有利于患者的早診斷、早治療，防止小病拖大、短病拖長。這樣，不僅能緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，減少患者的痛苦，還能降低國民健康成本，減輕政府、單位和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二是如果基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)（即疾病預(yù)防和小病治療）由政府投資供方，并由政府主導(dǎo)，更能充分利用政府高度集中管理的組織制度優(yōu)勢，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源分配的公平性和可及性。該方案的缺陷：一是由于政府優(yōu)先保預(yù)防保健和小病治療，而一般大病靠社會醫(yī)療保險，重大疾病求助于商業(yè)醫(yī)療保險，可是，盡管近年來中國財力有所增強(qiáng)，但財政投入醫(yī)改的資金不可能是無限的，如果政府將投資重點放在預(yù)防保健和小病治療上，就會削弱政府對社會醫(yī)療保險的投資力度，那么就會有大量患非小病的普通百姓（尤其是貧困百姓）因個人和所在單位經(jīng)濟(jì)條件所限，買不起社會醫(yī)療保險或保障水平不高而病無所醫(yī)。同時，還會將大量一般大病患者由社會醫(yī)療保險推向商業(yè)醫(yī)療保險，同樣因買不起商業(yè)醫(yī)療保險而病無所醫(yī)。眾所周知，讓百姓因貧致貧、因病返貧，甚至傾家蕩產(chǎn)和家破人亡，給家庭和社會帶來巨大風(fēng)險的并不是小病，而是大病。二是如果政府將大量的資金投向供方（即完全由政府包辦的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)），由于資源的高度壟斷和計劃體制下根本無法克服的“大鍋飯”機(jī)制，必然會嚴(yán)重影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；同時效率低下和資源浪費(fèi)必然導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生資源供不應(yīng)求，到時看病就得排長隊，有權(quán)、有關(guān)系的可以無病開藥、小病大治（即指過度動用醫(yī)療資源），而普通百姓依然是“看病難”。尤其是如果再像計劃體制下的公費(fèi)醫(yī)療那樣費(fèi)用增長過快，導(dǎo)致政府不堪重負(fù)而難以為繼，最終“人人享有衛(wèi)生保健”又會成為一張無法兌現(xiàn)的“空頭支票”。2.關(guān)于社保部門的政府為需方購買服務(wù)的政府主導(dǎo)和市場機(jī)制結(jié)合模式該方案是由政府對公共衛(wèi)生承擔(dān)全部責(zé)任；由公共支出（政府財政和社會保險）為疾病風(fēng)險承擔(dān)主要責(zé)任，個人承擔(dān)部分責(zé)任的二層架構(gòu)的制度設(shè)計。其核心是：建立城鄉(xiāng)一體化的全民醫(yī)療保險制度。其基本作法是：政府投資除用于公共衛(wèi)生服務(wù)外，主要用于幫助城鄉(xiāng)居民建立包括大病和小病在內(nèi)的醫(yī)療保險制度；政府的投資重點是為城鄉(xiāng)居民尤其是貧困居民建立大病醫(yī)療保險；政府將資金（包括醫(yī)療保險和大部分公共衛(wèi)生費(fèi)用）投向需方（即城鄉(xiāng)居民），由居民在一定范圍內(nèi)的相應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生定點機(jī)構(gòu)中（包括公立和民營、大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）自主選擇公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險服務(wù)；通過市場機(jī)制的作用，讓各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展競爭。該方案的優(yōu)點：一是因大病與小病相比，大病除了給家庭帶來的風(fēng)險更大，而且給社會帶來的風(fēng)險也更大。除了政治風(fēng)險外，還有宏觀經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。居民為了應(yīng)對大病醫(yī)療風(fēng)險而儲蓄，這對啟動國內(nèi)消費(fèi)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。如果優(yōu)先保大病，更有利于化解大病給家庭和社會所帶來的巨大風(fēng)險。二是如果政府將資金投向需方，用于幫助城鄉(xiāng)居民建立全民醫(yī)保制度和公共衛(wèi)生服務(wù)制度，并將政府的投資向貧困地區(qū)和貧困人群傾斜，那么就會大幅度增強(qiáng)貧困地區(qū)和貧困人群對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買能力，醫(yī)療衛(wèi)生資源自然就會向貧困地區(qū)和貧困人群流動，即使通過市場主導(dǎo)，同樣可以實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、公益性和可及性。該方案的缺陷：一是因政府投入醫(yī)療衛(wèi)生的資金有限，如果政府投資重點放在大病保險上，必然會減少對預(yù)防保健和小病治療的投資，那么就會影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對做好預(yù)防保健、健康教育工作的積極性，影響小病患者的早期診斷和早期治療，可能將小病拖大。這樣，不僅增加政府、單位和個人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，而且讓患者受到更多的病痛折磨。二是由于醫(yī)療行業(yè)與其他普通行業(yè)不同，具有供（醫(yī)）、需（患）信息高度不對稱的特殊性，如果繼續(xù)采用簡單的市場化運(yùn)作方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求經(jīng)濟(jì)效益，不僅會向患者提供過度服務(wù)，而且會通過醫(yī)患合謀違規(guī)套取醫(yī)保基金獲利。事實上，多年來醫(yī)療保險中的濫開藥、濫檢查、亂收費(fèi)、藥價虛高和保費(fèi)流失現(xiàn)象有禁不止，甚至日益嚴(yán)重，而政府相關(guān)部門至今未找到一種有效遏制方法。如果僅靠政府加大社會醫(yī)療保險的投資力度，卻不能有效地遏制醫(yī)保費(fèi)用的浪費(fèi)和流失，其結(jié)果：要么讓醫(yī)療保險水平和質(zhì)量大打折扣，要么讓政府或企業(yè)不堪重負(fù)而最終使醫(yī)療保險難以為繼。三是根據(jù)有關(guān)媒體報道，經(jīng)勞動和社會保障部測算，用于全民公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險的資金，只需財政投資2600多億元（非常巧合的是，衛(wèi)生部測算結(jié)果同樣是2600多億元，但覆蓋面更?。?，并讓具有一定經(jīng)濟(jì)能力的10億人平均出資280元即可。而這一測算結(jié)果是依據(jù)衛(wèi)生部公布的2004年我國衛(wèi)生總費(fèi)用7590億元這一數(shù)據(jù)。可是近年來，因百姓看病負(fù)擔(dān)過重，衛(wèi)生部還公布過另外一個數(shù)據(jù)：有48.9%的人有病不就醫(yī)，有29.6%的人應(yīng)住院而不住院。如果實行全民醫(yī)保，讓國民“人人享有衛(wèi)生保健”的權(quán)利，百姓有病都看病，該住院的都住院，那么全國的門診費(fèi)用要上升1倍左右，住院費(fèi)用要上升60%左右，2004年的衛(wèi)生總費(fèi)用至少要突破1萬億元。這樣，財政需要的投資遠(yuǎn)不止2600多億元，國民個人出資也遠(yuǎn)不止人均280元了。這里并不是說中國現(xiàn)有財力不能實現(xiàn)全民醫(yī)保，但實現(xiàn)全民醫(yī)保，必須是建立在最有效的控制資源浪費(fèi)和流失，大幅度降低全國衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度的基礎(chǔ)之上。而如果國家仍然繼續(xù)延用那些已被實踐證明效果不佳的傳統(tǒng)的醫(yī)療保險運(yùn)作方法，全國衛(wèi)生總費(fèi)用增長勢頭得不到有效控制，財政是無力為全民醫(yī)?！百I單”的。改革醫(yī)療價格體制，實行各種形式的預(yù)付制，比如單病種付費(fèi)制，可以解決此問題。四是如果基本醫(yī)療（即小?。┖头腔踞t(yī)療（即大病）分別由不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，并由不同的渠道提供資金和不同的政府部門主管，那么，何謂基本醫(yī)療？何謂非基本醫(yī)療？又由誰來界定？尤其是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了減輕各自的費(fèi)用壓力，必然會出現(xiàn)推諉病人，尤其是危重病人的現(xiàn)象。經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，基本醫(yī)療是必需品，界定必需品的經(jīng)濟(jì)學(xué)方法是醫(yī)療消費(fèi)品收入彈性小于1；醫(yī)療消費(fèi)品需求彈性小于1。如果某種醫(yī)療品的消費(fèi)增長落后于收入增長，就是醫(yī)療必需品；如果某種醫(yī)療品的消費(fèi)增長速度慢于該消費(fèi)品價格的下降速度，免費(fèi)供應(yīng)也不增加消費(fèi)，就是醫(yī)療必需品。采取這個辦法的目的是避免消費(fèi)者在免費(fèi)時發(fā)生道德危機(jī)浪費(fèi)醫(yī)療資源。凡是免費(fèi)或低收費(fèi)就會增加需求的醫(yī)療品，個人必須承擔(dān)共付責(zé)任。五是中國醫(yī)療衛(wèi)生資源總體過剩，一方面有大量資源閑置，而另一方面資源供不應(yīng)求。多年來，政府一直試圖通過行政干預(yù)方式，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源和病人資源合理、有效流動，而結(jié)果是：農(nóng)村缺醫(yī)少藥和城市看病排長隊的“看病難”問題始終沒有解決。如果機(jī)制和體制問題沒有解決，僅靠政府簡單增加對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，不僅百姓“看病難”問題得不到解決，醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置狀況還會進(jìn)一步加劇，將會有更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨困境。其實，該方案主張政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加投入應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制機(jī)制改革和提高效率為前提。五各部委改革方案的分歧和共識“醫(yī)療衛(wèi)生綠皮書”課題組綜觀各方觀點加以歸納，發(fā)現(xiàn)各部委改革方案有分歧，但是也有共識。通過討論可以增加共識消除分歧，媒體各界要努力幫助各部門求同存異，達(dá)成大家都可以接受的一致意見。我們心平氣和地思考各部委改革意見和方案的差異，在很大程度上是其職能定位、改革目標(biāo)和利益驅(qū)動的差異。一是衛(wèi)生部門的方案和思路。衛(wèi)生部門的職能定位是區(qū)域規(guī)劃、行業(yè)監(jiān)管、公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的提供。其利益驅(qū)動是公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的提供機(jī)構(gòu)的投入充足、補(bǔ)償合理。其改革目標(biāo)是在確保公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的投入充足的前提下保障醫(yī)療質(zhì)量，減輕病人負(fù)擔(dān)。其操作方案是政府加大對公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的投入，這些機(jī)構(gòu)免費(fèi)或低收費(fèi)提供服務(wù)。其制約因素有4個：病人需求、支付能力、政府投入力度和機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制。政府主導(dǎo)對機(jī)構(gòu)的投入和調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，市場支配病人需求、支付能力。這個方案的焦點、難點和閃光點是機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的設(shè)計和調(diào)節(jié)。二是社會醫(yī)療保險部門的方案和思路。社會醫(yī)療保險部門的職能定位是對職工醫(yī)療風(fēng)險提供保障，而不是對非風(fēng)險提供福利，是醫(yī)療保險而不是健康管理。從2007年開始，其職能拓寬，服務(wù)對象拓寬為全體城市居民，包括職工和一般城市居民。其利益驅(qū)動是在確保投保人基本醫(yī)療風(fēng)險得到合理控制的情況下醫(yī)療費(fèi)用的支付合理，收支平衡。其改革目標(biāo)是在擴(kuò)大保險覆蓋面、增加籌資額的同時，改善費(fèi)用支付方式，在保證一定醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理使用醫(yī)療費(fèi)用。其操作方案是在政府主導(dǎo)下通過轉(zhuǎn)移支付、擴(kuò)大保險覆蓋面而增加籌資額，在支付方式上用各種形式的預(yù)付制取代落后的項目后付制。其制約因素有4個：基本醫(yī)療保險覆蓋面和籌資來源、支付方式、政府投入力度以及保險理財機(jī)制。這個方案的焦點、難點和閃光點是在政府主導(dǎo)下通過財政轉(zhuǎn)移支付實現(xiàn)全民多層次基本醫(yī)療保險的保障。三是財政部門的方案和思路。財政部門的職能是為衛(wèi)生有關(guān)各部門的公共事務(wù)籌措和支付公共費(fèi)用；為居民基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險“兜底”。國家應(yīng)該在政府政策的主導(dǎo)下多渠道、多形式籌措居民基本醫(yī)療服務(wù)和基本醫(yī)療保險的費(fèi)用資金。只有在遇到困難不能籌措到所需資金時由政府伸出援助和保障托底的手。其利益驅(qū)動是多采取“雪中送炭”的方法少采取“錦上添花”的方法，提高政府衛(wèi)生投入的分配效率，增加有限政府投入的滿意度和公平性。其改革目標(biāo)是改變政府撥款養(yǎng)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)人的傳統(tǒng)預(yù)算投入方法